Méthode Delphi
Le travail effectué a été réalisé selon la méthode Delphi, étude semi-quantitative. La méthode Delphi préconise la réalisation de tours successifs de questionnaires (au moins 3 tours) afin d'aboutir à un consensus concernant les critères de jugement (principal et secondaires). Les questionnaires ont été envoyés par courriel ou voie postale à un panel d'experts déterminé à l'avance. A l'issue de chaque questionnaire, une synthèse des réponses des participants a été envoyée à chacun. Conformément à la méthode Delphi, les réponses obtenues lors d'un tour servaient à l'élaboration du tour de questionnement suivant. (37–40)
Le respect de l'anonymat des participants préconisé par la méthode a été respecté durant ce travail. (38–40)
Le dernier questionnaire a utilisé la méthode FGP (fréquence, gravité, problème). (41)
2. Territoire de l'étude
Les impératifs pratiques de l'étude imposaient de cibler un territoire d'étude. La modification récente du design régional français avec la création de la région Grand Est a rendu nécessaire cette limitation géographique. L'ancienne région Lorraine couvrait un vaste territoire aux dynamiques économiques et hospitalières disparates.
La Moselle, département frontalier, était le plus peuplé de l'ancienne région Lorraine avec 1 046 468 habitants recensés au premier janvier 2012 (42). La limitation de l'étude à la Moselle, paraissait raisonnable.
3. Population
Critères d'inclusion
Les participants sélectionnés étaient des médecins généralistes diplômés exerçant en cabinet en Moselle et des médecins remplaçants, thésés ou non, exerçant en Moselle. La sélection
prenait en compte les médecins quelque soit le type de cabinet (individuel, de groupe, maison de santé pluri-professionnelle). Les médecins en fin d'activité ou partant en retraite durant la période de recueil étaient inclus. (Annexe 2)
Critères de non-inclusion
Les généralistes exerçant en hospitalier ou exerçant en dehors de la Moselle n'étaient pas inclus. Les remplaçants ne remplaçant pas en Moselle n'étaient pas inclus. Les médecins non généralistes n'étaient pas inclus.
Aucun autre critère d'exclusion n'était retenu.
Nombre de sujets nécessaires
Conformément aux besoins de la méthode Delphi, un minimum de 30 participants lors de chaque tour était retenu (39,40). Cet objectif était atteint pour chaque tour de questionnement. Le nombre de participants était supérieur à 50. (38)
Le taux minimum de retour attendu à chaque questionnaire était de 35 %. (39)
Recrutement
Les participants ont été sélectionnés en se basant sur le référentiel du Conseil Départemental de l'Ordre des Médecins de Moselle de 2016. Sur les 898 généralistes référencés, 480 ont été contactés par téléphone.
Un contact a également été effectué par courriel par le biais de l'Association Médicale Mosellane de Perfectionnement Post Universitaire (AMMPPU).
Les remplaçants ont été inclus suite à un appel au cabinet d'un généraliste recensé par la liste du Conseil de l'Ordre mais remplacé le jour de l'appel téléphonique.
Population cible
La population cible était celle des généralistes mosellans installés en ambulatoire et de leurs remplaçants exerçant en Moselle.
4. Période d'étude
La première partie de l'étude s'est déroulée d'avril 2016 à octobre 2016. Le premier questionnaire, couplé à une étude prospective sur un mois, a été réalisé de mai 2016 à juin 2016. Le deuxième tour de questionnement a été effectué d'août 2016 à septembre 2016. Le dernier tour a été réalisé de septembre 2016 à octobre 2016.
La deuxième partie de ce travail a été réalisée de novembre 2016 à janvier 2017.
