La France fait partie des pays d’Europe où les taux de mortalité par suicide
sont les plus élevés2,3. Plus de 11 000 décès par suicide ont été enregistrés
en France métropolitaine en 2011 et près de 200 000 personnes ont été
accueillies aux urgences après une tentative de suicide2. Les taux ont
tendance à diminuer avec le temps (-10 % chez les hommes et -6 % chez les
femmes entre 2000 et 2006) mais le suicide reste la 2ème cause de mortalité
prématurée évitable. On y observe de fortes disparités régionales avec une
accentuation de la prévalence du suicide dans le nord-ouest de l’hexagone3.
En France, le taux de mortalité par suicide augmente avec l’âge3 (près de 7
décès pour 100 000 personnes entre 15 et 24 ans, 33 décès pour 100 000 personnes après 75 ans). Mais, la part du suicide dans la mortalité générale
est nettement plus élevée chez les adolescents et jeunes adultes. Le suicide
représente une des premières causes de décès dans la population des 15 à 44 ans3.
Les caractéristiques des personnes ayant fait une tentative de suicide sont très différentes de celles des personnes décédées par suicide : les premières sont plus souvent des femmes et des personnes jeunes alors que les
secondes sont plus souvent des hommes et des personnes âgées2. Quel que
soit l’âge considéré, l’auto-intoxication médicamenteuse est le mode opératoire de loin le plus fréquent pour les tentatives de suicide et concerne 82 % des TS hospitalisées (74 % des séjours masculins et 89 % des séjours
d’hospitalisation de 43 pour 10 000 TS). Les médicaments les plus utilisés
sont les psychotropes2,4,7,14. En France métropolitaine, le PMSI-MCO15
(Programme de médicalisation des systèmes d'information – Médecine, chirurgie et obstétrique) entre 2004 et 2011 a permis de comptabiliser 765 616 hospitalisations pour tentative de suicide (TS) en médecine et chirurgie concernant 556 708 personnes, soit environ 90 000 hospitalisations pour 70 000 personnes par an. En 2002, 195 000 tentatives de suicide ont été prises
en charge par le système de soins français (annexe 1). L’enquête réalisée par
la DRESS16 mettait en évidence que 83 % des TS annuelles passaient par les
services d’Urgences dont 47 % étaient envoyées par des médecins.
Seulement 6% étaient laissées au domicile. En moyenne, l’ANAES16 estimait
à 24h la durée moyenne d’observation aux Urgences puis 24 % retournaient au domicile, 25 % étaient hospitalisées en psychiatrie et le reste dans des services de médecine.
Dernièrement, un rapport de l’INVS17 portant sur la mortalité maternelle
faisait état de 62 suicides pendant la grossesse ou dans l’année ayant suivi l’accouchement, en France sur la période de 2007-2009. Il y avait eu seulement 4 suicides durant la grossesse dont le mode opératoire n’était pas connu et le reste dans l’année post-partum. Ils avaient considéré que s’ils avaient comptabilisé ces 62 décès dans la mortalité maternelle, le taux global de mortalité maternelle pour 2007-2009 serait passé de 9,6 à 12,8 pour 100 000 naissances et le suicide aurait représenté 20 % des morts maternelles.
De même en Australie, les trois dernières enquêtes (de 1994 à 2002) sur la mortalité maternelle montraient que les maladies mentales étaient devenues l’une des principales causes des décès maternels, notamment par
suicide18. Bien que l’éventualité d’un passage à l’acte suicidaire, abouti ou non, soit plus rare lors de la grossesse et du post-partum18, les suicides seraient la principale cause de décès maternels.
IV.2. Facteurs de risques de tentative de suicide pendant la grossesse
Une méta-analyse19 reprenant 46 articles internationaux depuis 1950 a
essayé d’établir des facteurs de risque de tentative de suicide pendant la grossesse. Ils ont mis en évidence que malgré le taux peu élevé de tentatives de suicide et de suicide, les conséquences sur la mère et le fœtus pouvaient être dévastatrices. Ils ont mis en avant des points communs chez ces femmes à risque élevé de suicide pendant la grossesse : antécédents actuel ou passé de troubles psychiatriques, jeunes, sans emploi, célibataires ou isolées socialement, grossesses non désirées ou non planifiées, intoxication éthylique et/ou à diverses drogues, antécédents de violences physiques ou sexuelles. Ainsi, ils préconisaient aux autorités sanitaires et sociales des différents pays de s’appuyer sur ces facteurs de risques pour mettre en place des moyens de prévention et de surveillance de ces patientes à risques suicidaires élevés.
