As sessões ou programas educativos dialogais e participativos foram os principais métodos propostos para educação em saúde (12; 60%). Destes, quase a totalidade (11; 55%) foi desenvolvida mediante abordagem grupal, em um estudo (5%) foram realizadas sessões educativas de modo individual.
A maior parte dos estudos teve o adolescente como público-alvo. Seus resultados são úteis para mostrar que o investimento na implementação da educação sexual nas escolas tem retorno muito positivo na superação da resistência à educação sexual no sistema escolar (ANDRADE et al., 2009).
Hernandez et al. (2010) realizaram estudo em Cuba, de setembro de 2005 a junho de 2006, cujo objetivo foi melhorar o nível de conhecimento sobre anticoncepção de 136 adolescentes (de ambos os sexos) em escola de nível médio. Assim como Lameiras et al. (2011), esses autores se valeram de etapas formativas e avaliativas, além de uma etapa diagnóstica anterior. Tais etapas não foram detalhadas pelos autores, mas os resultados da intervenção foram descritos.
Através de sessões educativas se ponderou o conhecimento dos participantes antes e após a realização da intervenção. Para isso, utilizou-se pré e pós-teste. O tempo requerido para realização do pós-teste não foi descrito pelos autores. A utilização da intervenção educativa permitiu elevar o nível de conhecimento de um número de adolescentes, com predomínio para o sexo feminino. Neste estudo, observou-se que 78 (57,3%) adolescentes
modificaram e melhoraram seus conhecimentos, além de terem se tornados novos promotores de saúde. Os MAC abordados nas sessões não foram relatados pelos autores.
Achados semelhantes, com melhora do conhecimento sobre os MAC pós- intervenção, foram obsevados em estudo quase-experimental realizado com 256 jovens calouros do curso de Tecnologia da Saúde do município de Morón-Cuba (SUÁREZ; MOSQUERA; LÓPES, 2008). Neste estudo foi implementada uma intervenção educativa que consistiu em atividades teóricas e práticas, apoiada por palestras, com objetivo de elevar o nível de conhecimento sobre o uso de MAC. Antes da intervenção, 137 (53,5%) dos jovens tinham avaliações pobres, seguido pela categoria regular, em 81 (31,6%). Muitos eram os MAC que os jovens cubanos participantes pouco sabiam, observando categoria “deficiente” de 56,1%, no sexo masculino; e 52,3%, no sexo feminino (SUÁREZ; MOSQUERA; LÓPES, 2008).
Após a aplicação da intervenção educativa, 196 (76,5%) dos estudantes alcançaram a categoria “bom” ao final do estudo (p= 0,0003). As palestras foram importantes para a mudança de comportamento dos jovens, alcançando maior nível de conhecimento sobre as consequências da não utilização dos MAC (SUÁREZ; MOSQUERA; LÓPES, 2008).
A intervenção educativa com base em atividades teóricas e práticas e apoiada por palestras elevou o nível de conhecimento sobre o uso de MAC entre os jovens.
Outro estudo avaliou as possíveis alterações no comportamento sexual de adolescentes que participaram de um programa de educação sexual em escolas públicas de quatro municípios de Minas Gerais, Brasil. Tal programa foi desenvolvido pela Fundação Odebrecht e, em 2000, foi implantado pela Fundação Belga, uma organização privada sem fins lucrativos. Um total de 4.795 questionários de alunos que se encontravam entre o 6º e 8º ano foram preenchidos. Este estudo ofereceu informação objetiva e atualizada sobre a sexualidade e saúde reprodutiva (ANDRADE et al., 2009).
As atividades do programa foram desenvolvidas dentro e fora da sala de aula, durante todo o ano letivo, e promoveu a seleção de temas para discussão, bem como o desenvolvimento de projetos de pesquisa. O programa integrou os profissionais de educação e saúde, as famílias dos alunos e a comunidade local. Mais de 350 profissionais de quatro municípios envolvidos participaram de um programa de treinamento de 80 horas entre agosto de 2000 e abril de 2003. Após o treinamento, os professores ajudaram os adolescentes a elaborarem projetos relacionados com os temas de sexualidade e saúde reprodutiva, por meio de elaboração de programas de rádio, jornais escolares, peças teatrais, oficinas e projetos de pesquisa (ANDRADE et al., 2009).