5. Données recueillies et mode de recueil
Les participants avaient tous été informés du déroulé de l'étude et des principes de base de la méthode Delphi, incluant le nombre prévisible de tours de questionnement (3 dans cette étude). Les données ont été recueillies suite à trois tours de questionnement successifs. Une étude prospective sur un mois a été demandée lors du premier questionnaire. Les questionnaires et les synthèses ont été envoyés par courriel ou voie postale selon les souhaits des participants. Lors de l'envoi du premier questionnaire, celui-ci était accompagné d'une copie du synopsis et d'une demande de participation à ce travail rappelant les principes de la méthode Delphi. (Annexe 1)
Chaque questionnaire envoyé numériquement était accompagné d'une fiche d'aide à son remplissage. L'aide portait sur l'utilisation des logiciels les plus fréquemment utilisés : LibreOffice, Word, PDF. A partir du deuxième tour, les questionnaires étaient également disponibles sur Google Forms permettant de répondre directement en ligne sans nécessiter d'inscription préalable au site. Les participants pouvaient choisir librement sous quelle format numérique ou voie (numérique ou postale) ils souhaitaient répondre.
Chaque envoi postal bénéficiait d'une formulation remaniée adaptée à la diffusion postale. Chaque questionnaire était envoyé une première fois avec une relance adressée systématiquement par voie numérique à tous les participants et par le biais de l'AMMPPU, 15 jours avant la date limite de dépôt des réponses.
Suite à la réception et à l'analyse des questionnaires, une synthèse des réponses de tous les participants a été élaborée et renvoyée à tous les participants. (37–40)
Premier questionnaire
Le premier questionnaire permettait de définir les caractéristiques des médecins répondeurs et de mener une étude prospective sur un mois. (Annexe 3)
Il était demandé aux participants de préciser leur sexe, leur mode d'exercice (médecin installé ou remplaçant, cabinet individuel, de groupe, maison de santé pluri-professionnelle), l'ancienneté d'installation (≤ 10 ans, entre 11 et 20 ans, entre 21 et 30 ans et > 30 ans), le bassin de population (rural, urbain), la proximité avec l'hôpital (≤ 10 kilomètres ou > 10 kilomètres), la présence ou non d'un dentiste en cas d'exercice en maison de santé pluri-professionnelle.
bucco-dentaires, l'âge et le profil des patients consultant pour ce motif, la difficulté ressentie ou non par le praticien et le type de pathologies et de difficultés rencontrées. L'étude prospective permettait de réaliser un calcul de fréquence des pathologies bucco-dentaires et d'identifier les pathologies rencontrées sur un mois de consultation (mai – juin 2016).
Deuxième questionnaire
Le deuxième questionnaire permettait d'ajuster et d'étoffer la liste des pathologies rencontrées par les médecins. Ces derniers ont rajouté des pathologies rencontrées au cours de leur pratique et n'ayant pas été mentionnées lors de l'étude prospective. (Annexes 4 et 5)
Troisième questionnaire
Le troisième questionnaire a été établi selon la méthode Fréquence, Gravité, Problème (41). Pour chaque pathologie, les médecins devaient attribuer une cotation. Celle-ci, pré-définie dans la légende, portait sur la fréquence (0 : rare, 1 : moyennement fréquent, 2 : très fréquent), sur la gravité (0 : bénin, 1 : moyennement grave, 2 : très grave) et sur le niveau de difficulté ressenti dans la prise en charge de la pathologie (0 : pas ou peu de difficulté, 1 : niveau de difficulté moyen, 2 : niveau de difficulté important). (Annexe 6)
Les pathologies et situations cliniques rapportées par les médecins lors des deux premiers questionnaires ont été listées. Elles ont été rapportées littéralement et la redondance de certaines pathologies ou leur imprécision n'ont pas été modifiées. Ce choix découlait de l'utilisation de la méthode Delphi pour ne pas pervertir les résultats ou influencer les participants.
