1.2. MISSION, STRUCTURE ET ORGANIGRAMME DU CNHU
1.2.2. Structures
Les différentes unités du CNHU-HKM sont regroupées en services comme suit :
- les services médicaux et spécialités médicales (Pédiatrie et Génétique médicale, Médecine Interne A, Unité d'Hémodialyse, Médecine Interne B, Service des maladies de Sang, Cardiologie, Anesthésie-Réanimation) ; - les services Chirurgicaux et Spécialités Chirurgicales (Chirurgie Pédiatrique,
Chirurgie Traumatologique, Chirurgie Viscérale, Chirurgie Urologique, Gynécologie-Obstétrique, Oto-Rhino-Laryngologie, Ophtalmologie) ; - les services médicotechniques (Laboratoire d'Hématologie, Laboratoire de
Biochimie, Laboratoire de Microbiologie, Imagerie Médicale, Banque de sang) ;
- les services d'Urgences (Services Médical d’accueil des Urgences (CUAU) Services d’Assistance Médical et d’Urgences (SAMU).
6 1.2.3. Organigramme
Le CNHU-HKM est doté d’une structure qui lui a permis d’avoir son statut actuel.
Le Conseil d’Administration est composé de 14 membres avec voix délibérative.
Il est présidé par le représentant du Ministère de la Santé.
Le comité d’établissement, organe consultatif composé de la direction et des représentants du personnel, est présidé par le directeur du CNHU-HKM
Cette structure est détaillée à travers l’organigramme ci-dessous.
Figure 1 : Organigramme de la structure administrative du CNHU-HKM [11]
Conseil
7 DE RADIOLOGIE
1.3.1. Présentation du service de radiologie
Créé en 1962, le service d’Imagerie Médicale du CNHU-HKM de Cotonou est l’un des grands services d’Imagerie Médicale du Bénin. Plusieurs services médicaux sollicitent ses prestations pour confirmer ou infirmer un diagnostic afin de traiter leurs patients. Il accueille en moyenne une centaine de malades (toutes catégories confondues) par jour. Aujourd’hui, il est composé de trois unités à savoir : l’unité de radiologie, l’unité d’échographie et l’unité de scanographie.
Géographiquement, il est limité au Sud par l’ancien service des Urgences et celui de l’Ophtalmologie ; à l’Ouest par le Laboratoire d’Analyses Biomédicales ; au Nord par le Bloc Opératoire Central et sa cellule de stérilisation puis à l’Est par la voie centrale de l’hôpital.
1.3.2. Fonctionnement du service de radiologie
Le fonctionnement du service d’imagerie médicale est assuré par plusieurs techniciens/ingénieurs en dehors du chef service, et du surveillant dont le rôle est d’assurer la gestion du service. Dans leur fonction les techniciens sont guidés par un calendrier qui est préétabli par le surveillant du service. Les travaux sont donc exécutés par deux équipes. L’équipe du jour qui travaille de 8h à 15h et celle de la garde de 15h à 8h le lendemain. Au terme d’une garde de 24h, l’agent se repose pendant 72 heures.
1.3.3. Description du service de radiologie 1.3.3.1. Secrétariat
C’est la salle destinée à accueillir les patients, et à y procéder à l’enregistrement des bons d’examens. On y trouve une table sur laquelle sont disposés des registres servant à l’enregistrement des patients. On y retrouve aussi
8 deux placards dont l’un permet de garder les clichés interprétés qui sont classés selon les examens et l’autre à garder les affaires du secrétaire.
1.3.3.2. La salle d’interprétation
Elle est située en face du poste 1. Elle est strictement réservée aux médecins qui s’occupent de l’interprétation des différents examens réalisés par les techniciens/ ingénieurs. Elle est constituée de quatre tables sur lesquelles sont rangés les clichés et de six négatoscopes à trois plages dont 4 sont fonctionnels pour la lecture des clichés. Dans cette salle est intégrée une chambre qui sert de repos aux Médecin Radiologue en Formation (DES)
1.3.3.3. Salles d’examen
Le service de radiologie du CNHU-HKM dispose de cinq salles d’examens et d’une salle pour la réalisation des échographies.
POSTE 1
Dans cette salle, nous pouvons trouver un appareil à rayons-X et ses divers organes : une table d’examen, un pupitre de commande situé derrière un paravent plombé, un potter bucky mural vertical mobile.
