Les courbes de survie globale et de survie sans récidive locale sont représentées en Figures 3.
Dans la population générale, on constate une amélioration significative de la survie globale (p=0,045) (Figure 3-A) et de la survie sans récidive locale (p=0,005) (Figure 3-B) avec la réalisation d’un traitement adjuvant par curiethérapie seule par rapport à la surveillance simple.
Dans la sous-population RI, il n’y a pas de différence significative en termes de survie globale (p=0,24) (figure 3-C) et de survie sans récidive locale (p=0,48) (figure 3-D) selon la présence ou non d’un traitement adjuvant par curiethérapie seule.
Dans la sous-population HRI, on constate une amélioration significative de la survie sans récidive locale (p=0,008) (figure 3-E) avec la réalisation d’un traitement adjuvant par curiethérapie seule par rapport à la surveillance simple. Il n’y a pas de différence significative en termes de survie globale (p=0,29) (figure 3-F) selon la présence ou non d’un traitement adjuvant par curiethérapie seule.
Figures 3- Survie globale et survie sans récidive locale selon les modalités de la prise en charge adjuvante : surveillance ou curiethérapie
DISCUSSION
Nous rapportons les résultats de la première étude française évaluant l’intérêt de la curiethérapie vaginale comme traitement adjuvant sur le taux de récidives locales dans les cancers de l’endomètre de type 1 de risques intermédiaire et haut-intermédiaire suivant les recommandations ESMO-ESGO-ESTRO publiées en Janvier 2016 (11). Dans notre étude, la curiethérapie est significativement associée à une amélioration de la survie sans récidive locale chez les patientes présentant un cancer de l’endomètre HRI.
Les caractéristiques épidémiologiques de notre population correspondent à celles décrites dans la littérature, avec une représentation importante des facteurs de risque de cancer de l’endomètre (28). Nous rapportons un taux de 47,4% de patientes avec un IMC 30. L’obésité constitue un facteur de risque connu de cancer de l’endomètre, en particulier des carcinomes endométrioïdes, dont l’incidence augmente avec un IMC croissant (29–31). Concernant le risque de récidive, l’impact de l’obésité est un sujet à controverse (32–34). En raison des comorbidités associées et des difficultés techniques liées à l’obésité, la prise en charge chirurgicale avec en particulier la stadification ganglionnaire, peut ne pas être réalisée de manière complète dans cette population de patientes. De plus, il peut être techniquement difficile de réaliser une adaptation optimale des traitements adjuvants, en particulier la radiothérapie et la curiethérapie (35,36). Dans notre étude, le taux d’obésité est identique dans les deux groupes et ne constitue pas un biais dans l’analyse de la récidive. Nous rapportons un taux de diabète de 21%. Ce dernier est un facteur de risque décrit dans le cancer de l’endomètre, en rapport avec son association fréquente à l’obésité (37,38). Il n’existe à notre connaissance pas de donnée dans la littérature évaluant le lien entre le diabète et le risque de récidive. Le taux de diabète était identique dans les différents groupes à risque de notre étude et ne constitue également pas un biais dans l’analyse. En accord avec les recommandations, toutes les patientes de notre étude ont bénéficié d’un traitement chirurgical initial reposant au minimum sur une HTNC. Un geste ganglionnaire a été réalisé pour 62,2% des patientes et son taux variait selon les populations : 69,7% des RI, 81,2% des HRI. Le nombre de ganglions prélevés pendant le CP était équivalent entre les groupes avec une médiane supérieure à 10, ce qui correspondait aux critères de qualité d’évaluation correcte du statut ganglionnaire (39). Concernant les patientes HRI, le taux de CLA est faible, réalisé dans 10,1% des cas. Selon les recommandations, un CLA est une option de prise en charge permettant d’adapter au mieux les traitements adjuvants (40). Les
le CLA afin de limiter les complications per et postopératoires (41,42).
