Neste capítulo é incluído as atuais Bundles ou Feixes de Intervenção da DGS, ou seja, uma estratégia orientada para o conhecimento em que é definido um conjunto de intervenções (geralmente 3 a 5) que, quando agrupadas e implementadas de forma integrada, promovem melhores resultados, com maior impacto do que a mera adição do efeito de cada uma das intervenções individualmente.
O objetivo destas é assegurar que os doentes recebam tratamentos e cuidados recomendados e baseados na evidência, de uma forma consistente.
1. Prevenção de Infeção Relacionada com Cateter Venoso Central
Os Cateteres venosos centrais desempenham um papel importante no tratamento de doentes Hospitalizados, especialmente aqueles que estão em estado crítico.
Ressalva-se a preocupação com os riscos de infeção aos quais os doentes com este dispositivo apresentam. A prevalência de infeção de corrente sanguínea relacionada a cateter venoso central, a necessidade de melhorias no cuidado com a inserção e a manipulação dos cateteres venosos profundos e a adoção de medidas embasadas em evidências para fundamentar o cuidado da equipa de saúde.
De forma a diminuir a infeção relacionada com o cateter venoso central, a DGS, implementou um feixe de intervenções a ser cumprido pelas instituições de saúde:
Têm de ser implementadas de forma integrada, as seguintes intervenções no módulo da colocação do cateter venoso central:
a) Avaliar a necessidade de colocar cateter venoso central, registar a razão da sua necessidade e, em caso afirmativo, selecionar cateter venoso central com número mínimo de lumens adequado à situação do doente;
b) Realizar preparação pré-cirúrgica das mãos e precauções de barreira máximas (bata estéril, luvas estéreis, touca e máscara) por operador, ajudantes e todos os circunstantes ao procedimento de colocação de cateter venoso central, num raio de 2 metros
i. Higiene das mãos com solução antisséptica de base alcoólica para palpar local de introdução antes da descontaminação da pele;
104
iii. Técnica assética durante introdução, com luvas e bata ”total” estéreis, touca e máscara.
c) Realizar antissepsia da pele do doente com cloro-hexidina a 2% em álcool, antes da colocação do cateter venoso central: fricção durante, pelo menos, 30 segundos; deixar secar durante 30 segundos, em locais secos, e 2 minutos, em locais húmidos.
d) Usar campo cirúrgico que cubra totalidade da superfície corporal do doente; e) Não usar acesso femoral, sempre que possível:
i. Registar razões de utilização de acesso femoral;
ii. Usar acesso subclávio ou jugular interno, conforme experiência do operador; (alguma evidência de menor taxa de infeção com acesso subclávio do que com jugular interno, sobretudo em doentes com traqueostomia).
iii. Preferir acesso jugular interno apenas em caso de: anatomia anómala na região subclávia; lesão cutânea na região subclávia; hiperinsuflação pulmonar significativa; inexperiência do operador para acesso subclávio.
f) Utilizar técnica asséptica na realização do penso: i. Garantir local de introdução limpo e sem sangue;
ii. Usar máscara, luvas esterilizadas e campo esterilizado para suporte de material de penso;
iii. Usar “kit de penso”;
iv. Usar cloro-hexidina a 2% em álcool; v. Datar o penso.
Têm de ser implementadas de forma integrada, as seguintes intervenções na manutenção do cateter venoso central:
a) Avaliar diariamente a necessidade de manter o cateter venoso central;
b) Realizar higiene das mãos com água e sabão de pH neutro seguido de fricção com SABA antes de manusear o cateter venoso central;
105
c) Descontaminar as conexões com cloro-hexidina a 2% em álcool ou álcool a 70º antes de qualquer manuseamento local: descontaminar os pontos de acesso dos sistemas e prolongadores (obturador, torneiras de três vias, etc), por fricção com cloro-hexidina a 2% em álcool ou álcool a 70º, durante 10 a 15 segundos e deixar secar, antes de conectar qualquer dispositivo estéril.
d) Mudar o penso com periodicidade adequada e utilizando a técnica assética.
Para realização de penso: garantir orifício de inserção limpo e sem sangue; usar máscara, luvas esterilizadas e campo esterilizado para suporte de material de penso; usar “kit de penso”; usar cloro-hexidina a 2% em álcool na antissepsia da pele; datar o penso.
Em relação ao módulo de mudança de penso: mudar o penso sempre que se verifique uma destas condições:
a. Penso visivelmente sujo, com sangue ou descolado da pele; b. 48 Horas após a sua realização, se penso com compressa; c. 7 Dias após a sua realização, se penso transparente.
106
2. Prevenção da Pneumonia associada à ventilação (PAV)
A PAVM é um processo infecioso do parênquima pulmonar que acomete doentes submetidos à intubação endotraqueal e ventilação mecânica por mais de 48-72h e para as quais a infeção não foi o motivo para iniciar a ventilação.
