3. Description de l’épidémie
3.5. Surveillance en maisons de repos et maisons de repos et de soins
A priori é importante situar que a Carta Magna aponta para os processos de descentralização, municipalização, de adoção de mecanismos de controle social, entre outras modificações que vão colocar novas demandas para as profissões. O campo sanitário vai ser um dos pioneiros na incorporação dos novos arranjos institucionais, no processo de efetivação do SUS.
Além disso, com a CF/1988 ocorre, para certas categorias sociais (como crianças, adolescentes, idosos, etc.), a conquista de determinados direitos cívicos e sociais, que se tornaram viáveis institucionalmente por causa do respaldo jurídico legal (NETTO, 2006).
A Constituição Federal assume a saúde como um direito de cidadania e dever do Estado, sendo concebida enquanto componente da Seguridade Social, ao lado da Assistência e da Previdência Social. De acordo com Soares (2004, apud CFESS, 2009), este marco legal constitui o mais generoso projeto de proteção social na história do país.
São indubitáveis as modificações na política nacional de saúde a partir da implementação do SUS129, entre as quais os avanços no tocante ao processo de descentralização
e municipalização dos serviços de saúde; a adoção de mecanismos de controle social e participação popular, apesar de todas as suas limitações; a expansão do acesso aos serviços de APS, através da ESF, apesar de todas as suas contradições e limites, como indicaremos mais adiante.
É também inegável, contudo, que, apesar de todas as reivindicações e propostas da RSB, bem como dos avanços legais, constata-se que a Seguridade Social, como definida na Carta Magna, acabou por ser abortada em virtude do contexto socioeconômico vivenciado no país: os direitos sociais inscritos na Constituição Federal estão sempre sendo postos em questão
129 Os princípios e diretrizes do SUS são a universalidade, a igualdade, a integralidade, a hierarquização dos
em nome de ajustes fiscais (débitos públicos) e monetários (combate à inflação) (DRUCK; FILGUEIRA, 2007).
Esse processo se gestou desde a entrada dos anos 1990, com o projeto neoliberal adotado pelo governo Collor, posteriormente consolidado e intensificado por FHC, através de medidas como privatização aberta, precarização dos serviços públicos, parcerias público- privadas, etc. Nos anos 2000, sob a orquestração do governo Lula e coetaneamente do governo Dilma, as grandes linhas do modelo econômico que favorece ao capital internacional se mantêm, ainda que com o discurso de adoção de um “neodesenvolvimentismo”. Neste sentido, os parâmetros econômicos, em seus traços gerais, permanecem nos governos do PT: a Desvinculação das Receitas da União (DRU); investimentos na política de exportação pautada no agronegócio; ênfase ao pagamento dos encargos relacionados à dívida pública; ampliação da arrecadação da União (BRAVO; MENEZES, 2011).
Em tal contexto, as políticas sociais, focalizadas, objetivam, de maneira parcial e restrita, enfrentar os “estragos” resultantes do neoliberalismo, definindo-se então por “ser a contra-face dos superávits fiscais primários” (DRUCK; FILGUEIRA, 2007, p.26). O outro lado da moeda das políticas focalizadas corresponde ao agudizamento do processo de mercantilização das mesmas, em uma lógica na qual os direitos sociais deixam de ser referência- mestre (PEREIRA, 2009), para dar lugar ao acesso através do mercado.
É importante destacar as observações de Mota (2010) de que o governo Lula130 (e de
Dilma, acrescentamos) adota medidas que tem minimizado as condições de pobreza e, ao mesmo tempo, viabilizam o acesso mercantil a bens e serviços. No entanto, tem havido um afastamento dos referenciais classistas de socialização da riqueza socialmente produzida e a pobreza é tratada de forma desistoricizada, enfrentada como “(...) fenômeno que pode ser gerido através de políticas compensatórias (...)” (MOTA, 2010, p. 23). Deste modo, de acordo com esta analista (p.21), “através da mediação do mercado e do crescimento econômico
130 Na análise de Soares (2010a, p.14), o governo Lula possui algumas particularidades: “(...) alto índice de
aprovação do governo – o que lhe confere grande margem de ação e legitimidade social; intenso movimento de transformismo das lideranças dos trabalhadores que passam a defender projetos coerentes com o neoliberalismo e com os interesses econômicos do grande capital nacional e internacional; continuidade da política econômica conservadora; centralidade da política de assistência - principalmente de transferência de renda – e políticas sociais com enfoque assistencial precarizado e fragmentado.
induzido pelo Estado, o governo atendeu algumas das reivindicações das classes subalternas, ao tempo em que assegurou as exigências das classes dominantes”.
