V. ANALYSE ET DISCUSSION
3. Suivi et prise en charge thérapeutique des grossesses MICI
qui représente une limite importante de notre étude.
Peu de patientes étaient concernées par les antécédents de LAP dans la MC ou de chirurgie abdomino-‐pelvienne. Cela met en évidence que l’ensemble des femmes de notre population n’avait pas un phénotype sévère de la maladie. Néanmoins, cela n’a pas permis de préciser ces facteurs de risque.
Un tabagisme a été constaté dans 26,4% des grossesses de notre étude. Considéré comme un facteur de risque dans la MC, mais comme facteur protecteur dans la RCH, il peut avoir eu une influence sur l’évolution des MICI durant la grossesse, et particulièrement lorsqu’il a été diminué ou arrêté.
3. Suivi et prise en charge thérapeutique des grossesses MICI
Les dernières recommandations de l’ECCO et la majorité des auteurs insistent sur la nécessité d’un suivi multidisciplinaire des grossesses de patientes MICI [23,24]. Pour répondre légitimement aux interrogations et craintes des couples, craintes liées à l’évolution de la maladie durant la grossesse, aux répercussions des traitements sur le fœtus et au déroulement de la grossesse, une consultation pré-‐conceptionnelle est fortement recommandée [4]. Dans notre étude, 74,4% des grossesses ont bénéficié simultanément d’un suivi obstétrical et gastroentérologique contre 25,6% des grossesses qui n’ont eu qu’un suivi obstétrical. Une consultation pré-‐conceptionnelle a eu lieu dans un peu moins de la moitié des grossesses (48,8%) et son absence peut-‐être expliquée par certaines caractéristiques comme la multiparité ou la rémission de la maladie depuis plusieurs années. Dans l’ensemble, on constate alors que les dernières recommandations sont appliquées dans le suivi des grossesses MICI au CHU de Caen, mais des progrès sont encore à faire en ce qui concerne les consultations pré-‐ conceptionnelles.
En ce qui concerne la stratégie thérapeutique des MICI, les dernières recommandations de 2010 de l’ECCO [22] sont que « lorsqu’un traitement assure le maintien en rémission de la maladie, qu’il y ait projet de grossesse ou grossesse avérée, il est inopportun de l’interrompre, au risque de voir apparaître une nouvelle poussée ».
Dans notre série, on remarque que 76,7% des patientes ont conservé un traitement tout au long de la grossesse, 12,8% ont arrêté leur traitement sur indication médicale et 10,4% ont arrêté spontanément sans avis médical. Toutes les patientes qui ont reçu l’indication médicale de suspendre leur traitement étaient sous anti-‐TNFα, à l’exception de deux qui étaient sous Azathioprine. En effet, le CRAT recommande de suspendre le traitement au début du 3ème trimestre afin d’éviter un risque d’immunosuppression chez le nouveau-‐né, consigne qui a été appliquée dans l’étude [16]. Pour les patientes ayant arrêté spontanément leur traitement, on peut se poser la question s’il s’agit de la conséquence d’une mauvaise information, d’un suivi irrégulier ou d’une incompréhension entre le médecin et la patiente.
Les molécules les plus utilisées dans notre étude étaient les aminosalicylates (27,9%) et les immunomodulateurs (16,2%), en particulier l’azathioprine. Leur fréquence d’utilisation ainsi que leur sécurité d’emploi durant la grossesse ont été démontrées dans plusieurs études [3,22,25]. Les aminosalicylates étant indiqué dans les formes de poussées légères à modérées laissent supposer que la majorité des patientes de notre étude avait une MICI non sévère durant la grossesse [16].
On constate que les anti-‐TNFα, pourtant considérés comme l’avenir de la stratégie thérapeutique des MICI, sont peu utilisés dans notre série (8%). Cela peut être expliqué par le fait que les anti-‐TNFα sont utilisés depuis moins de dix ans, et que par conséquent, le recul dont on dispose sur l’innocuité de ces traitements durant la grossesse est plus faible que pour les autres classes thérapeutiques.
4. Evolution des MICI durant la grossesse
La première hypothèse de notre travail était que la grossesse a peu d’influence sur l’évolution des MICI et sur le risque de survenue de poussées inflammatoires.
Deux études cas-‐témoin portant sur le déroulement de 109 et 173 grossesses de femmes atteintes respectivement de MC et de RCH, n’ont pas observé de risque accru d’exacerbation des MICI au cours de la grossesse. En effet, le taux d’exacerbation en dehors de la grossesse est de 25 à 32% alors que celui-‐ci est de 26 à 34% durant la grossesse [26,27]. En comparaison, nous avons observé dans notre étude que la grossesse
avait été marquée par l’apparition d’une ou de plusieurs poussées dans 22,5% des cas. Ce taux d’exacerbation, légèrement inférieur à celui retrouvé dans les études plus anciennes, peut être expliqué par l’évolution de la stratégie thérapeutique des femmes enceintes MICI depuis les années 1985. De plus, il est important de souligner que peu de femmes de notre série avaient une MICI active à la conception.
En ce qui concerne le type de MICI, notre étude a montré que la RCH était significativement plus à risque de rechutes durant la grossesse que la MC puisque celui-‐ ci est de 33% dans la RCH contre 16% dans la MC. En outre, 81% de patientes atteintes de RCH étaient sous traitement tout au long de la grossesse contre 58% dans la MC. Cela, met en évidence que la RCH a tendance à être plus sévère que la MC pendant la période gestationnelle (p <0,01). Les résultats de notre série sont similaires à ceux d’une étude danoise citée dans l’article de S.Vermeire et ses collaborateurs, dans laquelle les rechutes sont plus fréquemment constatées dans les grossesses de patientes atteintes de RCH que de MC [13].