On y trouve une toilette et une petite salle dans laquelle les matériaux d’Hystérosalpingographie(HSG) et d’Urétrocystographie rétrograde(UCR) sont lavés. A ce poste sont réalisés tous les examens standards tels que : les télécœurs, les pulmonaires, et les petits osseux (genou, main, jambe, etc.), la mensuration, les rachis (cervical, dorsal, lombaire, sacré).
Le centreur lumineux du tube radiogène est défectueux.
POSTE 2
Cette salle est constituée d’un appareil de radiologie, d’un appareil de mammographie non fonctionnel. On y trouve également un appareil de
9 le service. Mais cette salle d’examen n’est plus utilisée.
POSTE 3
Dans cette salle on trouve aussi un appareil de radiographie numérique, une toilette, un aspirateur, une armoire où sont rangées des solutions désinfectantes.
Cette salle est spécialement sollicitée pour la réalisation des examens spéciaux tels que les HSG, les UCR, le TOGD, les Lavements Barytés et les examens du Rachis.
POSTE 4
Dans cette salle tout comme les autres nous trouvons un appareil de radiographie. Cette salle n’est pas fonctionnelle pour le moment
POSTE 5
Il dispose d’un tube radiogène dont le centreur lumineux est en panne, d’une table d’examen, d’un potter bucky mural Vertical, d’un pupitre de commande également situé derrière un paravent plombé et d’un négatoscope. Cette salle est utilisée pour réaliser la majorité des examens pulmonaires.
On y retrouve aussi un appareil qui sert à réaliser des panoramiques dentaires.
1.3.3.4. Laboratoire numérique
Il fait suite au poste 5. C’est une salle dotée d’une installation numérique qui fonctionne à la place du manuel et de la développeuse automatique. Elle est constituée d’une porte cassette dans laquelle on glisse la cassette exposée puis d’un moniteur où apparait l’image contenue qu’on traite et une imprimante qui tire les clichés.
10 1.3.3.5. La Salle de Garde
Elle sert de repos aux techniciens du service. On y retrouve deux (02) lits, une table, un poste téléviseur, un décodeur et un climatiseur.
Le hall à l’entrée du service sert de salle d’attente pour les patients.
1.4. LE PERSONNEL DU SERVICE DE RADIOLOGIE
Le service de radiologie dispose d’un personnel qualifié et dynamique qui se composé actuellement de :
Trois médecins radiologues dont
- Dr Olivier BIAOU, Professeur agrégé à la Faculté des Sciences de la Santé (FSS), chef du service d’imagerie médicale,
- Dr YEKPE Patricia, - Dr AKANNI Djivèdé.
D’une surveillante de service :
- Mme Basilia ODJOUBE AHOUANSOU
Neuf (09) Ingénieurs/techniciens - M. BABA François,
- M. ANATO Fortuné,
- M. ALOVOKPINHOU Baudouin, - M. ADISSO Lionel,
- Mme AGBOZOGNIGBE Sylvie, - Mme ATTOLOU Angélique, - Mme OGOUMA Christiane, - Mme CISSE Zaidath,
11 - Mme HITOEMETO Clémence.
Deux secrétaires - M. LEMON Sébastien,
- Mme ANATO ZOUNTCHEGBE Marlyne.
D’un aide-soignant : - M. TOGNON Jean.
12
DEUXIEME PARTIE :
DEROULEMENT DU STAGE
13 Dans l’optique de consolider les connaissances théoriques et aptitudes professionnelles de ses étudiants, l’Ecole Polytechnique d’Abomey-Calavi (EPAC) les envoie faire un stage pratique de 03 mois au terme de leur formation. Ainsi nous avons réalisé notre stage plus précisément du lundi 22 mai au vendredi 25 août 2017 dans le service de radiologie du CNHU-HKM.
2.1.1. Objectif général
Rendre l’étudiant apte à remplir la fonction et le travail exigé du technicien supérieur en imagerie médicale (Radiologie) par la révision pratique des cours reçues.
2.1.2. Objectifs spécifiques
Les objectifs spécifiques de ce stage sont les suivants :
rendre l’étudiant capable de produire des radiogrammes de routine et d’acquérir une bonne dextérité dans la conduite des différentes techniques d’examens spéciaux ou non;
appliquer les lois de la radioprotection pour lui-même, le personnel, le patient et le public en connaissance des cause de la radiobiologie;
amener à assimiler et à effectuer autant que faire se peut la pratique de clinique de film après chaque examen ;
apprendre les notions élémentaires de l’interprétation radiologique sur la base des connaissances en anatomie, en sémiologies, en techniques radiologiques et en pathologies élémentaires radiologiquement décelables.
