PARTIE 2 : LES MATÉRIAUX DE SUBSTITUTION
IV. Synthèse sur les biomatériaux
Cette synthèse tente de comparer à une GEC les différents substituts étudiés. Les informations sont extraites des études cliniques
réalisés au C.H.U. de Nice.
publiées mais aussi des cas cliniques que nous avons
GEC Mucograft® Dynamatrix® Mucoderm®
Protocole opératoire
Durée
opératoire Augmentée Diminuée Diminuée Diminuée 2ème site
opératoire Oui Non Non Non
Disponibilité du matériau de greffe
Limitée Illimitée Illimitée Illimitée
Origine de la greffe
Provenance Autogène Xénogène Xénogène Xénogène Procédé d’obtention Prélèvement Fabrication complexe Fabrication complexe Fabrication complexe Cicatrisation Douleur post-
opératoire Augmentée Diminuée Diminuée Diminuée Sensibilité du site greffé = = = = Durée de la cicatrisation = = = = Rétraction du greffon Faible Importante (à prévoir) Importante (à prévoir) Absence de données Résultats Augmentation
de TK Oui Oui Variable +/- Oui
Esthétique Aspect de « rustine » +/- Mimétisme de couleur. Texture fibreuse Mimétisme de couleur et de texture Mimétisme de couleur et de texture (+++)
Morbidité Oui Non Non Non
Nombre d’études cliniques
Beaucoup Peu Très peu Très peu
Recul clinique Important Faible Très faible Très faible
CONCLUSION
L’augmentation en tissu kératinisé est l’objectif premier d’une greffe épithélio- conjonctive. Il s’agit donc du critère principal du cahier des charges de ces biomatériaux, considérés comme des « substituts aux greffes épithélio-conjonctives ».
Certes, ces matériaux diminuent inéluctablement le risque de morbidité de l’acte chirurgical en évitant un deuxième site donneur et réduisent la durée de la chirurgie.
Cependant, leurs bénéfices cliniques doivent rester nuancés. Il est important de recueillir plus d’éléments de preuves pour étayer ces premières constatations.
Le peu d’études cliniques à disposition sur les substituts met en évidence des résultats
similaires ou légèrement inférieurs aux greffes épithélio-conjonctives en terme de gain en tissu kératinisé.
Outre le manque de recul clinique, l’inconvénient de ces matériaux est lié à leur nature d’origine animale, qui peut susciter l’inquiétude de certains patients et les amener à refuser le traitement et qui augmente indéniablement le risque de rejet comparé à une greffe autologue. Toutefois, ces produits sont disponibles en quantité illimitée, ce qui permet de traiter des zones étendues sur un quadrant, voire un maxillaire entier. Leur recours semble donc très intéressant dans le cadre de traitement de défauts de grande étendue.
La stabilité des résultats à long terme reste encore à définir. Ce sont des procédés nouveaux qui nécessitent d’autres investigations pour conclure sur leur efficacité réelle. De plus, les résultats prometteurs qui se dessinent au sujet de ces substituts doivent être validés scientifiquement par les études de bons niveaux de preuve qui sont en cours, menées sur des échantillons de patients importants. Dans l’ère de la dentisterie minimalement invasive, où la préservation des tissus de nos patients est de mise et dans le cadre d’une prise en charge de leur douleur toujours plus d’actualité, nous pouvons penser que ces matériaux issus de l’ingénierie tissulaire ont un avenir prometteur.
ANNEXES
Annexe 1 : classification de Miller
La classification de Miller, en 1985, tient compte du type de récession et de l’environnement parodontal. De plus, elle donne un pronostic de recouvrement.
- Classe I : récession du tissu marginal ne dépassant pas de la ligne de jonction mucogingivale. Pas de perte des tissus parodontaux proximaux. Un recouvrement complet peut être espéré.
- Classe II : récession du tissu marginal atteignant ou dépassant la ligne de jonction mucogingivale. Pas de perte des tissus parodontaux proximaux. Un recouvrement complet peut être espéré.
- Classe III : récession du tissu marginal atteignant ou dépassant la ligne de jonction mucogingivale associée à une perte des tissus parodontaux proximaux ou à une malposition de la ou des dent(s). Un recouvrement partiel est envisageable.
- Classe IV : récession du tissu marginal atteignant ou dépassant la ligne de jonction mucogingivale. La perte des tissus parodontaux proximaux et/ou la malposition est trop importante pour espérer un recouvrement. On ne peut espérer qu’améliorer l’environnement gingival.