L’activité de la maladie à la conception est un facteur pronostic majeur qui détermine le risque de poussées durant la grossesse. Comme le disait G.Ducarme dans son article [4]: « si la conception intervient en phase active de la maladie, celle-‐ci restera active au cours de la grossesse chez 60 à 70% des patientes, et 2/3 d’entre elles s’aggraveront ».
Dans notre étude, la plupart des grossesses ont débuté en phase quiescente de la maladie et seulement neuf patientes (7%) avaient une MICI active à la conception. Parmi les grossesses débutées en période quiescente de la maladie, 82,5% ont eu une évolution favorable avec une MICI inactive tout au long de la grossesse et 18,3% de rechutes ont été constatées. Il est important de souligner que la majeure partie des récidives sont survenues au premier et deuxième trimestre de la grossesse, période concordante avec l’arrêt spontané des traitements. Pour les grossesses débutées en phase active de la maladie, 66,7% des patientes ont gardé une MICI active tout au long de la grossesse et plus des deux tiers (77,8%) ont eu un ou plusieurs épisodes de poussées. Ces résultats sont similaires à ceux extraits de la littérature [28] et la différence très significative retrouvée dans notre travail fait de l’activité des MICI à la conception un facteur de risque de rechute durant la grossesse. D’ailleurs, aucun consensus n’est établi sur le délai de rémission attendu avant le début d’une grossesse. Au CHU de Caen, les gastro-‐
entérologues conseillent une période minimum de 2 mois de rémission avant de concevoir.
D’après les données issues des littératures et des témoignages de patientes rencontrées au CHU de Caen, il semblerait que la symptomatologie des MICI diminue durant la grossesse.
Afin d’évaluer la sévérité des symptômes, nous nous sommes aidés du score d’activité CDAI et des critères de Morales décrit dans la thèse d’A.Béniada [12]. Les symptômes sévères étaient définis par la présence de plus de 4 selles liquides par jour associée à des douleurs abdominales importantes et à une altération de l’état général, ou à une perturbation des paramètres biologiques. A l’inverse, les symptômes peu sévères étaient caractérisés par l’existence de plus de deux selles liquides par jour associée à des douleurs abdominales supportables. Les patientes sans symptômes étaient celles qui avaient moins de 2 selles liquides par jour sans autres signes cliniques associés. Dans notre série, aucun symptôme n’a été constaté dans 66,7% des grossesses. Les symptômes peu sévères ont été observés dans 18,6% des grossesses et les symptômes sévères ont été remarqués dans 14,7% des cas. De plus, nous avons retrouvé une plus grande diminution des symptômes chez les patientes atteintes de MC (71%) que chez les patientes atteintes de RCH (58,3%), mais la différence était non significative entre les deux maladies. La difficulté du recueil des informations concernant les symptômes de la maladie dans les dossiers médicaux peut avoir engendré un biais de nos résultats. En comparaison, une étude rétrospective portant sur l’évolution de 70 grossesses chez 61 patientes atteintes de MC, a observé une diminution significative de l’indice de Harvey-‐ Bradshaw, autre score basé sur les symptômes qui déterminent le niveau d’activité de la MC durant la grossesse [13].
Le rôle du sevrage tabagique et de l’incompatibilité du système HLA II durant la grossesse serait en faveur d’une diminution des symptômes dans la MC mais pas dans la RCH [3,23,29].
5. Pronostic obstétrical et néonatal des grossesses de femmes MICI
5.1. Complications obstétricales
Une deuxième hypothèse de notre travail était que chez les patientes atteintes de MICI, l’évolution gestationnelle est généralement simple. Un facteur de bon pronostic est néanmoins la quiescence de la maladie à la conception et durant la grossesse.
Dans notre étude, sans prendre en considération l’activité de la maladie, 76,7% des grossesses ont eu un déroulement simple contre 23,3% qui ont été marquées par des complications obstétricales. Ces résultats sont comparables à ceux d’une étude de cohorte californienne dans laquelle on retrouve un taux de complications obstétricales de 25% dans la population MICI, comparée à 16% dans la population témoin. Les complications les plus fréquemment observées dans la population MICI étaient : la MAP, la RPM, le PAG, la PE et la chorioamniotite [32].
Lorsque la grossesse débute en phase active de la maladie, les complications obstétricales semblent plus nombreuses et l’activité des MICI est considérée comme un facteur de risque d’évolution gestationnelle anormale [31,32]. Dans notre série, nous avons observé dans le sous-‐groupe de patientes ayant une MICI active, 22,2% de MAP et 7,4% de PAG contre respectivement 11,8% et 4,9% en cas de MICI inactive. La différence non significative constatée entre les deux sous-‐groupes n’implique pas le degré d’activité de la maladie, mais la MICI en générale dans le risque de survenue de ces complications. Cependant, l’effectif de patientes ayant une maladie active à la conception et durant la grossesse n’est pas suffisant pour préciser l’implication de l’activité des MICI dans la survenue de ces complications.
Si l’on s’intéresse plus précisément au risque de MAP, il a été démontré une différence significative (p=0,03) entre la survenue de MAP durant la grossesse et la prise d’un traitement MICI. Il semble difficile de déterminer si ce sont les traitements, la sévérité de la maladie ou l’association des deux qui favorise l’apparition d’une MAP. De plus, certaines caractéristiques maternelles telles que la parité, le tabagisme ou les antécédents personnels d’accouchements prématurés n’ont pas été prises en compte dans l’appariement des deux sous-‐groupes de patientes, ce qui représente un biais méthodologique de notre étude.