2.2. TRAVAUX EFFECTUES
Le premier jour de notre stage, nous avons été reçus par la surveillante du service de radiologie Mme Basilia ODJOUBE AHOUANSOU qui nous a informés sur nos activités à effectuer puis nous a confié aux techniciens du service. Après une brève visite des locaux du service d’Imagerie Médicale, nous avons été répartis
14 à différents postes à savoir le poste I, le poste III et le poste IV; et en même temps initiés à des tâches du secrétariat, à la réalisation de certains examens, à la prise des facteurs selon les incidences et dépendamment des patients et au développement numérique des cassettes exposées. Nous sommes répartis quotidiennement dans chaque poste de façon rotative pendant toute la période de notre stage. Après quelques jours d’observation des habitudes du service avons commencé par réaliser seul des examens standards sous la supervision des titulaires de poste.
Ainsi, conformément aux attributs de chaque poste, nous avons appris à réaliser tous les examens à l’exception des spéciaux.
2.2.1. Le secrétariat
À ce poste nous avons eu à:
- accueillir les patients ;
- recevoir et analyser les bons d’examens ;
- fournir aux patients les renseignements nécessaires sur l’examen ;
- enregistrer les données des patients dans le registre après l’exécution des examens ;
- rendre les résultats aux patients après interprétation.
2.2.2. La salle d’examen
C’est le lieu réservé pour la réalisation des incidences radiographiques.
D’abord nous étions observateurs pour voir faire et nous habituer aux appareils et aux facteurs techniques appliqués. Après une période d’observation nous avons commencé à réaliser les examens demandés. Après avoir mis en confiance le patient, nous le positionnons, retournons au pupitre de commande pour l’irradier.
Enfin, la cassette ainsi irradiée est envoyée dans le laboratoire de développement numérique pour être développée.
15 Notre travail ici, consiste à introduite les cassettes exposées dans la développeuse numérique et attendre quelques secondes pour voir l’image sur l’écran de l’ordinateur et vérifier les critères de réussite de l’examen, puis retirer la cassette développée.
Un titulaire du laboratoire se charge d’enregistrer les patients, de traiter les images et les imprimer. Les clichés destinés pour l’interprétation sont bien rangés sur une table et ceux à libérer sont mis dans une enveloppe et remis aux patients.
Les examens que nous avons réalisés dans la période de stage se répartissent comme suit :
Tableau I : Statistique des examens suivis et réalisés durant le stage
EXAMANS
OBSERVÉS RÉALISÉS SEUL NOMBRES TOTAUX
Crâne et sinus 0169 015 0184
Mensuration 0058 006 0064
Membres thoraciques 0422 080 0502
Rachis 0518 035 0553
Membres pelvien et Bassin 1163 125 1288
Pulmonaire et thorax 1400 150 1550
ASP 0124 025 0149
Panoramique dentaire 0120 030 0150
HSG 0048 001 0049
Invertogramme 0001 002 0003
Cholangiographie 0003 - 0003
Vaginographie 0001 - 0001
TOTAUX 4089 470 4559
16 Signalons que de tous ces examens 470 seulement ont été réalisés par nous-mêmes parmi les examens standards dont 02 parmi les spéciaux.
A partir du tableau I, nous constatons que l’unité de radiodiagnostic du CNHU-HKM est très fréquentée pour la réalisation des examens radiographiques. De sa position de centre de référence sur le territoire national, il s’y effectue toutes les sortes d’examens standards et spéciaux. Parmi les examens standards, les plus rencontrés sont les pulmonaires et thorax avec un taux de 34,23% ; les examens des membres pelviens et du bassin avec un taux de 28, 5%. Parmi les examens spéciaux l’HSG est le plus réalisé dans le centre même s’il ne représente qu’un faible taux de 1% dans le service.
2.3. DIFFICULTÉS RENCONTREES
Au cours de notre stage, nous avons été confronté à quelques problèmes que sont :
- absence de maintenance préventive ;
- défectuosité des centreurs lumineux des appareils à rayons-X des postes I et V ;
- insuffisance du nombre de caches plombées ;
- pannes fréquentes de l’appareil radiologique numérique du poste III ; - insuffisance du nombre des cassettes ;
- absence d’équipements dosimétriques pour les techniciens ;
- état défectueux et nombre insuffisant des grilles anti-diffusantes ;
- problème fréquent de coupure du courant d’alimentation (haute tension) ; - un seul équipement numérique de développement de toutes les cassettes
exposées, ce qui retarde la réalisation des examens ;
- mauvaise prescription des bons d’examens par les médecins.
