Titre du graphique
C. Physiopathologie des traumatismes thoraciques :
3. Autres détresses :
1.3 le syndrome de Perthes : [32,35]
Le syndrome de Perthes, ou masque ecchymotique, ou syndromede Morestin, voire autre synonyme le traumatic asphyxiades Anglo-Saxons, est rarement décrit dans la littérature et égalementpeu rattaché à sa cause, une compression intense et de courtedurée du thorax à glotte fermée. Celle-ci entraîne une augmentationimportante de la pression intra thoracique avec syndrome cave supérieur, œdèmes en « pèlerine », pétéchies oculo-cervicofaciales avec masque ecchymotique(figure 8) ; elle est parfois associée à une hypertension intracrânienne qui peut être responsable d’unComa.
Le traumatisé voit le choc arriver, ce qui déclenche chez lui une réaction de peur avec blocage du thorax en inspiration forcée à glotte fermée au moment de l’impact thoracique. La compression traumatique sur un thorax déjà en hyperpression augmente brutalement la pression au niveau de la veine cave supérieure, entraînant une stase veineuse et des ruptures capillaires et veinulaires dans les territoires sus-jacents. L’absence de ces phénomènes dans les territoires sous-jacents serait expliquée par le collapsus de la veine cave inférieure au moment de la manœuvre de Valsalva, qui empêcherait la transmission de l’hyperpression veineuse au niveau de celle-ci, protégeant ainsi le territoire veineux sous-jacent.
L’atteinte neurologique, qui fait la gravité de ce syndrome, est fréquente (90 %), elle se traduit par des troubles de conscience pouvant aller jusqu’au coma profond. ces manifestations neurologiques sont dues à des phénomènes d’anoxie cérébrale, conséquence de la chute du débit sanguin cérébral et de l’asphyxie secondaires à la compression thoracique traumatique. Habituellement, ces manifestations neurologiques régressent en 24 à 48 heures sous traitement précoce et adéquat.
Le pronostic du syndrome de Perthes est généralement favorable avec une survie de 90%. Une compression thoracique supérieure à dix minutes et la présence de lésions associées graves sont des facteurs de mauvais pronostic.
Figure 8: Le syndrome de Perthes[ 35]. 1.4.Les lésions osseuses [27,34,36,37,38,39]
Les fractures de côtes et les volets thoraciques sont les lésionsles plus fréquemment retrouvées. Leur conséquence constante estla douleur entraînant une polypnée qui ampute les capacités tussigèneset le soupir du traumatisé et conduit à l’encombrementbroncho-pulmonaire.
Ils sont l’apanage des chocs directs et se voit essentiellement chez le sujet d’âge mûr, au thorax rigide car l’énergie du traumatisme est absorbée en grande partie épargnant les organes sous-jacents. Par ailleurs chez l’adolescent ou l’adulte jeune, le squelette thoracique est souple, déformable et les fractures costales ne sont pas fréquentes; mais la déformation pariétale favorise la transmission des forces du traumatisme sur les viscères sous-jacents. En fait les lésions pariétales ne sont pas toujours proportionnelles à l’importance du traumatisme et il n’existe pas non plus de parallélisme entre la gravité des lésions pariétales et viscérales.
Ces lésions de la paroi thoracique ont une gravité immédiate en raison de leur répercussion directe sur les organes sous-jacents thoraciques ou abdominaux et sur la mécanique ventilatoire, et une gravité retardée en raison de leur caractère douloureux : La douleur d’une fracture costale limite la compliance thoracique, elle altère donc l’efficacité de la toux ce qui favorise
l’encombrement bronchique avec ses complications comme les troubles de ventilation et les surinfections, potentiellement graves chez le patient âgé, bronchopathe chronique ou cardiaque.
Dans notre série, 40% des patients (n= 18), ont présenté des fractures de côtes simples. On citera donc les fractures de côtes simples qui peuvent être multiples ou non, les volets thoraciques, Les fractures du rachis dorsal ont été exclues dans notre travail.
a.Les fractures de côtes simples
Les FCS sont présentes dans 30% à 50% des traumatismes thoraciques. Elles sont associées à une fracture du rachis, du sternum, de la clavicule dans 3 à 8% des cas.
Une fracture de côte siège soit en regard du point d’impact soit à distance par déformation secondaire de l’ensemble ou d’une partie de la paroi thoracique. Ainsi un impact latéral peut induire soit une fracture directe de l’arc moyen de la côte soit une fracture indirecte de l’arc antérieur ou postérieur par déformation.
L’importance de cette lésion vient des conséquences qu’elle peut entraîner et qui sont essentiellement représentées par la douleur et la dégradation des performances ventilatoires surtout chez le sujet âgé, ou le patient aux antécédents de maladie pulmonaire.
Après un traumatisme fermé, la (ou les) fracture de côte peut survenir à n’importe quel niveau en fonction de la violence, de la nature du traumatisme, et du seuil de survenue de la fracture, le nombre est aussi variable et retentie sur la mécanique ventilatoire, et quoique l’atteinte des côtes moyennes est la plus fréquente, deux formes sont particulières par leur localisation :
• Les fractures de côtes supérieures qui témoignent d’un traumatisme violent, leur présence doivent faire rechercher des lésions vasculo-nerveuses (plexus brachial, pédicule sous- clavier) et trachéo-bronchiques.
• les fractures de côtes basses qui sont synonyme de traumatismes thoracoabdominales et selon que l’impact est latéralisé à droite, ou à gauche, il faut craindre la présence de lésions viscérales sous-jacentes.
Figure 9: Radiographie thoracique de face : fracture de l’arc moyen des 5éme, 6éme et7éme côtes droites.
Figure 10 : Radiographie thoracique : fracture de l’arc postérieur des 4éme et 5éme côtes droites.
b. Les volets thoraciques :[19,27,38,39,40,41].
Actuellement, on ne doit parler de volet thoracique que lorsque la mécanique ventilatoire est perturbée par une respiration paradoxale : mouvement inversé d’une partie désolidarisée de l’ensemble par les fractures.
Les volets thoraciques se définissent comme des segments de paroi désolidarisés du reste de la cage thoracique avec au moins trois fractures consécutives étagées sur deux endroitsLeur fréquence est variable selon les séries : 9 à 15 % des traumatismes. Dans nôtres série, la fréquence a été de 6.66 % (n=3).
Les formes topographiques :
On distingue différents types de volets qui ont en fait peu d’incidence clinique en dehors de l’installation du malade quand une décision chirurgicale aura été posée :
•
Volets antérieurs sternocostaux : les traits de fracture siègent sur les côtes ou les cartilages chondrocostaux de part et d’autre du sternum entraînant une mobilisation du plastron sternocostal.•
Volets latéraux : où les fractures portent sur les arcs antérieurs et moyens. On distingue des volets étroits ou plus ou moins larges en raison de l’écartement des lignes de fractures. À ce niveau, la pauvreté des insertions musculaires explique la mobilité de ce type de volets pouvant être à l’origine d’une respiration paradoxale. (Figure.36)•
Volets postérieurs : dont les lignes de fracture siègent entre le rachis et la ligne axillaire moyenne. En raison de la couverture par l’omoplate et les masses musculaires para vertébrales, ils sont généralement peu mobiles.•
Volets complexes : concernent les grands délabrements pariétaux avec de très nombreux traits de fracture échappent à toute systématisation, engendrant de véritables « thorax mous » témoins de la violence du traumatisme.Figure 11 : respiration paradoxale: 1-inspiration, 2-expiration,
Figure 12 : TDM thoracique avec reconstruction : volet thoraciquelatéral droit.