Annexe 2 : classification de Cairo
La classification de Cairo et coll. en 2011 utilise le niveau d’attache clinique inter-proximal comme un critère d’identification :
- « Recession type 1 » (RT1) : il s’agit d’une récession sans perte d’attache inter- proximale. La jonction amélo-cémentaire (JAC) inter-proximale n’est pas visible cliniquement au niveau des faces mésiale et distale de la dent. Par analogie, elle correspond aux classes 1 et 2 de Miller.
« Recession type 2 » (RT2) : Il s’agit d’une récession associée à une perte d’attache
inter-proximale. La perte d’attache inter-proximale (mesurée entre la JAC inter- proximale et le fond du sillon gingivo-dentaire) est inférieure ou égale à la perte d’attache au niveau vestibulaire (mesurée entre la JAC et le fond du sulcus en vestibulaire). Elle correspond à la classe 3 de Miller.
« Recession type 3 » (RT3) : Il s’agit d’une récession associée à une perte d’attache
inter-proximale. La perte d’attache inter-proximale est supérieure à la perte d’attache au niveau vestibulaire. Elle correspond à la classe 4 de Miller
-
-
Figure 1 : Récession de type 1 (RT1) au niveau de la dent 23. Le niveau d’attache clinique est de 3mm en vestibulaire et la JAC inter-proximale n’est pas visible cliniquement.
Figure 2 : Récession de type 2 (RT2) au niveau de la dent 23. Le niveau d’attache clinique est de 4mm en vestibulaire et le niveau d’attache clinique inter-proximal est de 3mm.
Figure 3 : Récession de type 3 (RT3) au niveau de la dent 22. Le niveau d’attache clinique est de 6mm en vestibulaire et le niveau d’attache clinique inter-proximal est de 8mm.
Le principal avantage de cette classification est de permettre, à partir du niveau d’attache inter-proximal, une prédictibilité des résultats cliniques en termes de réduction de la récession, ceci pouvant s’expliquer notamment grâce à un apport vasculaire majeur des tissus parodontaux inter-proximaux. En effet, les récessions de type 1 (RT1) auront un meilleur indice de réduction de la récession que les récessions de type 2 (RT2). En revanche, les récessions de type 3 (RT3) ne permettront pas d’obtenir de recouvrement en raison d’une perte osseuse proximale sous-jacente ; le praticien devra ainsi orienter son traitement vers un assainissement parodontal préalable si le parodonte est inflammatoire.
Annexe 3 : tableau
Etudes sur les greffes épithélio-conjonctives (GEC) dans le recouvrement radiculaire, d’après Wennström en 1996 (53) vrement (%) 0 88 74
* RTM : récession tissulaire marginale ; AC : acide citrique sur la surface radiculaire ; classe I, II et III de Miller (1985b).
** Valeur calculée.
Auteurs Situation initiale*Protocole
Nom- bre de dents traitées Récession initiale (mm) Durée (mois) Recou- vrement (%) Recou- complet Mlinek et al., 1973 GEC RTM étroites (<3mm) RTM larges (>3mm) 12 8 3,5 5,3 6 - 51 13 17 Matter et Cimasoni, 1976 GEC RTM étroites (<3mm) RTM larges (>3mm) 3 5 2,7 2,7 24 - 93 12 66 0 Matter, 1980 RTM étroites (<3mm) GEC
12 1,0-3,5 60 67 17 Holbrook et Oschenbein, 1983 GEC 39 3 - 77-81 28 Miller, 1985a GEC + AC Classe I Classe II Classe III 13 66 21 4,3 4,3 5,8 12 - - 100 90 52 100 90 Ibbott et al., 1985 GEC GEC + AC 15 15 3 3 3 - 55 52 - - Bertrand et Dunlop, 1988 GEC GEC + AC 10 10 3,5 3,9 3 - 66 74 0 0 Sbordone et al., 1988 GEC 12 4,5 12 11 - Borghetti et Gardella, 1990 GEC + AC 28 3,0 12 85 43 Tolmie et al., 1991 GEC + AC Classe I Classe II 41 62 3,2 3,2 6 88 87 71 Jahnke et al., 1993 GEC Classes I et II 9 2,9 48 78 11** Michaelides et Wilson, 1994 GEC 34 3,0 77 - Paolantonio et al., 1997 GEC Classes I et II 35 3,11±0,28 60 53,2±21 ,5 8,75
BIBLIOGRAPHIE
1. 2.