Ces caractéristiques sont retrouvées dans d’autres études :
Une étude paraguayenne20 de 2010, ayant repris un registre de 6538
femmes en âge de procréer et représentatives de la population, avait étudié le risque de troubles mentaux et d’idéations suicidaires (IS) pendant la période périnatale. En conclusion, le risque de troubles psychiatriques (TP)
durant la grossesse était augmenté significativement lors de grossesses non désirées. Par contre, le fait d’être enceinte ou d’être en post-partum n’augmentait pas le risque de troubles psychiatriques par rapport aux femmes non enceintes. Enfin, les femmes enceintes primipares ou célibataires ne désirant pas cette grossesse avaient un risque plus important de déclencher un trouble mental ou d’avoir des idées suicidaires, par rapport à celles non enceintes ou étant en post-partum (RR TP = 0,54 vs 0,21 et RR IS = 0,15 vs 0,02).
Les grossesses non désirées était la principale cause de tentative de suicide
chez 19 patientes d’une étude polonaise5 menée entre 2001 et 2004 dont la
moyenne d’âge était de 22 ans. En effet, ce motif était retrouvé chez 9 d’entre elles soit 47,4 %. Elles étaient primipares pour 63,2 % d’entre elles.
Une étude prospective hongroise21, menée à l’hôpital de Budapest, a étudié
569 cas d’IMV chez des femmes enceintes entre 1985 et 1993. Le résultat principal montrait un pic de TS au 1er mois de grossesse et la majorité aboutissait à la perte précoce de la grossesse. 61 % des IMV étaient réalisées
avant le 3ème mois de grossesse. L’autre constatation était la diminution du
risque de TS au fur et à mesure de l’avancement de la grossesse. On recensait seulement 2 décès (0,35 %) parmi elles.
Une étude rétrospective turque22 entre 2006 et 2010 portant sur des
intoxications chez 88 femmes enceintes a mis en évidence que 75,4 % étaient dues à des médicaments. 77 % étaient volontaires. 74 % des patientes avaient entre 21 et 34 ans. Comme l’étude hongroise, une relation statistiquement significative (p <0,015) était retrouvée concernant une
Une étude bulgare23 a étudié 224 cas d’intoxication chez la femme enceinte. La tranche d’âge la plus représentée était celle des 25-35 ans et les intoxications médicamenteuses étaient les plus fréquentes (75,8 % de tout types d’intoxications). Sur 14 femmes suivies jusqu’à la fin de grossesse, 2 enfants étaient porteurs de malformations (taux de 14,3 %).
Une méta-analyse américaine24 incluant 28 études internationales entre
1980 et 2004 estimait la prévalence des épisodes dépressifs majeurs entre 1 et 5,6 % pour les différents trimestres de grossesse et l’année post-partum. Il ne pouvait pas tirer de conclusion concernant la comparaison avec les femmes non enceintes.
Selon les données épidémiologiques de l’inserm2, parmi les 10 700 décès
annuels par suicide en France sur la période 2000 à 2010, un trouble psychique associé au décès était présent chez 49,2 % des femmes. Les troubles psychiques associés aux suicides étaient en très grande majorité des troubles de l’humeur (32,7 %) et avec une fréquence moindre : les conduites addictives – principalement l’alcoolisme – (5,4 %), les troubles anxieux (2,9 %) et les troubles psychotiques (2,4 %). En comparaison, des troubles mentaux étaient notifiés pour 9,6 % des décès autres que par suicide. Après ajustement sur le sexe et l’âge, le risque qu’au moins un trouble mental soit cité comme diagnostic associé au décès était quatre fois plus élevé lorsqu’il s’agissait d’un suicide (RR = 4,0). Ce risque relatif était de 3,5 pour les troubles psychotiques et s’élevait à plus de 20 pour les troubles anxieux et à 38 pour les troubles de l’humeur.