La mise en place de classification de population à risque permet d’évaluer le pronostic d’une patiente en fonction de données anatomo-cliniques de sa maladie conduisant à l'indication de thérapies adjuvantes. Dans le cancer de l’endomètre, les facteurs pronostiques sont bien définis tels que l’âge, le stade FIGO, la profondeur de l'invasion myométriale, le degré de différenciation tumorale, le type de tumeur (endométrioïde versus séreux et cellule claire) et le statut LVSI (43). L’apport principal de la classification ESMO-ESGO-ESTRO 2016 est la prise en compte du statut LVSI qui est associé à un taux élevé de métastases ganglionnaires lombo-aortiques (9,44) et un risque important de récidive (8–10,45). La nouvelle classification intègre ces données en créant un groupe HRI, en plus des groupes BR, RI et RE, dans laquelle se retrouve les patientes grade 1 et 2 avec un statut LVSI positif.
Dans notre étude, 26,9% des patientes avaient un statut LVSI positif. La totalité de ces patientes étaient dans la population HRI s’expliquant par les critères d’appartenance à cette population à risque de récidive, puisque la seule présence d’embole permet de reclasser les populations BR et RI en HRI. Dans la population HRI, la présence d’un statut LVSI positif n’était pas statistiquement différent dans le groupe surveillance (70,8%) et dans le groupe curiethérapie seule (76,2%) (p=0,77).
Dans notre étude, 73% ont reçu un traitement adjuvant par curiethérapie seule. Concernant le traitement par curiethérapie, il y a une différence statistiquement significative entre la population RI et la population HRI (p=0,02). Ainsi, les patientes RI bénéficiaient dans 79,3% des cas d’une curiethérapie tandis que les patientes HRI en bénéficiaient dans 62,3% des cas, alors que leurs risques de récidive local est plus faible. Ceci pourrait expliquer l’absence de différence significative au niveau de la survenue de récidive locale dans la population RI entre les deux groupes étudiés.
Dans les recommandations ESMO-ESGO-ESTRO 2016, il est précisé que dans les groupes RI et HRI il est possible de ne pas réaliser de traitement adjuvant, notamment chez les patientes de moins de 60 ans. L’âge médian de notre population au diagnostic est de 68 ans, en accord avec les données de la littérature (2,46) et il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes étudiés. L’âge constitue un facteur de risque de récidive indépendant, notamment à partir de 60 ans (47). De plus l’impact péjoratif de l’âge n’est pas modifié par les thérapeutiques utilisées (48). Dans notre population, 42 patientes avaient moins de 60 ans, il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes (p=1). Tandis que parmi les 143 patientes âgées de plus de 60 ans, le taux de récidive locale passait de 20,0% dans le groupe surveillance à 0% dans le groupe curiethérapie (p=0,02) dans la population HRI. Dans la population RI de plus de 60 ans, ces résultats ne sont pas significatifs (p=0,48). Ces données pourraient permettre d’affiner les indications de curiethérapie adjuvante aux patientes de plus de 60 ans et HRI.
l’endomètre, on retrouve 4% de récidive vaginale ce qui est comparable à notre étude où il est de 4,5% (12). L’analyse des modalités de récidive permet de justifier les traitements adjuvants recommandés dans la prise en charge du cancer de l’endomètre. En effet, on constate que la population RI récidive peu de manière locorégionale, 4,2% dans le groupe surveillance et 3,3% dans le groupe curiethérapie seule. Ces constatations confortent les recommandations ESMO-ESGO-ESTRO 2016 sur la curiethérapie comme traitement optionnel. Concernant la population HRI, on retrouve un taux de récidive locale de 15,4% dans le groupe surveillance, alors qu’il est de 0% dans le groupe curiethérapie seule (p=0,02). Ce résultat permet de renforcer la discussion en faveur d’une thérapie adjuvante par curiethérapie afin diminuer le taux de récidive locale contrairement aux recommandations ESMO-ESGO-ESTRO 2016.
Plusieurs études ont identifié le statut LVSI positif et le grade 3 (population HRI) comme des facteurs à risque de récidive (49–53) locale et à distance (54). Il n’y a pas d’étude évaluant l’efficacité de la curiethérapie dans cette population à risque. Or dans notre étude chez les patientes HRI, la curiethérapie réduit le taux de récidive locale de 15,4% à 0% (p=0,02). Si on s’intéresse seulement au statut LVSI positif, la curiethérapie réduit le taux de récidives locales de 17,6% à 0% (p=0,04).
