Subventions pour le transport des enfants vers les accueils de loisirs du mercredi

Nas gestações complicadas pelo diabete materno as repercussões iniciam- se na pré-concepção, estendem-se por todo o período gravídico e culminam com afecções perinatais, incluindo risco de morte intra-útero e neonatal. Entre as repercussões maternas e perinatais, destacam-se a descompensação metabólica na segunda metade da gestação, o elevado número de abortos, a macrossomia fetal, as malformações, a hipoglicemia neonatal e o retardo no desenvolvimento pulmonar, com risco aumentado de Síndrome do Desconforto Respiratório ao nascimento15, 16. A chave para prevenção desta cascata de eventos deletérios ao feto e ao recém-nascido é o controle glicêmico materno, com redução da hiperglicemia-hiperinsulinemia fetal54.

A normoglicemia materna também é responsável pelo bloqueio de alguns agentes envolvidos no estresse oxidativo ou no metabolismo do ácido araquidônico, reconhecidamente indutores de malformações fetais. Além da hiperglicemia, os radicais livres de oxigênio estão sendo identificados como importantes agentes teratogênicos33,55,56 e o tratamento com ácido linoléico parece prevenir tais complicações32. Da mesma maneira, tratamento com plantas, de comprovado efeito hipoglicemiante em animais e seres humanos57,58,59,60,61,62 começam a ser investigados na prevenção destas complicações decorrentes do diabete.

A hipótese fundamental desse trabalho foi que a utilização do extrato aquoso de folhas de B. forficata, agindo no controle da hiperglicemia materna, preveniria as repercussões perinatais do diabete, em especial as malformações fetais.

O tratamento com extrato aquoso de folhas de B. forficata não interferiu no controle glicêmico das ratas diabéticas e não causou hipoglicemia em ratas não- diabéticas (Tabela 1). Isto foi observado também por Russo et al19. Em pacientes com diabete tipo 2. Talvez não seja a folha desta planta a estrutura que contenha o princípio ativo capaz de controlar a hiperglicemia33. Talvez, as doses não tivessem sido adequadas para a ação desejada, apesar de progressivamente reajustadas. Ou ainda, a extração aquosa não fosse o método mais eficiente. Novas perspectivas acabam surgindo, entre elas, pesquisar o princípio ativo

responsável pela ação hipoglicemiante e testar outras doses ou outros meios de extração, diferentes daquele utilizado neste trabalho.

Os níveis glicêmicos maternos mantiveram-se constantes, independentemente da fase (início ou final) da prenhez e do tratamento instituído. As ratas não-diabéticas apresentaram evolução da glicemia na faixa de normalidade e aquelas portadoras de diabete, nos limites de hiperglicemia grave (Figura 1). Nas gestações complicadas pelo diabete é comum a descompensação no final da prenhez, exigindo ajustes constantes da dose de insulina para prevenir, entre outros efeitos, a cetoacidose diabética 15,16,52. Estes resultados foram confirmados em trabalhos experimentais com ratas prenhes diabéticas4,35,63. Entretanto, neste estudo, não se observou a elevação progressiva da glicemia materna na fase final (14º ao 21º dia) da prenhez associada ao diabete, tanto em ratas não-tratadas como tratadas. A explicação deve estar no fato de que o ganho de peso materno foi melhor e progressivo (Tabela 2 e Figura 2) comparado com resultados prévios, indicando menor comprometimento metabólico ou menor efeito da droga diabetogênica35.

A evolução no ganho de peso materno, apesar de progressivo, independeu do tratamento com o extrato aquoso de Bauhinia forficata. O grupo de ratas não- diabéticas submetido ao tratamento iniciou a prenhez com menor peso corporal, fator responsável pela diferenciação entre os ganhos observados nos grupos livres do diabete. Os grupos de ratas diabéticas tiveram o mesmo peso inicial e apresentaram índices ponderais semelhantes durante toda a prenhez, independentemente se submetidos ou não ao tratamento instituído (Tabela 2 e Figura 2).

A avaliação ponderal da gestante é parâmetro indireto do grau de comprometimento materno e fetal. O ganho de peso insuficiente pode acarretar restrição do crescimento intra-uterino64. Ao contrário, nas gestações complicadas pelo diabete, o peso materno costuma ser exagerado, associado à macrossomia e ao polidrâmnio2,6. Em ratas com diabete induzido por drogas, a macrossomia e o ganho excessivo de peso materno não são facilmente reprodutíveis. A diferença na duração do período fetal entre as duas espécies e as lesões severas observadas em placentas de ratas poderiam explicar tais diferenças35.