IV.3. Les médicaments en cause dans les IMV
IV.3.1. Les IMV en général
Les centres antipoison et de toxicovigilance6 (CAPTV) de France, ont recensé
en 2006, 18 344 cas d’intoxications volontaires dont 65,8 % d’expositions à des produits médicamenteux dont 92,6 % lors de conduite suicidaire. Très souvent plusieurs médicaments étaient impliqués dans une même intoxication. Les classes les plus incriminées se répartissaient de façon
décroissante (annexe 2) : psycholeptiques (anxiolytiques, hypnotiques,
sédatifs et antipsychotiques) 45,8 %, analgésiques 13,4 % puis les psychoanaleptiques (antidépresseurs, psychostimulants notamment) 11,7 %. Le médicament le plus fréquemment impliqué dans les intoxications volontaires était cependant le paracétamol (annexe 3), car il est présent dans presque tous les foyers : en 2010, les 3 médicaments les plus vendus en
officine25 contenaient du paracétamol. Les autres agents fréquemment
impliqués étaient des anxiolytiques (bromazépam et alprazolam) et un hypnotique (zolpidem), eux ne faisant pas partie de la liste des 50
médicaments les plus vendus en officine, publiée par l’Afssaps25 (annexe 4).
Les médicaments ont une place particulière dans le geste suicidaire26 : 70 à
80 % des suicidants utilisent ceux qui leur ont été prescrits notamment par
les médecins généralistes dans le cadre de symptomatologie dépressive27(le
plus souvent des psychotropes). En effet, la France est un des pays les plus
consommateurs de médicaments au monde et se situe à la 1ère place pour la
classe des médicaments psychotropes. L’écart avec les autres pays est surtout marqué pour les anxiolytiques et hypnotiques et reste moindre pour les antidépresseurs.
La majorité des IMV sont bénignes car les doses ne sont pas toxiques la plus part du temps (60 %) et les plus graves sont dues à des co-intoxications aux benzodiazépines hypnotiques et antidépresseurs notamment. Le profil des différentes classes pharmacologiques incriminées dans les IMV examinées aux urgences ne s’est pas modifié au cours des dernières années. Cependant, au sein de ces classes, il existe des modifications qui demandent de
réactualiser les connaissances en toxicologie des médecins urgentistes27.
IV.3.2. Les IMV pendant la grossesse
Pour les intoxications médicamenteuses volontaires (IMV) durant la grossesse, les psychotropes sont les médicaments les plus souvent utilisés5,7,28 dans les quelques études internationales retrouvées avec des
taux variant de 36,8 à 72 % et il s’agît souvent de poly-intoxications7,22 (31 à
42 % des cas). La classe des antalgiques arrive en seconde position ou en
V) MATERIELS ET METHODES
V.1. Schéma de l’étude
Cette étude, de type observationnelle, descriptive et multicentrique, porte sur l’évaluation du retentissement materno-fœtal d’une intoxication médicamenteuse volontaire durant la grossesse.
L’étude a été réalisée de façon rétrospective avec récupération et analyse des données à partir des informations collectées au centre antipoison (CAP) de Toulouse, au centre régional de pharmacovigilance (CRPV) de Toulouse et des dossiers médicaux informatiques et papiers du centre hospitalier universitaire (CHU) de Toulouse.
Cette étude a été conduite en collaboration avec le CAP de Toulouse (Dr Laurie Cordier, Dr Nicolas Franchitto), le centre de pharmacovigilance (Dr Christine Damase-Michel et ses collaboratrices) et l’administrateur responsable du codage ORBIS (logiciel informatique), Mr Dominique Petiot, du CHU de Toulouse. Elle n’a pas eu besoin de l’accord du comité d’éthique.
V.2. Objectifs de l’étude
L’objectif principal de l’étude était de décrire l’incidence des IMV chez les femmes enceintes et la mortalité materno-fœtale globale puis spécifiquement selon le médicament en cause, lors d’une IMV durant la grossesse.
Les objectifs secondaires sont :
- décrire les caractéristiques des femmes enceintes réalisant une IMV en Midi-pyrénées : âge, antécédents psychiatriques et de tentative de suicide, addictions.
- décrire les effets observés sur la mère et le fœtus, des médicaments en
fonction du stade de grossesse.
- décrire le devenir des grossesses (accouchement à terme, malformation,
prématurité, interruption volontaire ou médicale de grossesse, mort fœtale in utéro).