17 Au cours des trois (3) mois nous avons pu :
- gérer le secrétariat, fournir des renseignements aux patients ;
- observer attentivement tous les examens spéciaux et réaliser quelques rares fois les examens d’ HSG, d’UCR ;
- réaliser les examens standards;
- apprendre à être plus dynamique dans la réalisation des examens.
Les trois mois de stage pratique dans un service de radiologie considéré comme celui de référence, nous ont permis d’acquérir de nouvelles connaissances techniques et d’être confronté aux exigences de certains examens. En effet, nous avons pu découvrir et réaliser de nouvelles incidences radiologiques à savoir :
- l’incidence de LAMY sur l’épaule ; - l’incidence de SHUSS sur le genou ;
- l’incidence de DE SEIZE sur le rachis lombaire ; - l’incidence de LE KENS sur la hanche ;
- l’incidence du Carvum sur le Cou ; - l’incidence de GOSEREZ sur le nez.
Nous avons aussi fait face à certains cas urgents comme les patients polytraumatisés, sous oxygène et sous dialyse.
18
TROISIEME PARTIE :
ETUDE DU THEME
19 avons constaté que le service reçoit chaque jour un grand nombre de patients, induisant une suractivité des appareils à Rayons-X.
En dehors, des coupures fréquentes du courant électrique d’alimentation de l’appareil et des pannes régulières de ce dernier sont sans doute une menace pour le bon fonctionnement et la fiabilité du tube radiogène.
Un appareil mal calibré peut induire chez les patients de sérieux risques d’irradiations inutiles. [4]
Il est donc important de suivre régulièrement la précision du calibrage des facteurs techniques afin de s’assurer la durabilité de l’appareil radiodiagnostic et participer à la sécurité des patients contre les dangers des rayons-X.
C’est dans cette optique que nous avons abordé ce thème : « Contribution à une meilleure prise en charge radiologique des patients par le contrôle de la précision du calibrage des facteurs techniques du tube radiogène ».
3.1. OBJECTIFS DE NOTRE ETUDE 3.1.1. Objectif général
Contribuer à une meilleure prise en charge radiologique des patients et un meilleur suivi de l’état de l’appareil à rayons-X
3.1.2 Objectifs spécifiques
- Faire les tests de vérification de l’état du tube radiogène par un contrôle périodique de la précision du calibrage des facteurs techniques,
- Faire le test de vérification de la collimation et de l’alignement du faisceau de rayons-X,
- Faire le test de vérification du kilovoltage en vue de déterminer la variabilité entre les KV affichés sur le console de contrôle et ceux réellement débités par le tube radiogène.
20 3.2. GENERALITES SUR LE THEME
3.2.1. Les rayons-X [10]
Les rayons-X sont une forme de rayonnement électromagnétique à haute fréquence constitué de photons dont la longueur d'onde est comprise approximativement entre 0,001 nanomètre et 10 nanomètres (10−12 m et 10−8 m) . C'est un rayonnement ionisant utilisé dans de nombreuses applications dont l'imagerie médicale.
3.2.1.1. Historique
Les rayons-X ont été découvert en 1895 par le physicien allemand Wilhelm Conrad Roentgen avec le tube de Crookes qui est un tube à froid contenant un gaz raréfié. Les premières expériences pour la production des RX étaient très pénibles.
C’est alors avec Coolidge qu’a été inventé le premier tube à filament chauffant qui sera modernisé plus tard et porté le nom du tube de Roentgen qui peut être à anode fixe ou à anode tournante.
3.2.1.2. Avantages
Les rayons X possèdent un vaste champ d’application en médecine. En effet, ils permettent d’obtenir des images de l’intérieur du corps humain et donc de diagnostiquer certaines maladies du cœur, du cerveau, mais aussi d’observer les fractures.
3.2.1.3. Inconvénients
En tant que rayonnement ionisant, les rayons X peuvent avoir un impact négatif sur l’organisme. C'est au XIXème siècle que l'on découvre les dangers de ce rayonnement.
On distingue deux types d’effets :
Les effets stochastiques, qui se produisent de manière toute à fait aléatoire. Leur fréquence d’apparition ne dépend pas de la dose auquel
21 risques génétiques et des cancers.