Estudos experimentais sugerem que a hiperglicemia materna constante e severa representa sobrecarga renal, com eliminação de grandes quantidades de água e eletrólitos, culminado com desidratação e conseqüente perda ou dificuldade no ganho de peso65,66,67. O estado hiperglicêmico grave, persistindo no meio intra-uterino, leva à falência do pâncreas fetal não permitindo o aproveitamento adequado do aporte energético de glicose, instalando-se a restrição no desenvolvimento do concepto, entre o 18º e o 21º dias da penhez4. Estes mecanismos foram comprovados neste trabalho e o tratamento com extrato de B. forficata não conseguiu revertê-los (Tabela 2 e Figura 2; Tabelas 4 e 5 e Figura 3).

A média de peso dos recém-nascidos foi inferior e a placenta mostrou-se aumentada e insuficiente na presença do diabete35, sendo que o tratamento não interferiu nessas complicações fetais e placentárias. Por outro lado, o uso de B.

forficata não se revelou prejudicial aos grupos não-diabéticos, uma vez que não

influenciou nos índices dos pesos fetais e placentários observados (Tabela 4). Alterações placentárias têm sido evidenciadas em mulheres diabéticas, entre elas, o predomínio de endarterite, espessamento das membranas e restrição do espaço interviloso (EIV)68,69, com conseqüente redução na circulação e nas trocas materno-fetais. As alterações no fluxo sangüíneo total da placenta de ratas diabéticas estão diminuídas em 50% nos últimos dias da prenhez70, restringindo a oxigenação e a nutrição do feto. O aumento da placenta seria um mecanismo de compensação, na tentativa de aumentar a superfície de trocas materno-fetais. No entanto, foi demonstrado que este aumento placentário é insuficiente, dificultando a nutrição fetal35. O elevado valor do índice placentário nos grupos diabéticos confirma esta disfunção placentária (Tabela 4).

A classificação do peso dos recém-nascidos em adequado (AIP), pequeno (PIP) e grande (GIP) para a idade de prenhez, mais uma vez confirmou resultados atribuídos à intensidade da hiperglicemia no meio intra-uterino (Tabela 5, Figura 3)4,35,71. O tratamento com o extrato aquoso de B. forficata também não reverteu as complicações decorrentes do diabete e não interferiu na distribuição dos recém-nascidos dos grupos não-diabéticos (Tabela 5 e Figura 3). Vale ressaltar que, no grupo diabético tratado, nenhum recém-nascido foi classificado como GIP e que a incidência de PIP foi reduzida de 86,8% (diabético não-tratado) para

70,4% (diabético tratado). O resultado final foi o aumento, próximo de 20,0%, na proporção de recém-nascidos AIP. Isto pode ser indício de um efeito favorável do tratamento no controle metabólico materno, predispondo ao adequado desenvolvimento fetal.

Apesar da diferença não-significativa, tanto em avaliações diferenciais quanto totais, os pontos de ossificação aumentaram em torno de 80% após tratamento nos grupos diabéticos, comparado ao padrão de 40% observado no grupo não-diabético tratado (Tabela 6). Seguindo o mesmo raciocínio acima exposto, estas observações poderiam indicar, de modo indireto, a ação benéfica do tratamento com a planta.

Na era pré-insulina, as mulheres diabéticas não-controladas tinham dificuldade para engravidar e os abortamentos eram complicações constantes72,73,74. Em ratas, o panorama reprodutivo não é diferente35 e, neste trabalho, maior número de ratas diabéticas foram acasaladas para equiparar as proles não-diabéticas de termo. As reabsorções embrionárias foram observadas somente em presença de hiperglicemia e as perdas pós-implantação foram cerca de seis vezes mais comuns na prenhez associada ao diabete materno. O tratamento com B. forficata, insuficiente para atingir a normoglicemia materna, não conseguiu prevenir tais complicações (Tabela 3), classicamente descritas em relatos clínicos75,76 e experimentais32,50,77,78,79.

O grupo de ratas não-diabéticas foi caracterizado por malformações esqueléticas fetais – esternébrio ausente e palatosquese; anomalias esqueléticas – vértebra bipartida, 14a costela e esternébrio atrofiado ou in shaped. Não foram observadas malformações externas ou viscerais, anomalias externas e, apenas uretér alargado foi identificado dentre as anomalias viscerais (Tabelas 7 e 8). O uso do extrato aquoso de B. forficata não evidenciou qualquer efeito teratogênico, uma vez que, no grupo não-diabético tratado, as anomalias ou malformações não se diferenciaram do observado no respectivo controle.