É nesse solo que o SUS vai sendo tecido, sendo palco de embate entre distintos projetos sanitários: o do MRS dos anos 1980; o privatista (reatualizado) (BRAVO, 2006) e o do SUS possível131, “desencadeado pelo intenso movimento de transformismo de lideranças
do projeto de reforma sanitária” (SOARES, 2010a, p.114).
Conforme pontua Kruger (2012), nos anos 1990, a RSB apenas logrou ser reativo aos colossais ataques que o SUS sofreu desde o início de sua implantação e o projeto de reforma que carregava terminou por metamorfosear, desconsiderar ou desqualificar seus pilares. Nos anos 2000, o processo de perda de sua radicalidade democrática continuou, não obstante a ascensão de um governo tido como democrático-popular.
Neste contexto, a travessia entre o texto legal e sua implementação vem sendo tensa, lenta, inconclusa, principalmente em virtude dos desafios de construir um sistema pautado em valores e princípios associados ao Estado de Bem-Estar social em uma conjuntura na qual o governo brasileiro se curva aos interesses do capital financeiro internacional, processo que tinge de conotações sombrias os avanços jurídicos obtidos.
Para Soares (2010b), a contrarreforma da saúde obstruiu a implementação do SUS com base em seu marco legal. Assim, nos anos 1990, com a execução de uma agenda neoliberal, ocorreu um processo expresso de dilapidação dos serviços públicos de saúde, privatização, adoção de políticas focalistas, entre outros. Na década de 2000, contudo, de acordo com a autora aludida, há menções do governo à defesa do SUS, porém são inseridos conteúdos inconciliáveis com o projeto da reforma sanitária: tem havido uma refuncionalização dos princípios do SUS, sendo-lhes atribuído um significado condizente com a lógica da contrarreforma.
Neste cenário, a saúde é tida não apenas como um campo de direito, porém também como espaço econômico estratégico, como se pode perceber no Programa Mais Saúde
131 “(...) Ambos os projetos [SUS possível e privatista] terminam integrando um mesmo grande bloco de interesses
e racionalidades, ainda que não homogêneo; enquanto o primeiro se aproxima das influências da Terceira Via que procura tornar mais digerível a proposta da contrarreforma, sendo os seus defensores antigas lideranças dos trabalhadores; o segundo, caracteriza-se pela defesa das propostas neoliberais conforme a sua primeira fase de implementação" (SOARES, 2010a, p.187).
(BRASIL, 2008). A compreensão da saúde como sinônimo de desenvolvimento, segundo Kruger (2012, p.12), admite toda
(...) sua dimensão e potencial de expansão e lucratividade para o mercado. Desenvolvimento que parece estar sendo medido não pela dimensão da saúde como direito universal da sua população e pelo avanço civilizacional para sociedade brasileira, mas pelo seu potencial mercadológico.
Soares (2010a) afirma que processo de desfinanciamento132 do SUS parece não ser
considerado, apesar de que, conforme Mattos (2010), os esquemas de arrecadação previstos na Carta Magna para a Seguridade Social estão alimentando o superávit primário. Nesse contexto, todos os conteúdos de tensão existentes no sistema são deslocados para o nível da gestão em saúde. Assim, “os problemas e contradições do SUS são atribuídos às questões de âmbito administrativo/gerencial e de gestão (...)” (SOARES, 2010, p.15), num discurso que justifica as Parcerias Público-Privadas (PPP) na gestão do setor, gerando possibilidades de destinação direta do fundo público para o setor privado. Neste sentido, proliferam propostas, que apenas mudam de nome, mas expressam as PPAs: as Organizações Sociais (OS); as Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIPs); as Fundações Estatais de Direito Privado ou a recém-criada Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH).
Vale situar que, nas ações e programas do Ministério da Saúde percebemos que as iniciativas são prioritariamente voltadas para a ESF, em um polo; e aos serviços de urgência e emergência, em outro (VASCONCELOS, 2011). Nesta perspectiva, Machado, Baptista e Nogueira (2011) mostram as prioridades da agenda federal nos anos 2000: a ESF (que situaremos mais adiante), o programa Brasil Sorridente, os Serviços de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) e o programa Farmácia Popular133.