Björn H. Free transplantation of gingiva propria. 1963;(22):684‑7.
Greffe gingivale [Internet]. Wikipédia. 2014 [cité 4 févr 2015]. Disponible sur: http://fr.wikipedia.org/w/index.php?title=Greffe_gingivale&oldid=90063747
3. Borghetti A, Monnet-Corti V. Chirurgie plastique parodontale. Édition : 2e édition. Rueil-Malmaison (Hauts-de-Seine): Cahiers de prothèses éditions; 2008. 449 p.
4. Miller PD. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent. 1985;5(2):8‑13.
5. Cairo F, Nieri M, Cincinelli S, Mervelt J, Pagliaro U. The interproximal clinical attachment level to classify gingival recessions and predict root coverage outcomes: an explorative and reliability study. J Clin Periodontol. juill 2011;38(7):661‑6.
6. ANSM. Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire [Internet]. 2011.
Disponible sur:
http://www.ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/adaa00a42032d7120262 d3c1a8c04a60.pdf
7. SFCO. Prise en charge des patients sous agents antiplaquettaires en
odontostomatologie [Internet]. 2005. Disponible sur:
http://societechirorale.com/documents/Recommandations/recommandations_antiplaquettaires. pdf
8. SFCO. Prise en charge des patients sous traitement anti-vitamines K en chirurgie
bucco-dentaire [Internet]. 2006. Disponible sur:
http://societechirorale.com/documents/Recommandations/recommandations_avk.pdf 9.
10.
Nabers JM. Free gingival grafts. Periodontics. oct 1966;4(5):243‑5.
Sullivan HC, Atkins JH. Free autogenous gingival grafts. 3. Utilization of grafts in the treatment of gingival recession. Periodontics. août 1968;6(4):152‑60.
11. Sullivan HC, Atkins JH. The role of free gingival grafts in periodontal therapy. Dent Clin North Am. janv 1969;13(1):133‑48.
12. Ochsenbein C, Bohannan HM. The Palatal Approach to Osseous Surgery II. Clinical Application. J Periodontol. 1 janv 1964;35(1):54‑68.
13. Gagnot G, Glez D, Michel JF. Protections des sites donneurs palatins lors des greffes gingivales. Inform Dent 1993 ; 36 : 2735-2739.
gingiva. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. mars 1975;39(3):341‑6.
15. Sanz M, Lorenzo R, Aranda JJ, Martin C, Orsini M. Clinical evaluation of a new collagen matrix (Mucograft prototype) to enhance the width of keratinized tissue in patients with fixed prosthetic restorations: a randomized prospective clinical trial. J Clin Periodontol. oct 2009;36(10):868‑76.
16. p. 17. 18.
Orban BJ, Sicher H. Oral histology and embryology. St. Louis: Mosby; 1966. 247-248 Barsky AJ. Principles and practice of plastic surgery. McGraw-Hill; 1964. 34-62 p. Mörmann W, Schaer F, Firestone AR. The relationship between success of free gingival grafts and transplant thickness. Revascularization and shrinkage--a one year clinical study. J Periodontol. févr 1981;52(2):74‑80.
19. Bercy P, Tenenbaum H. Parodontologie: Du diagnostic à la pratique. De Boeck Supérieur; 1996. 288 p.
20. Lange DE, Bernimoulin JP. Exfoliative cytological studies in evaluation of free gingival graft healing. J Clin Periodontol. 1974;1(2):89‑96.
21. Demirkol A, Demirkol MO, Demirel K, Meriç H, Cantez S. Blood flow of free gingival grafts measured by xenon-133 clearance. Periodontal Clin Investig Off Publ Northeast Soc Periodontists. 2001;23(1):15‑9.
22. Matter J. Free gingival grafts for the treatment of gingival recession. A review of some techniques. J Clin Periodontol. mars 1982;9(2):103‑14.
23. Borghetti A, Gardella JP. Thick gingival autograft for the coverage of gingival recession: a clinical evaluation. Int J Periodontics Restorative Dent. 1990;10(3):216‑29. 24. Matter J, Cimasoni G. Creeping attachment after free gingival grafts. J Periodontol. oct 1976;47(10):574‑9.
25. Gargiulo AW, Arrocha R. Histo-clinical evaluation of free gingival grafts. Periodontics. déc 1967;5(6):285‑91.
26. Gordon HP, Sullivan HC, Atkins JH. Free autogenous gingival grafts. II. Supplemental findings--histology of the graft site. Periodontics. juin 1968;6(3):130‑3.