A proporção de estudantes que usavam preservativos e contracepção moderna foi de 10% ou mais após a intervenção nas escolas que participaram do programa. Não houve diferença na idade da iniciação sexual. Também não existiu divergência na proporção de estudantes que haviam se envolvido em práticas sexuais. A análise de regressão logística multivariada também demonstrou que a Odds Ratio (OR) para o uso de preservativos de forma consistente com um parceiro casual aumentou mais de duas vezes após a intervenção entre os alunos do programa. Apesar de um aumento de 82% no uso consistente do preservativo com parceiro fixo, não foi observada significância estatística. Por outro lado, a participação nas atividades do programa resultou na elevação de 68% em uso de MAC modernos pelos estudantes na última relação sexual (ANDRADE et al., 2009).
Os resultados desse estudo confirmam que os programas de educação sexual podem ser eficazes em gerar mudanças positivas, como intensificação do uso dos preservativos e de contraceptivos, no comportamento sexual de adolescentes orientados por esses programas.
Resultados semelhantes foram encontrados em estudo quase-experimental desenvolvido com 945 alunos de 10 escolas jamaicanas, sendo 490 do sexo feminino e 455 do masculino. Neste estudo, foi implementado um programa de educação sexual na escola, o Projeto Grau 7, objetivando medir os efeitos da intervenção em nove meses (em curto prazo) e um ano depois (em longo prazo). Este programa tinha como finalidade adiar o início das relações sexuais entre adolescentes jovens e incentivar o planejamento familiar entre aqueles que optassem por se tornar sexualmente ativos, fornecendo informações sobre sexualidade, saúde reprodutiva e planejamento familiar (EGGLESTON et al., 2000).
A intervenção educativa foi facilitada por conselheiras educadoras femininas, que conduziram as sessões do programa, uma vez por semana, ao longo do ano letivo (cerca de nove meses). Cada sessão durou aproximadamente 45 minutos. O tamanho da classe variou de 30 a 60 alunos. As facilitadoras realizaram palestras em sala de aula, apoiadas por recursos visuais e sessões de perguntas e respostas. Além disso, pequenos grupos de discussões foram realizados durante algumas sessões. Conselheiras educadoras esclareceram mitos sobre planejamento familiar, DST e gravidez, além de explorar os riscos e as consequências da atividade sexual e gravidez entre adolescentes e jovens. Também foram discutidas as mensagens que os adolescentes recebem de seus pares, família e dos meios de comunicação sobre sexo e paternidade na adolescência (EGGLESTON et al., 2000).
Encontrou-se que o projeto não teve efeito sobre o adiamento da iniciação sexual, mas exerceu impacto positivo em curto prazo sobre o uso de MAC, na primeira relação sexual
(p= 0,08); adolescentes no grupo de intervenção foram duas vezes mais propensos a realizar o referido cuidado. O projeto também apresentou influência positiva em curto prazo nos aspectos de conhecimento dos adolescentes e atitudes sobre sexualidade e gravidez (EGGLESTON et al., 2000).
Entende-se, portanto, que programas de educação sexual podem ser eficazes em gerar mudanças positivas no comportamento sexual de adolescentes, notadamente no que diz respeito à adesão ao uso de MAC. Resultados de estudo longitudinal fornecem evidências de que métodos de ensino didático, utilizando estratégias mais participativas, podem resultar em maior influência sobre os participantes, e que turmas menores também podem aumentar o impacto dos programas de educação sexual e facilitar a utilização de métodos participativos de ensino (EGGLESTON et al., 2000). Outros estudos demonstram que os alunos lembram-se mais das atividades que requerem sua participação ativa do que daqueles que simplesmente obriga-os a ouvir (KIRBY et al., 1994; WILSON; MPARADZI; LAVELLE, 1992).
Outro estudo realizado com estudantes universitários nos Estados Unidos envolveu uma intervenção educativa sobre educação sexual. Participaram 5.000 estudantes oriundos de várias universidades americanas. A intervenção educativa baseava-se em uma ministração de um curso sobre "Tópicos em Sexualidade Humana”. Foram realizadas de 6 a 8 palestras noturnas que abordaram áreas básicas, como desenvolvimento psicossexual, relações interpessoais, resposta sexual, gravidez e nascimento, contracepção e aborto. Durante a intervenção, eram apresentados filmes. Casais que recentemente haviam tido bebê foram convidados a vir e discutir suas experiências, havia debate em grupo e distribuição de livros sobre a temática (SARREL; COPLIN, 1971).
Experiências positivas foram relatadas pelos estudantes que participaram do curso. Um dos primeiros alunos do curso, casado e na pós-graduação, comentou: "Antes do curso, eu senti que eu nunca teria um bebê e, portanto, nunca deveria casar. Minha atitude mudou completamente. Agora estou casado, muito feliz, e ansioso para ter filhos quando estivermos prontos para eles” (SARREL; COPLIN, 1971).