132 Bravo (2009) destaca que “a questão do desfinanciamento [...] está diretamente articulada ao gasto social do
governo e é a determinante para a manutenção da política focal, de precarização e terceirização dos recursos humanos. O financiamento da saúde tem vivido nesses anos graves problemas tais como: desvinculação da CPMF da receita do setor saúde até a sua exclusão; utilização sistemática dos recursos do orçamento da Seguridade Social para garantir o superávit primário das contas públicas; decisão do Presidente da República, orientado pelos Ministros do Planejamento e da Fazenda de ampliar o conteúdo das “ações de serviços de saúde” incluindo gastos com saneamento e segurança alimentar. Outro aspecto central é a desvinculação de receitas da união (DRU) com a utilização de 20% dos recursos arrecadados de impostos e contribuições sociais para pagamento da dívida pública” (BRAVO, 2009, p.5).
Assim, pouco se tem avançado no sentido de modificações, ampliação e qualificação dos serviços de média complexidade134 – que se concentram predominantemente na esfera
privada -, solo fértil para o setor lucrativo e para a proliferação dos planos de saúde e do desembolso direto (VASCONCELOS, 2011). Segundo Giovanella e Mendonça (2008), é no setor de diagnose e terapia que se evidencia, principalmente, a predominância do setor privado: das unidades que oferecem apenas diagnose e terapia, apenas 6% são públicas. Conforme as autoras em foco, é nesta esfera que se encontram as maiores dificuldades de acesso dos usuários do SUS135.
Soares (2010a) sintetiza outras tendências da contrarreforma no SUS que têm forte impacto no trabalho em saúde:
1) O processo de tecnificação da saúde, marcada pelo investimento em novas tecnologias para o sistema, seja na aquisição de equipamentos, seja no campo da gestão (a exemplo das pactuações, contratualização, metas, planejamento e programação das ações em saúde, etc.). Esse processo, segundo a analista mencionada, expressa, além de uma valorização das tecnologias e das técnicas como solução dos problemas do SUS, uma forte vinculação com os interesses do capital internacional (como as orientações sobre a adoção de novas modalidades de gestão, a busca de ocultamento das contradições sociais, os processos de mercantilização da vida, etc.);
2) A tendência à ampliação restrita, através da qual a expansão do SUS, desde sua gênese, ocorre de maneira focal, clivada e precarizada136, não atendendo ao princípio da
134 “(..) mesmo que a média e alta complexidade tenham maior preponderância - em termos de investimento e
demandas – estes níveis de atenção também são altamente precarizados no interior da política e sofrem com o subfinanciamento, a introdução dos novos instrumentos de gestão e as contradições do sistema e de sua racionalidade " (SOARES, 2010a, p.123).
135 Aqui se coloca a discussão acerca da judicialização do SUS, discussão que ultrapassa o escopo de nosso
trabalho. Para algumas indicações sobre esse processo, Cf. MATTOS (2010) e KRUGER (2012).
136 Soares (2010) avalia que “o sistema vem expandindo suas ações desde sua criação, em 1988, mas sempre de
forma focalizada, fragmentada e precarizada, sem conseguir atender à universalidade das demandas. Esse crescimento se dá por pressão da própria demanda, que tem sido continuadamente maior do que a estrutura e a capacidade da rede de serviços. A expansão limitada dos serviços tem relação direta com os limites orçamentários da política: a EC 29 ainda não foi regulamentada e o processo contínuo de subfinanciamento do sistema tem se agravado com preocupantes perspectivas para o ano de 2010. Essa ampliação residual vem se dando em todos os níveis de Atenção em Saúde – mas, principalmente, nas equipes de saúde da família ou nos NASF, e nos serviços de pronto-atendimento e emergências - e preponderantemente no nível federativo municipal devido à descentralização e regionalização; porém, é importante ressaltar que em todos eles está focalizada entre os segmentos mais pobres da população. [...] Os NASFs são expressões concretas das particularidades desse processo
universalidade, conforme a autora citada;
3) A ênfase na assistência precarizada, focalizada e emergencial, reforçando as caraterísticas do modelo biomédico e sendo incapaz de atender à demanda. A autora em foco coloca que o grande núcleo para onde confluem as contradições do SUS e grande parte das contradições da sociedade são os espaços das ações emergenciais, através de agravos, desgastes e adoecimentos. “(...) Toda essa demanda pressiona, dessa forma, o sistema que, por sua vez, as atende emergencialmente” (SOARES, 2010, p.104);
4) A privatização e mercantilização da saúde pública;
5) A precarização e superexploração do trabalho na saúde pública, seja pela via de novas modalidades de gestão (com suas estratégias de contratação por metas); a ampla adoção de contratos temporários e precarizados; a considerável demanda pelos serviços de saúde, porém sem condições de responder a ela, o que tende a repercutir nas condições de trabalho. “Além disso, a necessidade de reestruturação da gestão do trabalho, inclusive com o investimento na qualificação desse trabalhador desde a graduação até a formação continuada, buscando formar um novo trabalhador coerente com as necessidades da organização do sistema e de sua racionalidade" (SOARES, 2010, p.105 – grifos originais).
