Virulence
L'antigène de groupe est un polysaccharide de la paroi de la bactérie. Il est déterminé par agglutination. A l'intérieur du groupe A, il existe une soixantaine de sous-groupes sur base des différences antigéniques observées au niveau d'une protéine de paroi "M". Cet antigène protéique M, superficiel, est le principal responsable de la virulence : il permet l'adhérence aux cellules épithéliales et une résistance à la phagocytose. Il est immunisant et protège contre une réinfection par le même sérotype.
Les hémolysines produites sont appelées streptolysines; elles ont un pouvoir inhibiteur sur le chimiotactisme. Elles suscitent la formation d’anticorps appelés antistreptolysines (ASLO) autrefois utilisés pour faire le diagnostic.
S.pyogenes peut produire des toxines erythrogènes (voir scarlatine) et la toxine du syndrome du choc toxique.
Pathologies
S.pyogenes se rencontre schématiquement dans trois groupes de pathologies infectieuses. A la suite de ces infections primaires peuvent survenir, dans certains cas, des complications aseptiques:
1. Les infections à porte d’entrée muqueuse
Les pharyngites sont les manifestations les plus fréquentes des infections streptococciques aiguës et Streptococcus pygenes est la principale bactérie responsable des angines érythémateuses ou érythématopultacées qui touchent surtout les enfants à partir de 4 ans et les jeunes adultes.
Ces angines comportent un risque de rhumatisme articulaire aigu (RAA).
Les autres infections des voies aériennes supérieures liées à S. pyogenes sont les sinusites, les mastoïdites et les otites moyennes aiguës.
2. Les infections cutanées et sous-cutanées
(voir chapitre des infections des tissus cutanés)
L’impétigo peut être streptococcique ou staphylococcique ou les deux à la fois. Les surinfections de plaies, de brûlures, d’eczéma ou d’ulcères par S. pyogenes sont fréquentes. L’érysipèle est une dermoépidermite aiguë récidivante streptococcique. La cellulite streptococcique est une infection cutanée ou sous-cutanée; son extension rapide avec nécrose tissulaire et envahissement régional et systémique est synonyme de
cellulite gangréneuse et d’infection sous-cutanée nécrosante grave, on l'appelle la gangrène streptococcique (fasciite nécrosante).
3. Les autres infections
Les autres infections profondes sont les pneumopathies et abcès du poumon, les salpingites et infections puerpérales. Quelle que soit sa localisation, toute infection suppurée peut s’accompagner d’une thrombophlébite et se compliquer d’une septicémie avec ou sans métastases cérébroméningées, ostéo-articulaires ou endocardiques.
4. Les complications aseptiques post-streptococciques
Elle sont caractérisées par un syndrome inflammatoire survenant jusqu'à six semaines après une infection initiale symptomatique ou non.
la scarlatine
Certaines souches de S.pyogenes produisent une toxine érythrogène, codée par un phage. Il existe trois variants antigéniques de cette toxine : A, B et C. Cette toxine provoque un rash érythémateux caractéristique dans le décours immédiat d'une angine, débutant au visage puis gagnant l'ensemble du corps. La langue présente une congestion des papilles qui lui donne un aspect de 'fraise'. Après une semaine, les zones cutanées entreprises desquament progressivement. La maladie survient souvent de manière épidémique dans les crèches et les écoles.
Le phage ne peut coloniser que certains sérotypes "M".
La toxine est immunogène, ce qui explique qu'un individu ne fait pas deux fois une scarlatine sauf s’il s’agit d’un type antigénique différent. Il peut cependant être réinfecté par un streptocoque scarlatinogène sans faire d'éruption, et transmettre la scarlatine à un autre individu sans présenter lui-même d'éruption.
la glomérulo-néphrite aiguë (GNA)
Cette complication, devenue très rare chez nous, survient 10 à 21 jours après une infection à S.pyogenes et est due à la formation de complexes immuns qui se déposent dans les glomérules rénaux en déclenchant une réaction inflammatoire par activation des systèmes du complément et de la coagulation. La symptomatologie est marquée par des oedèmes, de l'hypertension et une hématurie.
Seuls 4 ou 5 parmi les sous-groupes "M" (dits néphritogènes) provoquent ce type de réactions chez certains patients.
La maladie évolue favorablement le plus souvent, en quelques jours à un mois. Moins de 3% des cas cependant peuvent évoluer vers la chronicité, entraînant une perte progressive de la fonction rénale.
Une seconde attaque est rare de sorte qu'une prophylaxie à base de pénicilline n'est pas nécessaire comme dans le rhumatisme articulaire aigu.
le rhumatisme articulaire aigu (RAA)
C'est une complication grave quoique très rare chez nous. Elle est, comme la GNA, de nature purement inflammatoire. On n'en connaît pas le mécanisme exact. Des Ac dirigés contre des Ag streptococciques réagissent avec des composants du cœur, des articulations et d'autres tissus. Des granulomes se forment. Elle survient chez le sujet jeune 1 à 5 semaines après un épisode infectieux aigu à S.pyogenes, exclusivement localisé aux muqueuses (angine...) et non à la peau. Elle est caractérisée par une arthrite des grosses articulations et une atteinte spécifique des valves cardiaques qui laisse des séquelles irréversibles. "Le RAA lèche les articulations et mord le cœur". La chorée est une complication ultérieure neurologique rare lorsque les Ac réagissent avec les neurones.
Un individu ayant fait une première crise a une probabilité plus grande d'en faire d'autres lorsqu'il refait une infection à S.pyogenes et, à chaque fois, le risque de séquelles cardiaques graves s'accroît.
L'incidence a fortement baissé depuis vingt ans dans notre pays mais une recrudescence a été observée récemment aux Etats-Unis. Elle reste fréquente dans les pays en voie de développement.
le syndrome du choc toxique
Il est principalement associé aux infections cutanées les plus graves et surtout à la fasciite nécrosante (voir chapitre des infections cutanées). Il se manifeste, au départ, par de la température, des myalgies et une douleur au niveau de la lésion. Il évolue rapidement en 24 à 48 h avec apparition de dyspnée, de confusion, d’hypotension. La mortalité est importante : 30 à 50 %.
Le mécanisme semble lié à une réaction immunitaire anormale suite à la libération d'une exotoxine appelée TSST (Toxine du syndrome du choc toxique). Il est semblable au syndrome du choc toxique observé avec Staphylococcus aureus.
l’érythème noueux
L’érythème noueux est une dermo-hypodermite nodulaire aiguë dont l’étiologie streptococcique doit être envisagée. Il y a d’autres étiologies (voir Yersinia)
Diagnostic
La culture d’un frottis de gorge ou d’un frottis de plaie permet le diagnostic dans la majorité des cas. La détection directe des antigènes de S.pyogenes est parfois utilisée. C'est une technique rapide (quelques
minutes) qui est parfois conseillée pour décider du bien-fondé d'un traitement antibiotique.
Le diagnostic sérologique par recherche des anticorps anti-streptolysines O (ASLO) et antistreptodornases permet un diagnostic rétrospectif lors des complications tardives (RAA, GNA). Ces anticorps n’apparaissent qu’au 10ème jour.