ERRIHANI HASSAN professeur et chef de service d’Oncologie Médicale , ,
B- Suivi post-thérapeutique
1- Objectifs ... 2- Fréquence ... CONCLUSION ... 253 RESUMES ... 257 BIBLIOGRAPHIE ... 261 ANNEXES ...
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Le cancer du col utérin pose un véritable problème de santé publique. Dans le monde le cancer du col utérin CCU est le 3ème après le cancer du sein et le cancer colorectal, le 10ème dans les pays développés et le 2ème après le cancer du sein dans les pays en voie de développement. Selon les données mondiales les plus récentes, environ 529,800 nouveaux cas de CCU se produisent chaque année.
Il représente la 4ème cause de mortalité dans le monde après le cancer colorectal, du poumon et du sein (dont 85% des cas survenant dans les pays en voie de développement), la 10ème cause dans les pays développés et la deuxième après le cancer du sein dans les pays en voie de développement. En 2008, l‘estimation de la mortalité mondiale liée au CCU est de 275.100 décès [1].
Le CCU représente 9% de tous les cancers de la femme et 8% de toutes les mortalités par cancer [2,3].
Au Maroc, il est le deuxième en matière d‘incidence et de mortalité après le cancer du sein [4].
Son incidence ne cesse de régresser depuis près de trois décennies, ce qui est le cas dans la plupart des pays industrialisés grâce à la généralisation du dépistage [5,6].
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Le CCU est une maladie d‘origine infectieuse sexuellement transmissible [7,8] à évolution lente qui met en général plus de quinze ans à se développer, depuis la primo-infection par un papillomavirus humain oncogène à tropisme génital jusqu‘aux différentes lésions histologiques précancéreuses accompagnant la persistance de l‘infection [9,10,11].
Le dépistage du CCU et le traitement des lésions précancéreuses demandent des infrastructures importantes. Dans les pays en voie de développement, les besoins de santé sont multiples. Des raisons économiques retardent la mise en œuvre des programmes de dépistage. Ceci montre par conséquent, l'intérêt de la sensibilisation de la population féminine et des agents de santé sur l'efficacité du frottis cervico-vaginal dans la prévention du cancer du col utérin [12].
On considère que le carcinome épidermoïde est l‘entité histologique la plus fréquente qui présente 80% à 90% des cancers invasifs du col. Les autres types histologiques retrouvés sont majoritairement des adénocarcinomes.
Dans les formes infra-cliniques ou endocervicales exclusives, le diagnostic est obtenu par une cytologie cervicale, qui doit nécessairement être complétée par une biopsie dirigée. Pour les lésions macroscopiquement visibles ou évoluées, le diagnostic se fait sur des fragments biopsiques prélevés lors d‘un
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examen gynécologique. La réalisation complémentaire d‘une imagerie par résonance magnétique (IRM) pelvienne ou d‘une imagerie par tomodensitométrie abdomino-pelvienne (TDM) permet de préciser l‘extension locorégionale de la lésion, qui est indispensable pour décider la meilleure stratégie thérapeutique.
Le bilan nécessaire pour une classification complète et précise de la tumeur comporte, en parallèle de l‘examen gynécologique complet, une IRM abdomino-pelvienne ou à défaut une scanographie abdomino-pelvienne, et selon les possibilités d‘accès aux techniques, une tomographie par émission de positron (TEP) qui est intéressante notamment pour la détection des adénopathies pelviennes et lomboaortiques, et qui ne doit en aucun cas retarder la prise en charge thérapeutique.
Le stade tumoral est rapporté selon les critères de la classification de la Fédération Internationale de Gynécologie obstétrique (FIGO) dans la plupart des centres et non pas selon la classification TNM de l‘UICC (Union Internationale Contre le Cancer) de 2000 [13]. La classification de la FIGO a été actualisée en 2009 et corrigée en 2010 [14,15] et fait suite à la version précédente datant de 2000. Toute lésion macroscopique étant considérée au moins comme de stade IB. Le pronostic de ces tumeurs est conditionné par le stade tumoral, le diamètre
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maximal de la tumeur, l‘envahissement ganglionnaire, et l‘étalement du traitement par radiothérapie qui ne doit pas excéder 55 jours [16]. D‘autres facteurs comme l‘hypoxie tumorale et la concentration d‘hémoglobine jouent également un rôle important [17,18].