- décrire la prise en charge d’une IMV chez la femme enceinte : de l’appel
au centre de toxicologie à la prise en charge hospitalière. V.3. Recrutement des patientes
Le recrutement a été réalisé en 3 étapes, il est résumé dans la Figure 1, sous
forme de diagramme « Flow Chart ». Les dossiers du CAP, CPV et CHU ont été analysés séparément puis j’ai recoupé les informations pour certaines patientes à l’aide des noms, dates de naissance, médicaments et dates d’IMV notamment.
Initialement, le centre antipoison par le biais du Docteur Laurie Cordier et avec l’aval du Docteur Nicolas Franchitto a réalisé une recherche dans leurs fichiers concernant les appels reçus en Midi-Pyrénées pour suspicion d’IMV chez des femmes enceintes sur la période de 2000 à 2014. Ils m’ont transmis 36 dossiers que j’ai analysé et j’ai retenu 31 dossiers en raison de biais d’inclusion sur 5 cas. En effet, 2 appels au CAP après analyse s’avéraient être des appels pour intoxication médicamenteuse involontaire, un appel était pour une femme ayant réalisée une IMV après une IVG puis les 2 autres dossiers omettaient le stade de grossesse et l’âge de la patiente qui était
incohérent avec la possibilité d’être enceinte ou était simplement non renseigné.
Secondairement, je me suis rendu au centre de pharmacovigilance et avec l’aide d’une collaboratrice du Docteur Christine Damase-Michel, j’ai pu accéder aux dossiers informatiques et papiers. Elle m’avait préparé une liste de patientes avec comme moteur de recherche IMV et Grossesse sur la période de 2000 à 2014. La liste initiale comportait 35 patientes et après exclusion des dossiers présentant des biais d’inclusion, il me restait 27 patientes à inclure dans mon étude. Tout comme le CAP, j’avais exclu 3 dossiers d’IMV qui en réalité étaient des questions de médecins appelant pour des traitements chroniques ou instaurés durant la grossesse. D’autre part, 3 appels provenaient d’une autre région autre que Midi-pyrénées et 1 appel intéressait une IMV après accouchement. Enfin, 1 appel concernait une femme dont l’IMV était incertaine et dont la durée de prise des médicaments était vague (quelques jours à mois).
Enfin, les fichiers ORBIS du CHU des patientes ayant réalisé une IMV durant leur grossesse étaient analysés après transmission par Dominique Petiot, d’une liste de patientes incluses avec comme moteur de recherche IMV et Grossesse sur la période de 2004 à 2014. Cette liste comportait 76 patientes potentiellement admissibles à l’étude. Je reprenais donc un par un le listing et j‘effectuais ma recherche à partir des noms et prénoms et/ou dates de naissance sur le logiciel ORBIS puis sur demande des dossiers dont les données étaient manquantes informatiquement. Le principal problème fut l’absence de données lors du passage aux Urgences pour IMV. Le codage ORBIS mentionnait leur passage aux Urgences mais l’accès y était impossible par ce logiciel car ce n’était pas celui utilisé aux Urgences dont le passage aux dossiers informatiques était récent (2012). Je savais donc qu’elles
étaient passées aux Urgences pour IMV et qu’elles étaient à priori enceintes à ce moment la mais le complément d’informations m’était renseigné seulement si elles avaient été hospitalisées dans d’autres services (réanimation, gynécologie-obstétrique, psychiatrie..) où le motif d’entrée, les médicaments en cause ainsi que le terme de grossesse étaient mentionnés parfois. Au total, 19 dossiers avaient pu servir à l’étude soit 25 % seulement du listing en raison du manque de données dans les dossiers principalement. J’excluais 7 patientes dont était renseigné seulement le passage aux Urgences sans information supplémentaire, 42 patientes dont l’IMV n’était pas mentionnée sur le dossier papier et informatique ainsi que 8 dossiers pour lesquels je n’avais pu avoir accès.
Parmi les 19 dossiers, 8 dossiers de patientes avaient été trouvés exclusivement à partir du listing du CHU (non référencés au CAP ou CPV). Mais ces recherches m’avaient permis de compléter les informations de patientes déjà référencées à partir du recueil du CAP ou du CRPV. En effet, j’ai pu recouper les informations de 7 dossiers de patientes référencés aussi dans le listing du CRPV et 2 dossiers du CAP. Enfin, un dossier de patiente était commun au CAP,CHU et CPV puis un autre au CHU et CPV.