Considerada a Infeções associadas aos cuidados de saúde mais recorrente nas Unidades de Cuidados Intensivos, a PAV representa números expressivos nas taxas de morbimortalidade, e repercute em danos potenciais na saúde dos indivíduos acometidos por essa complicação. Além disso, sua ocorrência reflete em aumento significativo no tempo de internamento Hospitalar e nos custos assistências para as instituições de saúde.
Estudos demonstram que a VM é um fator predisponente ao seu desenvolvimento, visto que os tubos traqueais reduzem a eficácia dos mecanismos de defesa
naturais das vias aéreas superiores e pulmonares, permitindo o acesso de microorganismos ao trato respiratório inferior. Associados ao seu uso são necessários determinados procedimentos que, por sua vez, se não bem desenvolvidos, podem contribuir ainda mais para seu desenvolvimento.
De forma a diminuir a pneumonia associada à ventilação, a DGS, implementou um feixe de intervenções a ser cumprido pelas instituições de saúde:
a) Rever, reduzir e, se possível, parar diariamente a sedação, maximizando a titulação do seu nível ao mínimo adequado ao tratamento e documentar no processo
b) Discutir e avaliar diariamente a possibilidade de desmame ventilatório e/ou extubação, com formulação diária de plano de desmame/extubação, registado no processo clínico c) Manter a cabeceira do leito em ângulo ≥ 30º, evitar módulos de posição supina e realizar auditoria diária ao cumprimento desta medida, registando no processo clínico d) Realizar higiene oral com gluconato de cloro-hexidina a 0,2%, pelo menos 3 vezes por dia, em todos os doentes, com idade superior a 2 meses, que previsivelmente permaneçam na UCI mais de 48 horas e documentar no processo clínico
e) Manter circuitos ventilatórios, substituindo-os apenas quando visivelmente sujos ou disfuncionantes
107
Qualquer exceção à Norma é fundamentada clinicamente, com registo no processo clínico.
Humificadores de oxigénio
Deve-se proceder à troca do sistema aquapack a todas as 72 horas e substituir o sistema entre doentes.
Nebulizadores de pequeno volume
Usar apenas soro fisiológico, entre nebulizações lavar e secar o dispositivo, substituí-lo a todas as 72h, não reutilizar o conjunto (máscara, tubo e copo).
Máscaras de oxigénio
Substituir todas as 72horas ou sempre que necessário, não reutilizar entre doente.
Ventiladores
Não desinfetar ou esterilizar o circuito internos dos ventiladores. Esterilizar todos os circuitos reutilizáveis de acordo com as indicações do fabricante, entre doentes. Deve se drenar periodicamente, qualquer condensado que se forma nas tubuladuras tendo o cuidado do líquido não escorrer para o doente, via tubo endotraqueal.
Narizes
Devem ser substituídos diariamente ou mais frequentemente, sempre que estejam sujos com secreções.
108 3. Prevenção da Infeção do Local Cirúrgico
A ILC é considerada uma das quatro infeções nosocomiais mais frequentes. A sua prevenção implica medidas de prevenção em vários módulos. A ILC pode manifestar-se por eritema local, edema, dor, deiscência da sutura e secreções de exsudado purolento, podendo- se acompanhar de manifestações sistémicas que podem ir desde a sepsis ao choque sético.
No Inquérito de prevalência efetuado em Portugal em 2012 e que abrangeu 103 hospitais, a infeção do local cirúrgico representou 18% das infeções Hospitalares detetadas, tendo sido o tipo de infeção mais frequente nos serviços de Cirurgia.
A ILC está relacionada com o procedimento cirúrgico, ocorre no local da incisão cirúrgica ou próximo dela (incisional ou órgão/espaço), nos primeiros trinta dias do pós- operatório, ou até três meses no caso de colocação de prótese ou implante/transplante.
O risco de infeção depende de muitos fatores relacionados com o doente (infeção pré- existente, idade avançada, obesidade, diabetes entre outros), assim como de fatores cirúrgicos, tais como a duração do ato cirúrgico e a assepsia do procedimento cirúrgico.
O sucesso na prevenção da ILC depende da combinação de várias medidas básicas, incluindo a preparação adequada pré-operatória, a técnica cirúrgica assética, a profilaxia antibiótica e os cuidados pós-operatórios.
Os microrganismos que geralmente causam ILC pertencem à flora microbiana do doente. Estas bactérias podem estar presentes em pequeno número, mas encontram na ferida cirúrgica condições favoráveis à sua proliferação – a hemorragia, a isquemia, a modificação do potencial de oxirredução – sendo o risco de infeção, predominantemente, durante o ato cirúrgico, diminuindo o mesmo após o encerramento da ferida.
Assim, torna-se essencial divulgar as normas de boas práticas, verificar se são cumpridas, implementar medidas preventivas e realizar a VE.