6) A Promoção da Saúde restrita acaba por fazer, segundo esta autora, com que haja uma tendência à responsabilização individual pelas práticas e comportamentos saudáveis; 7) A ampliação do tensionamento nos espaços de participação social, já que, embora legalmente fundamentais para a condução da política sanitária, eles não vem sendo priorizados, a exemplo da desconsideração das deliberações da 13ª Conferência Nacional de Saúde (BRAVO, MENEZES, 2011). Outros espaços vêm assumindo relevância, como as Comissões Intergestores e as Ouvidorias. Soares (2010, p.106) menciona que tem havido também uma participação “(...) de natureza colaboracionista e solidária, numa perspectiva de adesão não só
de ampliação: esses núcleos são compostos por uma equipe multiprofissional que deve dar apoio às equipes da Estratégia Saúde da Família. Porém, de acordo com a proposta que já foi normatizada, um profissional de Serviço Social, por exemplo, pode se responsabilizar pelo atendimento das demandas de, no mínimo, 3 equipes de saúde da família – nos casos de NASF tipo 2 – ou de 8 a 20 equipes – nos casos de NASF tipo 1, o que é impossível numa perspectiva de atendimento qualificado. Assim, houve a ampliação com a criação de um novo serviço, com a parca contratação de profissionais, mas as condições de trabalho, a estrutura de pessoal e de recursos, de uma forma geral, nem de longe atendem às necessidades da população usuária, o que resulta num processo extremamente seletivo para atendimento dos casos mais graves e urgentes” (SOARES, 2010, p. 105).
passiva, mas ativa dos usuários e trabalhadores do SUS".
A autora em tela afirma que tais tendências se efetivam no dia a dia dos serviços de saúde como parte de uma unidade contraditória “(...) entre a ênfase cada vez maior nas ações assistenciais/emergenciais e a implementação de medidas e instrumentos ‘inovadores’ de gestão” (SOARES, 2010b, p.246).
Neste contexto de contrarreforma, o modelo biomédico tem se expandido e institucionalizado como predominante: sua hegemonia se mantém, em todas as redes de atenção à saúde; suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formação e o trabalho sanitário (FEUERWERKER, 2007), bem como a gestão do sistema. Notamos que a concepção ampliada de saúde não foi acompanhada de mudanças do processo de trabalho em saúde e são evidentes as fragilidades que perpassam este trabalho no sentido de construir novas práticas, estando, muitas vezes, ainda orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doença, na cura e nos indivíduos.
Isso não significa que inexistam de processos de resistência, de mudança, de confronto entre projetos sanitários nos diferentes espaços, mas que o modelo biomédico segue hegemônico e tem havido incipientes alterações no modelo de atenção à saúde.
Neste cenário, situaremos a discussão da Promoção da Saúde no SUS, partindo das proposições da Saúde Coletiva em torno dos modelos tecnoassistenciais.
3.5.1 Saúde coletiva, modelos tecnoassistenciais alternativos e Promoção da
Saúde no Brasil
É importante situar que, de acordo com Silva Júnior (2006), houve dissensos na RSB em relação às estratégias para a efetivação da Reforma Sanitária, através do SUS, e um dos
temas polêmicos foi a formulação e implementação de modelos tecnoassistenciais137
consonantes com o ideário do citado movimento138.
Nesse sentido, conforme o autor citado, algumas propostas foram elaboradas e desenvolvidas por grupos de intelectuais comprometidos com a Saúde Coletiva, situados em distintas regiões do país, geralmente com a articulação universidade-serviço. Há diversas correntes ou perspectivas citadas pelos distintos autores139, porém aqui seguimos as indicações
de Teixeira (2003), por se voltar exatamente para as mais expressivas no cenário nacional (algumas das quais incorporam a discussão da NPS), que influenciaram e/ou continuam a nortear a tessitura da política sanitária nacional140: o modelo em Defesa da Vida (DV), as
Ações Programáticas, a Vigilância da Saúde (VISAU), as Políticas Públicas Saudáveis e a Estratégia Saúde da Família (ESF).