En conclusion, après recoupage des données du CAP, CRPV et CHU de Toulouse, 64 dossiers ont été retenus pour l’étude.
Figure 1 : Présentation du recrutement sous forme de diagramme « flow chart »
1) 57 dossiers exclus selon critères d’exclusions :
- 42 exclus pour critères d’exclusions (médicaments ingérés non connus et données non accessible via le logiciel ORBIS, IMV non renseignées sur les dossiers papiers)
- 7 dossiers avec seulement passage aux Urgences pour IMV renseignés sur le listing transmis par Dominique Petiot mais données non retrouvés informatiquement ou sur dossiers papiers.
- 8 dossiers avec absence d’accès aux données informatiquement ou papiers car dossiers non accessibles ou retrouvés.
2) 5 dossiers exclus selon critères d’exclusions :
- 2 intoxications involontaires
- 1 patientes ayant fait 1 IMV dans les suites d’une IVG
- 2 dossiers avec absence de renseignement concernant l’âge gestationnel et grossesse incertaine
3) 8 patientes exclus selon critères d’exclusions :
- 3 dossiers avec absence d’IMV
- 3 appels pour patientes en dehors de Midi-Pyrénées
- 1 dossier d’IMV post-accouchement
- 1 dossier pour IMV incertaine
echantillon total n=133 CPV n=35 patientes inclus n= 27 patients exclus3 n= 8 CAP n= 36 patientes inclus n = 31 patientes exclus2 n = 5 CHU n= 76 patientes inclus n = 19 exclusif CHU n=8 patientes exclus1 n= 57
V.4. Critères d’inclusion
Etaient éligibles toutes femmes enceintes ayant réalisées une IMV sur la période de 2000 à 2014, déclarées au centre de pharmacovigilance régionale de Toulouse et/ou centre antipoison de Toulouse et/ou référencées dans le logiciel ORBIS et dossiers papiers du CHU de Toulouse.
V.5. Critères d’exclusion
Les critères d’exclusion étaient :
- Toxique(s) ingéré(s) non connu
- Terme de grossesse non connu
- Lieu d’appel au CAP ou CRPV en dehors de Midi-Pyrénées
- Intoxication involontaire ou incertaine
- IMV en dehors de la grossesse (pré-conceptionnelle,
post-accouchement, post-IVG..)
V.6. Données recueillies à partir des dossiers médicaux
Plusieurs données des dossiers médicaux ont été extraites. Le lieu ainsi que le statut de la personne appelant le CAP ou le CRPV étaient enregistrés. Sur le plan somatique, l’âge des patientes ainsi que les symptômes initiaux rapportés lors de l’appel et de l’évolution de l’exposition au toxique étaient notés. Les médicaments supposés ingérés étaient enregistrés selon leur classe médicamenteuse. Il était mentionné s’il y avait eu une co-intoxication médicamenteuse et/ou alcoolique. Il était également répertorié le type de prise en charge thérapeutique, le lieu et temps de prise en charge initiale et
Sur le plan obstétrical, la gestité et parité étaient recherchées. De plus, le terme de grossesse lors de l’exposition au toxique était référencé ainsi que le retentissement sur le fœtus : prématurité, menace d’accouchement prématuré (MAP), malformation, mort fœtal in utero (MFIU). De même, le devenir de la grossesse était mentionné autant que possible : accouchement à terme, césarienne, interruption volontaire de grossesse (IVG), interruption médicale de grossesse (IMG).
Concernant les données psychiatriques, j’avais recueilli : la présence d’antécédent de tentative de suicide (TS), la consommation éventuelle de toxique (tabac, alcool, drogues), les traitements en cours à visée psychiatrique, les motivations de la TS médicamenteuse lorsque c’était connu.
L’ensemble de ces données a été colligé dans un fichier Microsoft excel 2011.
V.7. Analyse statistique
J’ai réalisé un tableau excel après avoir collecté les données. Puis, dans un second temps, j’ai analysé ces données pour effectuer les médianes, moyennes, tableaux, graphiques et figures. Nous n’avions pas eu besoin de l’aide du méthodologiste en raison du caractère observationnel de l’étude.