No grupo com diabete induzido, as malformações e anomalias fetais, de todos os tipos, foram mais freqüentemente observadas, não existindo alterações compatíveis apenas com anomalias externas (Tabelas 7 e 8). Chama a atenção que o tratamento com extrato aquoso de B. forficata preveniu a incidência de malformações viscerais, confirmado por menor porcentagem de hidronefrose e

tendência à diminuição de microftalmia. Observou-se ainda, decorrente do efeito do tratamento, menor proporção de vértebras bipartidas e tendência à queda na incidência de esternébrio ausente e palatosquese (Tabela 8 e Figuras 4-7).

Consoni32 encontrou alterações esqueléticas diferentes dos citados na literatura, com predomínio de anomalias de vértebras e esternébrios nos grupos diabéticos. Estes resultados foram aqui reproduzidos, apesar de alguns autores considerarem as alterações de esternébrio como variações anatômicas de ossificação80. Os resultados de observações desta ordem são díspares e, segundo Taylor81, é indispensável a correlação com o grupo controle e a padronização da nomenclatura entre os vários estudos. As malformações e anomalias esqueléticas fetais são achados constantes associados ao diabete materno32,50,77,78,79,82,83. Entretanto, as controvérsias entre os tipos descritos são inúmeras, atribuídas à diferenciação nos métodos de avaliação, à variedade das ratas estudadas e ao momento de indução do diabete.

Estudos relacionados a malformações e anomalias viscerais são menos comuns na literatura e um pequeno número de autores relatou aumento na incidência destas alterações no diabete induzido experimentalmente79,84. Os tipos de malformações também não são uniformes, sendo mais freqüentes os defeitos de fechamento de parede ventral, hidrocefalia, cardiopatia e hidropisia fetal32. Contrariamente, neste experimento, foram evidenciadas hidronefrose e microftalmia, decorrentes do diabete, ausentes no grupo não-diabético e sensíveis ao tratamento com extrato aquoso de B. forficata.

Independentemente das controvérsias, os resultados deste trabalho sinalizam efeito benéfico do extrato de B. forficata na gênese das anomalias e/ou malformações observadas no diabete. Isto deve ser valorizado e utilizado para que novas pesquisas se iniciem, voltadas para o esclarecimento da fisiopatologia e, conseqüentemente, prevenção das malformações associadas ao diabete.

Ainda que se considere a hiperglicemia do meio intra-uterino como a chave dos mecanismos fisiopatológicos dessas alterações85, outros fatores, também dependentes da glicemia materna, começam a merecer destaque. A inter-relação entre hiperglicemia e metabolismo do ácido araquidônico parece evidente86 e a suplementação com ácidos graxos linoleicos previne tanto malformações esqueléticas quanto viscerais32. A hiperglicemia favorece o estresse oxidativo e os

radicais livres de oxigênio contribuem para as malformações fetais87,88. O tratamento com o extrato aquoso de folhas de B. forficata, à semelhança do utilizado nesse trabalho, reduziu a incidência de malformações viscerais, apesar de não controlar a hiperglicemia. O efeito do tratamento na prevenção das malformações foi atribuído à tendência na redução do estresse oxidativo33.

Os resultados deste trabalho confirmaram que o tratamento com o extrato aquoso de folhas de B. forficata não foi teratogênico para os grupos de ratas não- diabéticas. Ao contrário, no grupo de ratas com diabete induzido, apesar de não interferir com a hiperglicemia materna, mostrou efeitos favoráveis na prevenção das malformações fetais. Talvez, pelo seu mecanismo de ação antioxidante33. Diante destas considerações, o seu uso combinado com insulinoterapia89 é indicação válida, que deve ser investigada na busca de novos rumos no prognóstico perinatal.

CONCLUSÕES

O extrato aquoso de folhas de Bauhinia forficata, administrado a ratas prenhes não-diabéticas:

1. não interferiu com os níveis glicêmicos e com o ganho de peso materno; 2. não influenciou na performance reprodutiva e no desenvolvimento fetal e

placentário;

3. não foi teratogênico, não aumentando a freqüência de malformações e anomalias fetais, esqueléticas ou viscerais, observadas nos recém- nascidos de ratas não-diabéticas e não tratadas.

O extrato aquoso de folhas de Bauhinia forficata, administrado a ratas prenhes diabéticas:

4. não controlou os níveis glicêmicos e não favoreceu o ganho de peso materno;

5. não melhorou a performance reprodutiva e o desenvolvimento fetal e placentário;

6. influenciou na teratogênese de forma positiva, diminuindo a freqüência de algumas anomalias esqueléticas (vértebra bipartida) e malformações viscerais (hidronefrose) e mostrando tendência à queda na freqüência de outras malformações esqueléticas (esternébrio ausente e palatosquese) e viscerais (microftalmia), em relação à observada nos recém-nascidos de ratas diabéticas não tratadas.