O Modelo DV emergiu, em fins dos anos 1980, a partir de um grupo de intelectuais da Universidade de Campinas (UNICAMP), que criou o Laboratório de Planejamento e Administração (LAPA), que até 2007 agrupava produção do grupo141 (CARVALHO, 2005).
Segundo este autor, os componentes do LAPA fazem uma análise dos limites do marxismo
137 Silva Júnior (2006) define que os “modelos tecnoassistenciais alternativos” se referem à “(...) organização da
produção de serviços a partir de um determinado arranjo de saberes da área, bem como de projetos de construção de ações sociais específicas, como estratégia política de determinado agrupamentos sociais. (...) Entendendo deste modo, que os modelos assistenciais estão sempre se apoiando em uma dimensão assistencial e em uma tecnológica para expressar-se como projeto de política, articulado a determinadas forças e disputas sociais, damos preferência a uma denominação de modelos tecnoassistenciais, pois achamos que deste modo estamos expondo as dimensões chaves que o compõem como projeto político” (MERHY et al, 1991) (SILVA JUNIOR , 2006, p.32). A partir de tal perspectiva, consideramos que tais propostas de inserem em alternativas ao modelo biomédico, voltando-se para a concretude da atenção à saúde.
138 Ultrapassa o escopo de nosso trabalho uma incursão mais aprofundada nessa interessante discussão. Contudo,
é importante destacar as indicações de Teixeira (2003) de que nenhuma das propostas, isoladamente, abarca para todos os aspectos relacionado à transformação do modelo de atenção à saúde, já que cada uma delas acaba por se voltar para aspectos parciais do processo. A autora menciona ainda que as distinções e/ou confluências entre as citadas propostas advêm de seus fundamentos filosóficos e teóricos.
139 Paim (2008) cita a oferta organizada, a distritalização, as ações programáticas de saúde, a Vigilância da saúde, a
Estratégia Saúde da Família, o acolhimento. Andrade, Barreto e Bezerra (2006) elencam apenas o Modelo em
Defesa da Vida, a Ação Programática em Saúde e os Sistemas Locais de Saúde.
140 É importante situar que, como Teixeira (2003, p.263), “não estamos tratando aqui de outras propostas de
mudança na organização e gestão da produção de serviços que vêm sendo difundidas no âmbito do sistema privado de prestação de serviços, especialmente o managed care ou a ‘medicina baseada em evidências’, ainda que, em algum momento, essas propostas possam repercutir no debate que vem sendo travado no sistema público".
141 A partir de 1995, de acordo com Carvalho (2005), ocorre uma diversificação na equipe, que passa a se agrupar
em torno de três eixos, coordenados por expressivos docentes: a) Gestão e processo de trabalho em saúde (Emerson Merhy); 2) Gestão, sujeitos e modelo de atenção (Gastão Wagner Campos); 3) Poder, organização e gestão hospitalar (Luis Cecílio).
estruturalista e da ênfase excessiva da RSB à estratégia de ocupação dos espaços governamentais. Mesmo na diversidade dos fundamentos filosóficos do grupo, na opinião de Teixeira (2003, p.264), é possível identificar influências “(...) provindas do marxismo, do existencialismo, da psicanálise e da análise institucional, sendo centrais nessa corrente de pensamento as ideias de autores contemporâneos pós-estruturalistas, como Felix Guattari e Cornelius Castoriadis”.
O foco analítico das/os envolvidos na proposta é o processo de trabalho em saúde, com o objetivo de elaborar metodologias e instrumentos de gestão e de organização do trabalho coletivo que gere uma “revolução molecular” nos serviços de saúde e produzam novas formas de relação entre gestores, trabalhadores e usuários, “(...) mediadas pela busca de autonomia e reconstrução de subjetividades" (TEIXEIRA, 2003, p.264).
Carvalho (2005) lembra que, a partir de 2003, o grupo vem tendo destaque em nível nacional, em virtude da incorporação, pelo MS, de algumas de suas proposições em algumas iniciativas, como a Política Nacional de Humanização (PNH) e o projeto de Educação