A l'issue du recueil, les différentes situations cliniques ont été recoupées en fonction des diagnostics. Cela a permis une plus grande cohérence de l'analyse, avec l'élimination de redondance potentiellement génératrice d'erreurs dans l'analyse de fréquence des pathologies. Le calcul total des points par items a été obtenu en suivant les critères de pondération. Seuls les 15 items obtenant les scores les plus élevés à chaque catégorie ont été pré-sélectionnés. Les items obtenant des scores élevés dans 2 catégories ou plus ont été sélectionnés d'emblée. Les autres items ont été choisis en comparant le nombre de citations dans le deuxième questionnaire (au moins 5 fois) et la fréquence retrouvée lors du premier (ayant motivé 5 consultations ou plus).
pour des raisons de faisabilité. (Annexe 7)
Les questionnaires et les synthèses ont été systématiquement envoyés par courriel par le biais de l'AMMPPU. Des généralistes mosellans membres de l'association mais n'ayant pas pu être approchés suite au recrutement téléphonique ont pu participer.
Contrôle de la qualité
Afin d'assurer la qualité des questionnaires, ces derniers ont été systématiquement testés avant leur envoi. Les testeurs étaient deux généralistes installées en dehors de la Moselle, une remplaçante exerçant à Nice, un professionnel paramédical (ergothérapeute) et un testeur travaillant dans le secteur administratif sans lien avec le domaine de la santé. Les différents logiciels utilisables pour ouvrir et répondre numériquement aux différents questionnaires ont été systématiquement testés avant chaque envoi. Cela comprenait également un test de compatibilité des questionnaires avec les systèmes d'exploitation Linux et Apple. Les questionnaires envoyés par Google Forms ont été également testés pour garantir l'anonymat des participants.
6. Critères de jugement
Le critère de jugement principal portait sur les pathologies de la sphère bucco-dentaire les plus fréquemment rencontrées en médecine générale ambulatoire.
Les critères de jugement secondaires concernaient l'identification des pathologies jugées difficiles à prendre en charge par les généralistes et les difficultés rencontrées dans leur prise en charge en pratique quotidienne.
7. Plan d'analyse
Les analyses statistiques effectuées ont été des calculs de fréquence et des comparaisons de fréquence.
8. Aspects éthiques et réglementaires
L'anonymat des participants a été respecté lors de chaque tour. Les noms des généralistes membres de l'AMMPPU sont restés anonymes. La liste des médecins généralistes mosellans installés a été délivrée suite à une demande effectuée auprès du Conseil Départemental de l'Ordre des Médecins de Moselle.
RÉSULTATS
1. Caractéristiques de la population
Effectif
Sur les 898 généralistes installés en 2016, répertoriés par le Conseil Départemental de l'Ordre des Médecins de Moselle, 480 ont été contactés par téléphone pour leur proposer de participer à l'étude (soit 53,45%). 195 médecins n'ont pas pu être joints directement par téléphone. 59 médecins ont refusé de participer à l'étude. Dans le cadre de cette étude, les médecins de 77 localités différentes ont été approchés. Au total, 226 médecins ont accepté de participer (soit 47,1% des médecins sollicités par téléphone). Parmi les participants, il y avait 14 médecins remplaçants.
Tous les participants répondaient aux critères d'inclusion.
Caractéristiques des participants
13 participants ont préféré répondre par voie postale. Les 213 autres participants ont répondu par courriel.
92 médecins ont renvoyé le premier questionnaire. Les caractéristiques ci-dessous sont celles des participants ayant répondu au premier tour.
Sexe des participants : 52 participants sont des hommes dont 7 remplaçants. 40 participants sont des femmes dont 7 remplaçantes.
Ancienneté d'installation : 14 exercent depuis moins de 10 ans (6 hommes, 8 femmes). L'installation date de 11 à 20 ans pour 15 médecins (7 hommes et 8 femmes). L'installation date de 21 à 30 ans pour 29 médecins (16 hommes et 13 femmes). Les médecins installés depuis plus de 30 ans sont au nombre de 17 (14 hommes et 3 femmes).
3 médecins (2 hommes et 1 femme) n'ont pas précisé la date de leur installation. Il y a 14 remplaçants participants (7 hommes et 7 femmes).