Ces dix dernières années, de très nombreuses évolutions diagnostiques et thérapeutiques ont permis d‘améliorer la prise en charge de ces cancers. Le traitement du cancer du col utérin microinvasif (stades IA1 et IA2) repose de manière standard sur la chirurgie par conisation ou hystérectomie, parfois associée à une lymphadénectomie en cas d‘emboles vasculaires [19,20].
Les cancers de stade IB1 (sans envahissement ganglionnaire après vérification chirurgicale) sont traités par trois options à résultats thérapeutiques égaux : une radiothérapie exclusive, une chirurgie ou une association radiochirurgicale [21].
Les cancers de stades IB2, IIA, IIB, III et IVA sont traités de manière standard par irradiation pelvienne et lombo-aortique (en cas d‘envahissement macroscopique) de 45Gy avec une chimiothérapie en concomitant, suivie d‘une curiethérapie utérovaginale. Cette stratégie a permis d‘observer une amélioration significative des taux de contrôle local et de survie globale. La chirurgie de
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clôture par colpohystérectomie élargie est optionnelle en cas de résidu tumoral six semaines après la fin de la curiethérapie [22].
Les tumeurs de stade IVB et les récidives sont essentiellement traitées par une chimiothérapie palliative.
Notre étude est une analyse rétrospective qui a porté sur 646 patientes atteintes d‘un CCU et suivies à l‘Institut National d‘Oncologie de Rabat. L‘objectif de notre étude est d‘analyser les données épidémiologiques, cliniques, diagnostiques, anatomopathologiques, thérapeutiques et pronostiques.
Nos patientes sont relativement jeunes avec un âge médian de 50 ans. Les métrorragies ont constitué le motif majeur de consultation de nos malades. Le type histologique le plus fréquent est le carcinome épidermoïde. Le bilan d‘extension a reposé essentiellement sur la tomodensitométrie abdomino-pelvienne et la radiographie pulmonaire. Les patientes ont été classées selon les critères de la FIGO 2000. Le stade IIIB était le plus fréquent suivi du stade IIB. Le traitement de nos patientes a reposé essentiellement sur la RCC. Après un recul médian de 30 mois, le nombre de rechutes locales était de 88 (14%). Les facteurs qui semblent être impliqués dans la survenu de ces rechutes sont un stade clinique avancé, une taille tumorale initial dépassant 4cm, une anémie avec un taux d‘hémoglobine inférieur à 12g/dl en cours de la RT, un étalement
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entre radiothérapie et curiethérapie très long, et une dose reçue insuffisante de radiothérapie. Les estimations de la survie sans rechutes locales, de la survie sans progression et de la survie globale à 3 ans sont de 65.2% et 71.5% respectivement. Le traitement par RCC améliore la survie globale par rapport à la RT seule. Nous avons identifié 4 facteurs pronostiques en analyse uni-variée, les facteurs de mauvais pronostiques sont le stade avancé de la maladie ; la taille tumorale supérieure à 4cm ; l‘atteinte ganglionnaire pelvienne et/ou lomboaortique et l‘anémie avec hémoglobine < 12 g/dl en cas de traitement par RT. En analyse multi-variée, nous avons identifié 2 facteurs pronostiques qui sont le stade avancé de la maladie et l‘anémie.
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L‘utérus est un organe impair et médian, situé dans le petit bassin entre la vessie en avant et le rectum en arrière. C‘est un organe sous-péritonéal. Il est composé du corps en haut et du col en bas, l‘isthme est la zone de transition entre ces deux régions (Figure n°1).
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FR ANK H.Atlas d‘anatomie humaine.