Les effets non stochastiques ou effets déterministes qui eux sont directement liés à la dose auquel l’organisme est exposé. En effet, on considère qu’à partir d’un certain seuil d’exposition l’apparition de lésions sur la molécule d’ADN devient inévitable. De plus, cette fréquence d’apparition augmente de manière exponentielle : plus nous sommes exposés aux rayons X, plus le risque d’effets secondaires est important.
3.2.2. L’appareil à rayons-X
Un appareil de radiologie est un ensemble électronique constitué d’un tube radiogène, d’un générateur de haute tension et d’un pupitre de commande. Ces éléments peuvent être physiquement isolés comme dans la plupart des installations radiologiques fixes ou être rassemblés dans des unités compactes destinées à se déplacer au chevet du malade.
Le volume et le poids occupés par l’installation radiologique dépendent essentiellement du type de générateur et de sa puissance.
3.2.2.1. Le générateur de haute tension [9]
Il a pour mission de produire un courant de même direction entre la cathode et l’anode, le plus contant possible et de tension ajustable entre 50 et 120 kV. Un générateur classique est composé d’un redresseur et d’un transformateur. Le redresseur est constitué habituellement de diodes assemblées de telle sorte que le courant circule toujours dans le même sens. Le transformateur assure la transformation d’un courant de tension 220 ou 380 Volt en un courant de haute tension 50 à 120 kVolt. Le générateur est une pièce maîtresse de l’appareil radiographique car conditionne son fonctionnement, son rendement et sa fiabilité.
22
Figure 2 : Schéma montrant le principe d’un générateur [7]
3.2.2.2. Le tube radiogène
C’est l’élément le plus essentiel d’une chaine radiologique. Il est constitué de deux électrodes : une anode en métal résistant et une cathode à filament chaud.
Cet ensemble est placé sous vide d’air dans une enveloppe en verre. La haute tension fournie par le générateur est délivrée aux bornes du tube permettant l’accélération des électrons de la cathode vers l’anode qui sont renvoyés sous forme de rayons-X.
Figure 3 : un tube à rayons-X [7]
23 La cathode est la partie négative du tube radiogène. C’est un filament en forme de spirale composé de tungstène et de traces de thorium. Le filament est monté dans une pièce creuse appelée pièce de concentration, dont la finalité est de focaliser les électrons sur l’anode.
Les électrons sont émis par un mécanisme de thermo-émission : un courant électrique de chauffage amène la cathode à une haute température provoquant la libération des électrons qui sont précipités sur l’anode avec une grande vitesse. La cathode est constituée en général de deux filaments de tailles différentes, le grand filament permet d’augmenter le flux d’électron et ainsi la quantité de rayons-X produite, alors que le petit filament permet de concentrer les électrons sur une petite surface de l’anode, améliorant ainsi la finesse de l’image. On choisit le filament en fonction de la quantité de rayons-X nécessaire.
Anode
L’anode est l’électrode positive du tube, correspondant à la cible constituée d’un métal lourd de Z élevé (du TUNGSTENE, MOLYBDENE, RHENIUM).
Ces matériaux ont un pouvoir réfractaire élevé leur permettant de supporter des températures élevées.
Elle est généralement composée de tungstène, de surface unie et dure et enchâssée dans un bloc de cuivre qui lutte contre son échauffement par une meilleure diffusion de la chaleur. C’est à ce niveau que s’effectue la production des rayons-X lorsque les électrons accélérés par la différence de potentiel entre les deux électrodes viennent percuter l’anode. Nous obtenons la transformation de l’énergie cinétique des électrons en 1% de photons X et 99% de chaleur au point d’impact de l’anode. La surface de bombardement des électrons sur l’anode s’appelle foyer et sa taille est un élément déterminant de la finesse de l’image. Les rayons-X sont émis dans toutes les directions à partir du foyer, mais les rayons-X
24 sont partiellement arrêtés par l’anode elle-même. La plus grande concentration se trouve dans la direction perpendiculaire à la surface de l’anode. La surface de l’anode est oblique par apport à la direction du faisceau d’électron de manière à permettre à d’avantage de rayons-x pouvoir sortir du tube par la fenêtre.
On distingue deux types d’anode :
- Anode fixe : équipe les appareils de faible puissance.
- Anode tournante : C’est le type le plus utilisé. Son intérêt est de permettre un renouvellement constant de la surface de l’anode placée sous l’impact du faisceau d’électron.
Le circuit de refroidissement et enveloppe de protection
Le tube radiogène entouré de plusieurs enveloppes de protection faites de
Le tube radiogène entouré de plusieurs enveloppes de protection faites de