Mode d'exercice : 23 hommes et 9 femmes exercent en cabinet individuel. 50 exercent en cabinet de groupe (27 hommes, 23 femmes). 7 médecins exercent en maison de santé pluri-professionnelle (2 hommes, 5 femmes) avec présence d'un dentiste dans la structure pour 3 maisons de santé.
urbain (28 hommes, 24 femmes) contre 34 en milieu rural (22 hommes, 12 femmes). 46 médecins travaillent à 10 kilomètres ou moins d'un hôpital (26 hommes, 20 femmes). 37 médecins travaillent à plus de 10 kilomètres d'un hôpital (21 hommes, 16 femmes).
2. Taux de participation
Sur 480 médecins sollicités par téléphone, 226 médecins ont potentiellement accepté de participer à l'étude. 92 médecins sur 226 ont répondu au premier tour (40,7%). 90 médecins ont répondu au deuxième tour. Le taux de retour entre le premier et le deuxième questionnaire est de 90/92 soit 97,8 %. 73 médecins ont répondu au troisième tour. Le taux de retour entre le deuxième et le troisième tour est de 73/90 soit 81,1 %.
Perdus de vue
Entre les deux premiers tours, 2 perdus de vue ont été recensés soit un taux de perdus de vue de 2,17 %. Entre le deuxième et le troisième tour, 17 perdus de vue ont été recensés soit un taux de perdus de vue de 18,9 %.
3. Étude prospective sur un mois
L'étude demandée permet d'identifier les motifs de consultation pour pathologies bucco-dentaires rencontrés en médecine générale. 92 médecins ont participé à cette étude prospective. 29 médecins n'ont rencontré, selon leurs dires, aucun cas de pathologie bucco-dentaire.
159 cas de patients consultants pour pathologie bucco-dentaire ont été recensés par 63 participants. 17 cas ont été rapportés par des remplaçants et 142 cas par les médecins installés. 58 cas n'ont pas posé de difficultés aux participants (36,5%). Les médecins installés depuis 21 à 30 ans ont recensé le plus grand nombre de cas (61 consultations). Les médecins installés depuis plus de 30 ans ont recensé 39 cas. Les médecins installés depuis 11 à 20 ans ont dénombré 20 cas, ceux installés depuis 10 ans ou moins 22 cas. Les remplaçants ont rapporté 17 cas.
Profil des patients
90 femmes et 69 hommes ont consulté pour ce motif. Les patients ont 3 mois pour le plus jeune et 92 ans pour le plus âgé. La catégorie d'âge ayant le plus consulté durant la période de recueil est celle des 41 – 60 ans. Il y a eu 21 consultations pédiatriques. 13,2 % des consultants sont des enfants et 86,8 % sont des adultes. (Tableau 1)
Tableau 1 : Nombre de patient ayant consulté par catégorie d'âge
Age Nombre de patients
0 – 3 ans 5 4 – 10 ans 9 11 – 18 ans 7 19 – 40 ans 41 41 – 60 ans 60 61 – 80 ans 29 81 ans et plus 8
90 patients ont consulté dans un cabinet médical situé à 10 kilomètres ou moins d'un hôpital. 67 patients ont consulté dans un cabinet médical situé à plus de 10 kilomètres d'un hôpital. 100 patients ont consulté en milieu urbain et 53 en milieu rural. Tous les participants n'ont pas renseigné la partie consacrée au bassin de consultation.
Plusieurs comorbidités sont rapportées concernant les patients ayant consulté. (Diagramme 2) 44 patients présentent une pathologie chronique autre que le diabète (HTA, insuffisance cardiaque, porteur de valve cardiaque, dysthyroïdies, démence, épilepsie, asthme, BPCO,
Remplaçants ͕≤ 10 ans 11-20 ans 21-30 ans > 30 ans 0 10 20 30 40 50 60 70 3 10 8 26 11 17 22 20 61 39
Diagramme 1: Nombre de cas jugés difficiles en fonction de l'expérience du médecin Absence de difficultés
rencon-trées
Nombre de cas recensés au total
greffe d'organes, polypose naso-sinusienne, migraine, reflux gastro-œsophagien, néoplasie autre qu'ORL, …).