27. Oliver RC, Löe H, Karring T. Microscopic evaluation of the healing and revascularization of free gingival grafts. J Periodontal Res. 1968;3(2):84‑95.
28. Hall WR. Pure Mucogingival Problems: Etiology, Treatment, and Prevention. Chicago: Quintessence Publishing Co Inc.,U.S.; 1984. 127-152 p.
following gingival augmentation procedures. J Periodontol. déc 2006;77(12):2070‑9.
30. Rateitschak KH, Egli U, Fringeli G. Recession: a 4-year longitudinal study after free gingival grafts. J Clin Periodontol. juin 1979;6(3):158‑64.
31. Kennedy JE, Bird WC, Palcanis KG, Dorfman HS. A longitudinal evaluation of varying widths of attached gingiva. J Clin Periodontol. sept 1985;12(8):667‑75.
32. Harris RJ. Clinical evaluation of 3 techniques to augment keratinized tissue without root coverage. J Periodontol. juill 2001;72(7):932‑8.
33. Nevins M, Nevins ML, Camelo M, Camelo JMB, Schupbach P, Kim DM. The clinical efficacy of DynaMatrix extracellular membrane in augmenting keratinized tissue. Int J Periodontics Restorative Dent. avr 2010;30(2):151‑61.
34. Nevins M, Nevins ML, Kim S-W, Schupbach P, Kim DM. The use of mucograft collagen matrix to augment the zone of keratinized tissue around teeth: a pilot study. Int J Periodontics Restorative Dent. août 2011;31(4):367‑73.
35. Schmitt CM, Tudor C, Kiener K, Wehrhan F, Schmitt J, Eitner S, et al. Vestibuloplasty: porcine collagen matrix versus free gingival graft: a clinical and histologic study. J Periodontol. juill 2013;84(7):914‑23.
36. McGuire MK, Scheyer ET. Randomized, controlled clinical trial to evaluate a xenogeneic collagen matrix as an alternative to free gingival grafting for oral soft tissue augmentation. J Periodontol. oct 2014;85(10):1333‑41.
37. Schmitt CM, Moest T, Lutz R, Wehrhan F, Neukam FW, Schlegel KA. Long-term outcomes after vestibuloplasty with a porcine collagen matrix (Mucograft(®) ) versus the free gingival graft: a comparative prospective clinical trial. Clin Oral Implants Res. 27 févr 2015; 38. Smukler H, Mlinek A, Buchner A. The use of grafts in periodontal surgery. II. The utilization of pedicle grafts in mucogingival surgery. Refux02beat Ha-Peh Ṿeha-Shinayim Tel Aviv Isr 1969. oct 1973;22:115‑23.
39. Miller PD. Root coverage using the free soft tissue autograft following citric acid application. III. A successful and predictable procedure in areas of deep-wide recession. Int J Periodontics Restorative Dent. 1985;5(2):14‑37.
40. Tolmie PN, Rubins RP, Buck GS, Vagianos V, Lanz JC. The predictability of root coverage by way of free gingival autografts and citric acid application: an evaluation by multiple clinicians. Int J Periodontics Restorative Dent. 1991;11(4):261‑71.
41. Paolantonio M, di Murro C, Cattabriga A, Cattabriga M. Subpedicle connective tissue graft versus free gingival graft in the coverage of exposed root surfaces. A 5-year clinical
study. J Clin Periodontol. janv 1997;24(1):51‑6.
42. Burkhardt R, Hämmerle CHF, Lang NP, Research Group on Oral Soft Tissue Biology & Wound Healing. Self-reported pain perception of patients after mucosal graft harvesting in the palatal area. J Clin Periodontol. mars 2015;42(3):281‑7.
43. Reiser GM, Bruno JF, Mahan PE, Larkin LH. The subepithelial connective tissue graft palatal donor site: anatomic considerations for surgeons. Int J Periodontics Restorative Dent. avr 1996;16(2):130‑7.
44. Maynard JG, Wilson RD. Physiologic dimensions of the periodontium significant to the restorative dentist. J Periodontol. avr 1979;50(4):170‑4.
45. Miller PD. Root coverage grafting for regeneration and aesthetics. Periodontol 2000. févr 1993;1:118‑27.
46. Placek M, Skach M, Mrklas L. Significance of the labial frenum attachment in periodontal disease in man. Part I. Classification and epidemiology of the labial frenum attachment. J Periodontol. déc 1974;45(12):891‑4.