Não obstante a era atual de "esclarecimento sexual", discussões em grupo confirmam que as experiências negativas sexuais são comuns entre os estudantes. Primeira relação sexual é, por vezes, decepcionante e, ocasionalmente, uma traumática experiência. Masturbação não raro descoberta e punida na infância, ainda é uma prática de culpa para alguns. A contracepção é "suja". Como resultado, existe a necessidade de trabalhar essas experiências (SARREL; COPLIN, 1971).
Os resultados do estudo de Sarrel e Coplin (1971) indicaram que os estudantes que fizeram o curso obtiveram maior conhecimento e menor experiência de sexo do que estudantes no grupo controle, que não fizeram o curso. Neste quesito, houve diferença nos resultados encontrados por Andrade et al. (2009) e Eggleston et al. (2000), quando estes não encontraram diferenças significativas quanto à sexarca ou às experiências sexuais.
Kirby, Larys e Rolleri (2007) ressaltaram que programas de educação sexual não incentivam práticas sexuais. Estes achados podem ajudar a reduzir a resistência a esses programas por aqueles que expressam a preocupação de que a educação sexual estimula a atividade sexual, uma vez que não há evidência sobre a qual basear essa crença (ANDRADE et al., 2009).
Ainda considerando o público adolescente como alvo para implementação de estratégias educativas voltadas à sexualidade e reprodução, Díaz et al. (2005) avaliaram o resultado de três modelos de educação sexual e cidadania no conhecimento, na atitude e no comportamento de adolescentes brasileiros.
No estudo de Díaz et al. (2005), os programas avaliados tiveram quatro anos de duração e foram desenvolvidos em três diferentes áreas geográficas do Brasil (Belo Horizonte, Salvador e Rio de Janeiro). Neste estudo, os adolescentes foram treinados para serem facilitadores das sessões educativas.
As variáveis consideradas para avaliar o conhecimento versaram sobre sexualidade, fisiologia reprodutiva, contracepção e DST. A atitude foi investigada quanto ao sentimento de vergonha ao se falar sobre a sexualidade. Tais variáveis foram exploradas mediante aplicação da metodologia Conhecimento, Atitude e Prática entre as escolas que receberam os programas educativos e as que não receberam.
Como resultado, obteve-se que adolescentes que participam do programa de educação sexual em Salvador obtiveram melhor conhecimento sobre sexualidade do que os controles. Adolescentes participantes das três cidades apresentaram significativamente maior conhecimento da fisiologia reprodutiva do que os controles, com o odds ratio variando desde 1,60 - 1,79. Adolescentes que participaram do programa no Rio de Janeiro e Salvador expressaram atitudes mais positivas em relação à sexualidade quando comparados ao controle. O relato de uso de MAC foi quase duas vezes mais frequente entre os adolescentes que participaram do programa de educação sexual na cidade de Salvador.
Os três programas de educação sexual mostraram-se capazes de melhorar o conhecimento dos adolescentes sobre sexualidade e fisiologia reprodutiva. Em Salvador,
houve melhora na atitude dos participantes em relação à sexualidade, além de contribuir para a adoção de MAC modernos pelos adolescentes sexualmente ativos (DÍAZ et al., 2005).
Apesar dos três programas ora descritos terem avaliado a efetividade de programas educativos em um público adolescente e terem convocado e treinado adolescentes para serem facilitadores de tais estratégias, os autores ponderaram alguns fatores como intervenientes na maior ou menor efetividade dos programas nas três cidades, a saber: o programa de Belo Horizonte não envolveu profissionais de saúde ou centros de saúde em sua estratégia de implementação, enquanto que uma parceria foi estabelecida entre centros de saúde e as escolas das outras duas cidades. Outra diferença marcante entre o programa de Salvador e os outros dois foi a ênfase no envolvimento dos participantes em atividades criativas, como teatro e dramatização (DÍAZ et al., 2005).
Assim como no estudo de Díaz et al. (2005), Stephenson et al. (2008) realizaram, na Inglaterra, estudo experimental com adolescentes (n= 4776) de 27 escolas. A intervenção educativa ocorreu mediante implementação de um programa de educação sexual caracterizado por um treinamento inicial dos facilitadores, que eram alunos de 18 a 19 anos, por um período de quatro meses. Após esse treinamento, iniciaram-se as sessões educativas (ao todo foram três sessões, com uma hora de duração cada).
Os temas abordados na primeira sessão foram: parceiro ideal, palavriado sexual e persuasão para o sexo sem uso de preservativo. Após o encontro destinado para discussão, a segunda sessão da estratégia educativa se voltou para realização de jogos e dinâmicas abordando DST. A terceira sessão abordou camisinha e contracepção, em que situações foram criadas para discussão em grupo e dinâmicas foram aplicadas abordando contracepção, em um quiz de verdadeiro ou falso.