12 patients sont diabétiques. Une attention particulière leur a été portée du fait de la fréquence plus importante de cette pathologie chez les patients consultants par rapport à l'ensemble des autres pathologies chroniques.
3 présentent une néoplasie ORL. Ce type de pathologie laisse penser que les patients consultent directement leur dentiste ou leur spécialiste ORL en cas de problème. Pourtant, certains sont allés voir leur médecin traitant en première intention.
7 patients sont atteints de troubles psychiatriques (anxiodépression, schizophrénie, troubles obsessionnels compulsifs, …).
6 patients sont sous anti-agrégant plaquettaire et/ou anticoagulant et 4 patients présentent une allergie médicamenteuse.
7 patients ont un mauvais état bucco-dentaire (édentation, ...), 13 patients présentent un éthylotabagisme et 7 patients une toxicomanie.
4 patients présentent un profil particulier et sont inclus dans « Autres » (grossesse, incapable majeur sous tutelle, vacancier, piercing lingual).
Pathologies rencontrées
163 situations cliniques ont été identifiées lors des 159 consultations recensées, lors de l'étude prospective. La situation pathologique la plus fréquemment décrite était l'abcès dentaire. 52 cas soit une fréquence de 31,90 % => Abcès dentaire.
12 cas soit une fréquence de 7,36 % => Aphtes / Aphtose. 10 cas soit une fréquence de 6,13 % => Extraction dentaire. 9 cas soit une fréquence de 5,52 % => Douleur dentaire. 7 cas soit une fréquence de 4,29 % => Gingivite. 6 cas soit une fréquence de 3,68 % => Mycose buccale.
5 cas soit une fréquence de 3,07 % => Parodontopathie / Traumatisme dentaire. 4 cas soit une fréquence de 2,45 % => Carie / Gingivo-stomatite / Muguet.
3 cas soit une fréquence de 1,84 % => Xérostomie / Syndrome algo-dysfonctionnel de l'articulation temporo-mandibulaire.
2 cas soit une fréquence de 1,23 % => Mobilité dentaire / Kyste apical / Cellulite faciale / Douleur linguale / Ulcération bucco-linguale / Inflammation palatine / Plaie buccale / Infection gingivale.
1 cas soit une fréquence de 0,61 % => Impétigo / Perte de bridge / Diapneusie / Saignement dentaire / Inflammation sur poussée dentaire / Infection du sillon gingivo-jugal / Infection sous implant / Soins dentaires / Corps étranger intra-buccal / Lésion gingivale / Gingivorragie / Langue saburrale en « carte de géographie » / Dépôt lingual blanchâtre / Infection dentaire / Hypertrophie gingivale / « Chique » / « Chicots » / Induration buccale non spécifique / Névralgie buccale / Contrôle de la cavité buccale / Hypersialie / Douleur jugale / Douleur temporo-mandibulaire.
Le diagramme 3 montre le nombre de patients porteurs des comorbidités identifiées plus haut en fonction des principales situations cliniques diagnostiquées. (Diagramme 3)
Les patients porteurs de pathologies chroniques représentent la catégorie de patients principalement rencontrée (8 patients consultant pour abcès dentaire, 7 pour gingivo-stomatite, 5 pour troubles de la salivation, 3 pour parodontopathies, 2 pour algies bucco-dentaires, caries, traumatisme dentaire et extraction dentaire). Les autres pathologies concernent autant les patients porteurs de pathologies chroniques que les autres catégories de
patients (1 patient).
Les autres catégories de patients bien représentées sont les patients diabétiques, les patients éthylo-tabagiques, les patients toxicomanes et les patients présentant un mauvais état bucco-dentaire.
Diagramme 3 : Profils de patients en fonction de la pathologie décrite.