47. Ghanaati S, Schlee M, Webber MJ, Willershausen I, Barbeck M, Balic E, et al. Evaluation of the tissue reaction to a new bilayered collagen matrix in vivo and its translation to the clinic. Biomed Mater Bristol Engl. févr 2011;6(1):015010.
48. Camelo M, Nevins M, Nevins ML, Schupbach P, Kim DM. Treatment of gingival recession defects with xenogenic collagen matrix: a histologic report. Int J Periodontics Restorative Dent. avr 2012;32(2):167‑73.
49. Hodde J, Janis A, Ernst D, Zopf D, Sherman D, Johnson C. Effects of sterilization on an extracellular matrix scaffold: part I. Composition and matrix architecture. J Mater Sci Mater Med. avr 2007;18(4):537‑43.
50. Pabst AM, Happe A, Callaway A, Ziebart T, Stratul SI, Ackermann M, et al. In vitro and in vivo characterization of porcine acellular dermal matrix for gingival augmentation procedures. J Periodontal Res. juin 2014;49(3):371‑81.
51. Zafiropoulos et coll. Eine 3D-kollagenmembran als alternative zu bindegewebetransplantat. Deckung von gingivalen rezessionen. Zahnmedizin; 2014; 1+2. 52. Kasaj et coll. Einsatz einer natürlichen 3D-kollagenmatrix als alternative zu autogene bindegewebetransplantaten bei der deckung von gingivaler rezessionen. Dent Implantol; 2012; 16, 8: 546-551.
53. Wennström JL. Mucogingival therapy. Ann Periodontol Am Acad Periodontol. nov 1996;1(1):671‑701.
Serment d’Hippocrate
En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples, devant l’effigie d’Hippocrate,
Je promets et je jure, au nom de l’Etre Suprême, d’être fidèle aux lois de l’Honneur et de la probité dans l’exercice de La Médecine Dentaire.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraires.
Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui se passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.
Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon Devoir et mon patient.
Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès sa conception.
Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois de l’Humanité. Respectueux et reconnaissant envers les Maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères. Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses,
Que je sois couverte d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.
Les opinions émises par les dissertations présentées, doivent être considérées comme propres à leurs auteurs, sans aucune approbation ou improbation de la Faculté de Chirurgie dentaire (1).
Lu et approuvé, Vu,
Nice, le
Le Président du jury, Le Doyen de la Faculté de
Chirurgie Dentaire de l’UNS
Professeur Professeur Armelle MANIERE
(1) Les exemplaires destinés à la bibliothèque doivent être obligatoirement signés par le Doyen et par le Président du Jury.
GRECO Célie
Thèse : Chirurgie Dentaire, Nice, 2015, n°42-57-15-27 Directrice de thèse : Docteur Séverine VINCENT-BUGNAS Résumé :
La greffe épithélio-conjonctive n’a plus à faire ses preuves en matière de gain de tissu kératinisé sur le long terme. Cette technique est un acte courant de chirurgie dentaire et est réalisée depuis des années par les parodontologistes.
Cependant, les inconvénients de cette intervention font consensus : un résultat final peu esthétique, une plaie palatine douloureuse pour le patient, le risque de nécrose du greffon et enfin et surtout un risque hémorragique lié au prélèvement palatin.
Aujourd’hui, l’ingénierie tissulaire se met au service de la parodontologie et tente de mettre au point des matériaux capables de suppléer la greffe épithélio-conjonctive en évinçant les inconvénients de cette dernière.
Cette thèse a pour but de faire le point sur ces nouveaux matériaux de substitution, de déterminer quelle est leur place actuelle dans notre arsenal thérapeutique et d’aider le chirurgien dentiste dans ses choix en synthétisant les résultats connus à ce jour sur les substituts.
Après un rappel sur la technique de la greffe épithélio-conjonctive, ce travail portera sur l’analyse de trois substituts, leur composition, leur procédé de fabrication, leur protocole opératoire ainsi que les résultats cliniques que qu’il est possible d’en escompter. Chaque nouveau matériau sera synthétisé au travers d’une fiche technique élaborée à partir des données existantes et de l’expérience des praticiens qui ont pu utiliser ces substituts dans le département de parodontologie du C.H.U. de Nice, à l’Hôpital Saint Roch. Les cas cliniques illustrant ce travail seront présentés en dernière partie.
Mots-clés : greffe épithélio-conjonctive, substitut, Mucograft®, Dynamatrix®, Mucoderm®