No estudo de Stephenson et al. (2008), intentou-se minimizar, a partir de uma estratégia educativa e acompanhamento em longo prazo, as taxas de gravidez na adolescência. Para tanto, os referidos autores acreditaram que a formação de adolescentes facilitadores poderia favorecer o resultado almejado.
Os resultados do estudo mostraram que a proporção de garotas que tiveram um ou mais abortos antes dos 20 anos de idade foi semelhante tanto no grupo de alunos que recebeu intervenção, quanto no grupo que não recebeu (grupo de intervenção: intervalo de confiança de 95% = 4 - 6.3%); (controle: intervalo de confiança de 95% = 4 - 6,4%).
Não houve diferença significativa entre os grupos de intervenção e controle dos adolescentes de ambos os sexos quanto ao relato de sexo desprotegido, arrependimento após relação sexual e diagnóstico de doenças sexualmente transmissíveis. No entanto, os
adolescentes consideraram fator positivo a aplicação das sessões ter sido facilitada por adolescentes, que usaram linguagem familiar, não foram moralistas e realizaram sessões educativas divertidas.
Destarte, direcionando o olhar para o público adulto, percebeu-se que a preocupação premente dos autores se voltou para utilização correta dos MAC, por meio de uma decisão consciente e deliberada por parte dos usuários. É esperado que o enfoque das estratégias educativas para os adultos se modifique, pois estes (em sua maioria), já utilizam algum tipo de MAC, por isso a ênfase deve ocorrer para a adequada continuidade deste, sem quaisquer contraindicações ou insatisfações quanto ao uso. Observaram-se, também, diferentes objetos de estudo nas pesquisas voltadas para adultos, cujos MAC explorados foram preservativo feminino (LAMEIRAS et al., 2011), Dispositivo Intrauterino (DIU), métodos hormonais (LAZCANO et al., 2000) e Lactação com Amenorreia (LAM) (HILLER; GRIFFITH; JENNER, 2002).
Os estudos doravante apresentados também contemplaram a formação de facilitadores, para que estes desempenhassem eficazmente as estratégias educativas. Contudo, diferentemente de Lameiras et al. (2011) e Hernandez (2010), os autores direcionaram treinamentos para médicos ou enfermeiros (LAZCANO et al., 2000; SANTOS; VIEIRA, 2008).
Lameiras et al. (2011) avaliaram o uso do preservativo feminino após um programa de educação sexual. Tal programa foi desenvolvido na Espanha, em 2007, em um Campus Universitário. Foram convocados nove grupos focais, constituídos por 45 casais. Este estudo realizou sessões formativas e avaliativas sobre os diferentes métodos de contracepção e prevenção de DST, com especial atenção para o preservativo feminino. Para este MAC, utilizou-se modelo anatômico (uma vagina de silicone). Após as sessões formativas, orientavam-se os participantes a usar o método e solicitava-se encontro após um mês, para avaliar a aceitabilidade e satisfação do método. Ao todo, foram desenvolvidas três sessões de treinamento (formativas) e três avaliativas. No final de cada sessão formativa (três), foram entregues quatro preservativos femininos de poliuretano.
Os benefícios associados à utilização do preservativo feminino foram mais identificados pelas mulheres do que pelos homens. Dentre as principais vantagens consideradas pelas mulheres, destacaram-se: maior confiança na relação sexual devido à resistência à tração; paz de espírito em relação à proteção na relação sexual; maior sensibilidade e condutividade térmica que os preservativos masculinos; possibilidade de uso
oito horas antes da relação; sexo oral protegido; relação sexual na menstruação; e menor risco de alergia ao poliuretano quando comparado ao látex do condom (LAMEIRAS et al., 2011).
Obstáculos também foram percebidos pelas participantes no estudo de Lameiras et al. (2011), a saber: o ruído produzido pelo preservativo durante o ato sexual, seu preço, estética e o difícil acesso ao método.
Lazcano et al. (2000) estudaram o poder da informação e escolha contraceptiva em um serviço de planejamento familiar no México. A finalidade desta pesquisa foi determinar o efeito combinado de fornecer informações sobre DIU, AOC e preservativos e a escolha dos clientes na seleção correta/ sem contraindicação do DIU para contracepção (o que ocorreria na vigência de infecção gonocócica ou por clamídia). Três enfermeiras foram treinadas para realização de uma sessão educativa, com vinte minutos de duração e utilização de cavalete com cartazes, modelo peniano, antes de as mulheres serem submetidas a um exame vaginal e coleta para bacterioscopia. As participantes (n= 2107) responderam a um questionário que contemplou estado reprodutivo e contraceptivo, depois passaram por exame médico e triagem para DST. Após dois meses, voltaram ao serviço para escolher, receber o MAC e pegar o resultado do exame.