Des études ont été menées pour évaluer le rôle de la radiothérapie externe comme traitement adjuvant dans les cancer de l’endomètre de risque intermédiaire (55–58). Ces études montrent une diminution des récidives locales après radiothérapie externe. Cependant des études ont montré des résultats comparables concernant la curiethérapie par rapport à la radiothérapie externe sur la réduction du risque de récidive locale et la survie globale (59,60). Par contre la radiothérapie externe altère la qualité de vie et est source de toxicité intestinale et urinaire contrairement à la curiethérapie seule (61). Des études ont montré une diminution de la qualité de vie supérieure de la radiothérapie externe par rapport à la curiethérapie (62). Quand on s’intéresse à la qualité de vie sexuelle, on observe les mêmes résultats avec un effet plus délétère de la radiothérapie externe comparée à la curiethérapie (63). Des études ont même montré une qualité de vie générale (64) et de vie sexuelle (65) comparable après chirurgie par hystérectomie et annexectomie bilatérale seule ou associé à une curiethérapie vaginale dans les cancer de l’endomètre. La curiethérapie permet de diminuer le taux de récidive locale. Les populations HRI et RI présentent un risque principal de récidive locale mais également un risque plus faible de récidive au niveau ganglionnaire (12). L’indication de radiothérapie externe peut donc être retenue chez les patientes n’ayant pas bénéficié de curage ganglionnaire pelvien, surtout en
Dans la population HRI, on met en évidence un gain sur la survie sans récidive locale. Des études ont montré que la radiothérapie externe et la curiethérapie étaient des armes thérapeutiques efficaces des récidives locales. La radiothérapie permet un bon contrôle local de la maladie lors de récidive vaginale (66). Au cours de l'essai PORTEC1, grâce à des combinaisons de traitement de radiothérapie et de curiethérapie, et dans certains cas avec une intervention chirurgicale, le taux de rémission complète des patientes présentant une récidive locale était de 89% et 77% demeuraient sans maladie avec un suivi médian de 44 mois (26). La survie après la rechute était meilleure chez les patientes n’ayant pas eu de radiothérapie adjuvante lors de la prise en charge initiale. Il n'existe actuellement aucune preuve suggérant que les techniques modernes de la curiethérapie guidée par imagerie et de la radiothérapie avec modulation d’intensité (IMRT) sont supérieures aux approches conventionnelles. Cependant une étude rétrospective a montré l’efficacité de technique de radiothérapie utilisant l’IMRT ainsi que la curiethérapie HDR (high dose rate) pour les récidives vaginales de cancer de l’endomètre avec un taux élevé de contrôle tumoral (67). Dans notre étude, les récidives locales sont prises en charge de façon chirurgicale (n=2), par radiothérapie (n=2), par curiethérapie (n=1) et par chimiothérapie (n=1). Il semble intéressant de comparer dans la population HRI, l’impact sur la survie globale d’une prise en charge préventive avec curiethérapie adjuvante avec une prise en charge curative de la récidive locale par curiethérapie en l’absence de traitement adjuvant.
Notre étude présente plusieurs limites. Premièrement son caractère rétrospectif peut être responsable d’un grand nombre de données manquantes, mais devant la rareté de l’évènement ne peut être étudié que par ce type d’étude. Nous ne possédons dans l’étude aucune donnée sur la tolérance du traitement de curiethérapie, ni les modalités (nombre de séances, dose délivrée, technique utilisée) qui peuvent varier en fonction des centres et de la période étudiée, cependant tous les centres participant à l’étude sont des centres référents de la prise en charge de l’endomètre et appliquant les recommandations en vigueur. Cette étude enfin s’étend sur une longue période, la prise en charge et les techniques chirurgicales et de curiethérapies ont évolué pendant cette période, mais cette longue période nous a permis d’avoir un recul suffisant pour les récidives
CONCLUSION
Nos résultats montrent l’intérêt de la curiethérapie adjuvante chez les patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre HRI défini par la classification ESMO-ESGO-ESTRO 2016, en diminuant le taux de récidive locale et en améliorant la survie sans récidive locale.
Ces résultats devraient être confirmés par une étude randomisée afin d’affiner la prise en charge de ces patientes.
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