Difficultés rapportées (Tableau 2)
Tableau 2 : Difficultés rapportées par les généralistes au premier tour
Difficultés rapportées Nombre de cas concernés Accès aux soins dentaires 46
Difficultés thérapeutiques 10 Antibiothérapie (posologie/ prévention de
l'endocardite d'Osler/ prescripteur/...)
8 Absence de dentiste référent 7 Refus des soins dentaires 6 Difficultés financières du patient 5 Arrêt de travail (prescripteur/ durée/...) 5 Complications post soins dentaires 4 Difficultés d'examen (patients déments, en bas
âge, ...)
3
Etiologie 3
Récidive précoce de la pathologie 3 Défaut de compréhension du patient 2 Démence et soins d'hygiène dentaire (bains de 1
bouche, ...)
Absence de courrier du spécialiste 1 Absence de structure adaptée à la prise en
charge globale
1 Pas de couverture sociale du patient 1 Manque de formation des généralistes 1
Ces difficultés, totalisant 107 notifications par les généralistes, peuvent être regroupées en 6 catégories : les difficultés d'accessibilité aux soins dentaires, d'adressage, liées au patient, diagnostiques, thérapeutiques et administratives. La principale difficulté rapportée est la difficulté d'accessibilité aux soins dentaires. (Tableau 3)
Les difficultés administratives concernent la détermination du professionnel responsable de la rédaction des arrêts de travail pour pathologie bucco-dentaire (exemple : suite à une extraction dentaire), de la rédaction d'ordonnance d'antibiotiques à visée bucco-dentaire (exemple : dans le cadre de la prise en charge d'abcès dentaire).
Les difficultés liée au patient concernent la difficulté à convaincre le patient d'aller consulter un chirurgien-dentiste (phobie du dentiste ou négligence de l'importance d'effectuer les soins dentaires notamment chez les patients en situation de précarité sociale ou de toxicomanie), le défaut de compréhension du patient.
Les difficultés diagnostiques concernent la difficulté de poser un diagnostic clinique positif et/ou étiologique avec les outils à disposition au cabinet de médecine générale, les difficultés d'examen et le manque de formation des généralistes concernant le diagnostic des pathologies de la sphère bucco-dentaire.
Les difficultés thérapeutiques concernent la difficulté de traiter un patient suite à l'échec des soins dentaires, lors de la récidive précoce de la pathologie (exemple : récidive d'une aphtose) ; c’est aussi la difficulté devant une algie dentaire avec diagnostic étiologique douteux et la nécessité de prescrire un antalgique ou celle de la limitation thérapeutique en cas d'allergie médicamenteuse (exemple : allergie vraie à certains antibiotiques) ou encore en cas d'enfant en bas âge. Il s'agit également d'une difficulté pratique notamment pour la réalisation de soins de bouche chez des patients âgés, dépendants, déments ou handicapés refusant d'ouvrir la bouche pour permettre les soins sans qu'une alternative thérapeutique ne soit connue.
(exemple : SADAM), de la spécialité la plus à même de prendre en charge le patient et le manque de correspondance avec les spécialistes prenant en charge les patients pour ces pathologies.
La difficulté d'accessibilité correspond à la difficulté majoritairement mise en avant. Elle concerne la difficulté d'accès rapide à un chirurgien-dentiste ; la difficulté pour hospitaliser rapidement un patient pour problème bucco-dentaire ; la difficulté d'accès aux urgences dentaires locales ; la difficulté pour un patient sans dentiste référent d'obtenir un rendez-vous auprès d'un dentiste. Elle englobe également les difficultés d'accès aux soins dentaires en cas de difficultés financières des patients (concernant l'avance de frais ou pour certains frais spécifiques coûteux partiellement remboursés par la Sécurité Sociale) et/ou en cas d'absence de couverture sociale.
Tableau 3 : Types de difficultés rencontrées en fonction de la pathologie (Étude prospective)
Pathologies Difficultés Abcès dentaire Carie Trauma-tisme dentaire Extraction dentaire Maladie parodontale Lésion bucco-gingivale Algie B-D*
Aphtes SADAM Cellulite