Durante as intervenções, as mulheres foram encorajadas a fazer perguntas. Neste momento, as enfermeiras explanaram as características do preservativo masculino e feminino, do DIU e AOC. Foi abordado também o risco de DST e a proteção que pode ou não ser conferida com os MAC.
Das mulheres estudadas, 44 tiveram gonorreia ou clamídia. Porém, as mulheres do grupo intervenção erraram menos que as mulheres do grupo controle ao escolher o DIU como MAC na vigência de infecção. Das mulheres infectadas no grupo de intervenção, 47.8% escolheram inapropriadamente o DIU, enquanto que das infectadas no grupo controle, 95,2% aceitaram DIU como método (p= 0.0006). As análises de mulheres infectadas demonstraram efeito protetor significativo da intervenção contra inadequada seleção do DIU.
Hiller, Griffith e Jenner (2002), por meio de uma revisão sistemática da literatura, avaliaram estudos clínicos controlados que utilizaram métodos de designação aleatória e que examinaram a educação pós-parto personalizada ou grupal a puérperas para o uso de MAC. Consideraram-se elegíveis para inclusão aqueles estudos que avaliaram a educação proporcionada durante o puerpério para favorecer a prática da anticoncepção, incluindo a LAM. As estratégias educativas se valeram de diferentes métodos educativos, como materiais escritos e vídeos cassetes.
Identificaram-se três estudos clínicos realizados no Líbano, Nepal e Peru, em que se incluíram 5.438 mulheres. A educação pós-parto influenciou o uso de MAC em curto prazo (entre 40 dias e três meses pós-parto). A probabilidade das mulheres que receberam a intervenção não usarem MAC foi menor do que as que não receberam (Odds Ratio [OR]: 0,47; Intervalo de Confiança [IC] 95%: 0,39 a 0,58). Contudo, nos estudos analisados, não houve benefício relacionado ao uso de MAC nos seis primeiros meses de pós-parto. Em nenhum dos estudos, avaliaram-se as gravidezes não planejadas, o conhecimento sobre anticoncepção e a satisfação com o método. Os autores concluíram que ainda era preciso determinar em estudos clínicos a efetividade da educação pós-parto sobre anticoncepção. Existem escassos estudos que examinam um efeito mais importante em longo prazo relacionado à prevenção de gestações não planejadas.
Sob outro enfoque, Santos e Viera (2008) desenvolveram estudo descritivo de abordagem qualitativa nas dependências da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo-Brasil, com oito médicos residentes do Programa de Residência Médica em Saúde Comunitária e Medicina da Família, sendo cinco homens e três mulheres. Neste estudo, foi realizada estratégia de dinâmica grupal (oficina pedagógica), coordenada por uma médica especialista em saúde reprodutiva. Essa estratégia consistiu em apresentar um conjunto de "mitos", "realidades" e "desafios" sobre contracepção, como questões disparadoras para debate, provocando a livre circulação de ideias no grupo. A sessão de grupo durou em torno de uma hora e 15 minutos. Propôs-se um jogo do tipo charada para categorizar 15 afirmações escritas, sorteadas de um recipiente. Cada participante lia em voz alta uma afirmação que poderia ser categorizada como "mito", "realidade" ou "desafio".
A intervenção propiciou aos médicos a oportunidade de falarem e, ao mesmo tempo, ouvirem uns aos outros e socializarem suas experiências, preocupações e necessidades que surgem durante a consulta. Esse espaço de escuta é um dispositivo potente para sensibilizar o profissional acerca da importância de oferecer uma abertura genuína e empática ao outro, no exercício de um acolhimento gentil que valoriza as narrativas e a experiência relacional (SANTOS; VIEIRA, 2008).
Os profissionais, ao final da intervenção, puderam se mostrar mais sensíveis à possibilidade de escutar e acolher as dúvidas e perguntas das pacientes, construindo possibilidades de conversação sobre a temática sexual sem pretensão de juízo moral. Conscientes do enorme desafio que é ultrapassar a visão tecnicista, perderam o medo de ouvir e sair do lugar do especialista, abdicando do poder imaginário que, de forma velada ou
explícita, deseja normatizar a sexualidade do outro, sob pretexto de "fazer o bem" (SANTOS;