3-1-Surveillance à court terme : 3-1-1-Surveillance maternelle :
La naissance de l’enfant ne doit pas faire relâcher la surveillance de la mère pendant les trois premiers jours, au cours de quels peut apparaitre une complication cérébrale, respiratoire, hématologique, hépatique ou rénale.
La fin de grossesse guérit en général la PE, mais pas immédiatement dans tous les cas. L’HTA et les dysfonctions viscérales régressent lentement, mais s’aggravent parfois après la délivrance ; ceci justifie la prolongation de la surveillance et l’adaptation du traitement au cours de cette période qui peut durer de 2 à 3 jours. C’est au cours du post-partum que surviennent 70 % des épisodes d’œdème pulmonaire, parfois favorisés par des apports hydrosodés excessifs. En post partum immédiat, le remplissage vasculaire doit donc être particulièrement prudent et les diurétiques peuvent être largement employés.
De même, 16 à 37 % des crises d’éclampsie surviennent après l’accouchement et justifient, pour certaines équipes, le maintien d’un traitement anticonvulsivant (Mg SO4) jusqu’à normalisation des signes cliniques et biologiques. Sachant que la surveillance et le contrôle de la pression artérielle et des signes fonctionnels sont des éléments fondamentaux. Dans une série de 151 préeclamptiques admises après accouchement; Matthys rapporte 15,9% d’éclampsie, 5,9% d’OAP, 3,9% d’endométrite, 1,3% de thrombophlébite, et un cas de décès maternel. Encore 87% des patientes ont reçu du sulfate de magnésium et 51,7% ont nécessité une thérapie antihypertensive (172). Et dans une étude française, 18,8% des préeclamptiques auraient une mauvaise évolution dans le post-partum, dominée par les complications infectieuses et hémorragiques, le recours à une réopération serait nécessaire dans 1,5% des cas (173).
Par ailleurs, des précautions thérapeutiques s’imposent dans toute PE ou même dans une simple HTAG : la bromocriptine est strictement contre-indiquée, puisque des accidents ont été décrits lors de l’utilisation de ce produit destiné à inhiber la lactation. Un traitement préventif des complications thromb-oemboliques du post partum est indispensable après une césarienne et / ou lorsque la PE a été sévère.
Nombreuses sont les femmes à se plaindre des céphalées persistantes en période du post-partum, on a démontré récemment que la préeclampsie présente la deuxième étiologie après les céphalées de tension (174).
La surveillance des femmes hypertendues en post –partum est un réflexe, elle comporte : -La surveillance de la tension artérielle toutes les 8 h, le traitement antihypertenseur est réadapté aux chiffres tensionnels; mais ne doit pas être arrêté de façon brutale.
-La surveillance de la température.
-La recherche du globe de sécurité et l’évaluation des pertes sanguines. -Un examen cardio-respiratoire.
-L’évaluation de la diurèse.
3-1-2-Surveillance du nouveau-né :
Le nouveau-né issu d’une grossesse compliquée d’HTAG doit bénéficier d’une surveillance vigilante dans les premières heures pour détecter une éventuelle souffrance néonatale consécutive à un état d’hypoxie chronique lors de la vie intra-utérine ou à une mauvaise adaptation aux circonstances de l’extraction.
Il faut souligner aussi les effets néfastes de certaines thérapeutiques administrées à la mère notamment les anticonvulsivants et les bêtabloquants.
La prise en charge initiale vise essentiellement :
-la surveillance de la température, de la vigilance.
- la recherche des signes de détresse cardio-respiratoire.
-la prévention de l’hypoglycémie, de l’hypocalcémie et de la maladie hémorragique.
-Le maintien de l’allaitement maternel le plus tôt possible. 3-2-Surveillance à long terme :
Des mères :
A distance de l’accouchement, tout rentre dans l’ordre progressivement; la tension artérielle se normalise, la protéinurie diminue lentement et disparaît en général vers le deuxième mois.
Un bilan de l’HTA (tension artérielle, créatininémie, et protéinurie 24h) est souhaitable au troisième mois après l’accouchement; une persistance de l’HTA ou de la protéinurie doit rechercher une néphropathie chronique; évolution qui n’est pas rare (175). Devant le risque cardiovasculaire qui n’est pas certain de ces femmes, l’usage de contraceptifs doit être pratiqué avec beaucoup de réserve; seuls les progestatifs microdosés, et le dispositif intra-utérin peuvent être prescrits.
Des enfants :
Le RCIU et la prématurité peuvent favoriser la survenue de maladies cardiovasculaires à l’âge adulte. La prématurité et le RCIU entrainent des modifications durables du développement d’organes comme le système artériel et les reins. Parmi celle-ci, des modifications structurales des artères de gros calibre à la naissance des enfants nés avec un faible poids, secondaire à la prématurité ou à un RCIU, pourraient conduire à une augmentation de la pression artérielle et de la rigidité artérielle à long terme(176)
D’autre part, plusieurs études ont établi des relations entre le faible poids de naissance et la mortalité par cardiopathie ischémique à l’âge adulte. Une revue de la littérature montre que la tension artérielle systolique de l’adulte est augmentée en moyenne de 2 à 5 mmHg pour une
diminution de 1 kg du poids de naissance. Un risque accru de diabète et d’hyperinsulinisme a également été rapporté en cas de faible poids de naissance (177).
Prise en charge des grossesses ultérieures :
Le risque de récidive dépend essentiellement de la précocité d’apparition de la première prééclampsie et du terrain (178). Le développement précoce d’un syndrome HELLP (avant la 32e
semaine) permet de prédire une récidive dans 50 % des cas. Un état thrombophilique, une hypertension artérielle chronique, une néphropathie persistante sont autant de facteurs de récidive de la prééclampsie. Un suivi précoce d’une grossesse ultérieure est nécessaire. Un traitement préventif est proposé en début de grossesse. La positivité du bilan à la recherche d’une thrombophilie impose l’administration d’une héparine de bas poids moléculaire dès le premier trimestre (179). La méta-analyse des essais thérapeutiques comportant la prescription de faibles doses d’aspirine ne permet pas de recommandations précises : une dose quotidienne de 100 mg est justifiée dès le premier trimestre chez les femmes ayant un antécédent de préeclampsie sévère ou de retard de croissance in utero important (180). Plus récemment, la prescription de substances antioxydants (vitamines C et E) pendant toute la durée de la grossesse a été proposée (171). Finalement, une corticothérapie doit être discutée en présence d’une maladie auto-immune.