Suivi obstétrical prénatal

Contrairement aux modalités de dépistage et aux critères diagnostiques qui ont récemment été établis par un consensus international, il n'existe que peu de données concernant le suivi obstétrical des femmes présentant un diabète gestationnel. Faute d'étude ayant présenté un niveau de preuve suffisant, les modalités de prise en charge restent controversées.

7.4.1. Surveillance clinique

En France, le suivi des femmes enceintes est effectué par une consultation prénatale mensuelle. Des complications gestationnelles sont recherchées, notamment une HTA gravidique et une pré-éclampsie.

Les femmes atteintes de diabète gestationnel sont classées A2 dans les recommandations HAS sur le suivi des femmes enceintes. Ainsi, leur suivi de grossesse peut se faire par une sage- femme ou un médecin généraliste. Cependant, l'HAS recommande l'avis d'un gynécologue obstétricien. L'avis complémentaire d’un autre spécialiste (diabétologue) peut également être nécessaire. (74)

En cas de DG équilibré, et sans autre pathologie ou facteur de risque associé, aucune donnée n'a pu montrer l'intérêt d'un suivi différent des autres grossesses (accord professionnel). Cependant, un DG déséquilibré ou associé à des facteurs de risque (surpoids et obésité, HTA chronique, âge maternel élevé) peut justifier une surveillance de la grossesse plus rapprochée (accord

professionnel). Le CNGOF n'émet pas de recommandations explicites quant à la fréquence de cette

surveillance rapprochée mais précise, qu'en cas de diabète de type 2 découvert pendant la grossesse, la surveillance fœtale doit être renforcée à partir de 32SA. (43)

Il n'existe actuellement pas d'étude s'intéressant au rythme du suivi obstétrical des femmes présentant un DG. Les recommandations britanniques (75) corroborent l'avis du CNGOF mais préconisent la réalisation d'un suivi hebdomadaire de ces femmes à partir de 38SA.

7.4.2. Surveillance biologique

La surveillance biologique du diabète repose en premier lieu sur l'ASG. Comme vu précédemment, elle permet une vision globale des glycémies aux différents moments de la journée nécessaire à l'adaptation des doses d'insuline. Elle participe également à l'éducation des patientes et la compréhension des règles hygiéno-diététiques mises en place.

La recherche d'une glycosurie à la bandelette urinaire participe également à la surveillance et à la recherche d'un diabète déséquilibré. Elle permet la recherche d'infections urinaires asymptomatiques. L'apparition de glucose dans les urines survient pour des glycémies supérieures à 10 mmol/L. L'HAS recommande la réalisation systématique d'une bandelette urinaire lors des consultations prénatales mensuelles. (76)

La fructosamine désigne l'ensemble des protéines glyquées présentes dans le sérum. L'albumine est la principale d'entre elles et correspond à 80% de la fructosamine. La concentration de ces protéines est proportionnelle au taux de glucose dans le sang, mais leur renouvellement est

beaucoup plus rapide que celui de l'HbA1c. La fructosamine permet d’apprécier la glycémie moyenne sur une période courte de deux à trois semaines, contre six à huit semaines pour l'HbA1c. Cependant, la fructosamine et l'HbA1c ne sont pas utilisés en pratique dans la surveillance du DG. (43)

7.4.3. Surveillance échographique

La surveillance échographique au cours d'un diabète gestationnel s'organise comme lors d'une grossesse normale autour des trois échographies usuelles. Il est recommandé par la HAS de les réaliser à chaque trimestre entre 12SA et 13SA, entre 22SA et 24SA et entre 32SA et 34SA. (77)

Une échographie supplémentaire en fin de grossesse peut également être proposée afin d'évaluer le risque de macrosomie (accord professionnel). La prédiction de la macrosomie par l'échographie peut s'effectuer soit par mesure du périmètre abdominal, soit par estimation pondérale basée sur les biométries fœtales céphaliques, abdominales et fémorales. Cependant, aucune formule d'estimation n'a montré sa supériorité sur les autres (grade C).

L'utilité de la recherche systématique d'une hypertrophie myocardique fœtale n'a pas été démontrée (grade C). En effet, malgré la description de cas de myocardiopathie fœtale hypertrophique, les données de la littérature ne permettent pas d'estimer l'incidence et le risque exact en cas de DG. De plus, il n'a pas été démontré que la mesure systématique du septum inter ventriculaire permettait la réduction du risque de mort fœtale in utero ou la réduction de complications cardiaques néonatales. La réalisation systématique du doppler ombilical n'est pas recommandée (grade C). Il sera cependant indiqué en cas de retard de croissance intra-utérin ou d'hypertension artérielle associée. (43,67)

7.4.4. Surveillance du rythme cardiaque f œ tal

Il n'existe actuellement aucun consensus international concernant la surveillance du bien être fœtal. Le niveau de preuve des études concernant la surveillance fœtale au cours d'un DG est insuffisant. Ainsi, les recommandations nord-américaines de l'ADA proposent une surveillance régulière du rythme cardiaque fœtal (RCF) alors que les recommandations anglaises de NICE suggèrent un suivi hebdomadaire du RCF à partir de 38SA.

L’enregistrement du RCF sera discuté si le diabète est mal équilibré et en tenant compte de la présence de facteurs de risque associés. Cependant, le CNGOF recommande tout de même une surveillance fœtale renforcée à partir de 32 SA en cas de diabète de type 2 découvert pendant la grossesse. (43)

7.4.5. Menace d’accouchement prématuré et diabète

Comme nous l'avons vu précédemment, l'étude HAPO a retrouvé une relation significative et continue entre le risque de menace d'accouchement prématuré (MAP) et l'élévation des glycémies.

La prise en charge d'une MAP repose sur l'utilisation d'un traitement tocolytique. Malgré une absence de données concernant la balance bénéfice-risque de l'utilisation d'un inhibiteur calcique ou d'un antagoniste de l'ocytocine, le CNGOF ne recommande pas la mise en place de précautions spécifiques lors de leur utilisation en cas de DG. Par contre, un traitement par bêtamimétiques, y compris les suppositoires de salbutamol, peut être responsable d'anomalies transitoires de la glycémie à jeun et postprandiale. Ils ne doivent être utilisés qu'en dernier recours et avec une surveillance glycémique rapprochée. Un test de charge en glucose doit alors être effectué à distance.

En cas de MAP avant 34 SA, un traitement par corticoïdes est indiqué à visée de maturation pulmonaire fœtale. Celle-ci peut être réalisée par glucocorticoïdes sous couvert d'une surveillance glycémique et d'une insulinothérapie si cela devait être nécessaire. Dans ce cas, l'administration d'insuline doit se faire en concertation avec un diabétologue. Aucun protocole précis n'a pu être établi concernant les doses d'insuline à administrer. (43,67)