sténose pariétale

Après avoir éliminé une cause locale par un toucher stomial, il faut réintervenir, par abord local si celui-ci permet la correction du montage défectueux, ou par abord médian.

 _{Hémorragie et hématome}

La fréquence de cette complication est autour de 2% [44], elle peut-être secondaire à :

 _{une plaie de la muqueuse}

 _{une hémostase insuffisante de la tranche de section intestinale ou du méso}

 _{un point cutané transfixiant un vaisseau au niveau de la stomie. Le traitement varie}

de la simple surveillance à l’évacuation chirurgicale de l’hématome par réabord local. Une plaie au niveau d’un vaisseau du méso peut compromettre la vitalité de la stomie et/ou provoquer un saignement intra péritonéal pouvant nécessiter une ré intervention.

b. Complications post-opératoires tardives

Elles demeurent fréquentes dans la littérature dans environ une stomie sur 4 [49].  _{Prolapsus :}

Il s’agit d’une complication relativement fréquente, mais qui ne requiert que rarement un geste [50,51] chirurgical, le prolapsus est le plus souvent muqueux avec simple éversion de la muqueuse, plus rarement il est total avec déroulement de l’ensemble de la paroi colique et constitue une véritable complication.

Lorsque l’anus est terminal, le prolapsus constitue une invagination colo- colique extériorisée, avec un double cylindre interne et externe, ce dernier se présentant par sa face muqueuse.

Entre les deux siège le méso et plus rarement peut venir s’engager l’épiploon ou une anse grêle.

Lorsque l’anus est latéral, le prolapsus peut intéresser, soit les deux orifices de la stomie réalisant un aspect en « T », soit seulement l’une des deux anses, principalement l’anse distale, soit seulement l’éperon.

Certains éléments favorisent la survenue d’un prolapsus :

- orifice pariétal trop large avec orifice cutané trop étroit contre lequel viennent buter les ondes péristaltiques coliques.

- localisation de la stomie sur une anse très mobile et longue.

- siège proximal de la colostomie. Chandler a montré que plus la stomie était proximale, plus le risque de survenue d’un prolapsus était élevé : 50 % pour le côlon ascendant, 39 % pour le transverse droit, 12 % pour le transverse gauche, 5 % pour le sigmoïde [52]. Il est donc recommandé de placer les stomies le plus distalement possible.

A B

C D

A. Prolapsus d’une colostomie terminale.

B. Aspect en coupe avec les deux cylindres enserrant le méso. C. Prolapsus sur colostomie latérale avec aspect en « T ». D. Aspect en cou

Figure 32: Schémas montrant les mécanismes de prolapsus sur colostomie [44]

D’autres facteurs ont été incriminés mais sans facteur objectif : non fixation du méso, insuffisance de fixation pariétale, survenue d’un hématome ou d’une suppuration pariétale. L’intérêt de souspéritoniser le côlon pour réduire le risque de prolapsus d’une stomie terminale définitive est défendu par tous les auteurs, sans beaucoup d’arguments objectifs [50, 53, 54,55]. Le prolapsus se constitue habituellement progressivement, n’entraînant qu’une gêne fonctionnelle modérée.

Ils ne sont opérés que les prolapsus importants empêchant un appareillage étanche et confortable et les prolapsus compliqués d’étranglement.

Plusieurs modalités de traitement existent :

- la résection du segment prolabé par abord péristomial est le geste le plus fréquemment pratiqué. Après sa libération, l’intestin excédentaire est recoupé et une nouvelle stomie est replacée dans le même site, avec fixation impérative de l’intestin à l’aponévrose. Les résultats immédiats sont très satisfaisants, avec cependant un taux de récidive à moyen terme de près de 60 % [44].

- en cas de prolapsus sur stomie directe et chez les patients en bon état général avec espérance de vie prolongée, il est souhaitable de réaliser une colopexie par voie intrapéritonéale en sous-péritonisant le côlon après réduction du prolapsus. Wedell a proposé d’entourer le côlon mobile sur une trentaine de centimètres par une prothèse assurant ainsi une bonne fixation du côlon au péritoine pariétal [44]. - en cas de stomie latérale, la transformation en stomie biterminale avec séparation

A B

C A. Désinsertion colocutanée de la stomie. B. Section du méso.

C. Après recoupe colique, nouvel affrontement colocutané.

Figure 33: Résection chirurgicale d’un prolapsus sur colostomie terminale. [44]

 _{Eventration péristomiale}

L’éventration sur colostomie est la plus fréquente des complications observées à long terme. L’incidence est difficile à établir précisément, variant dans les séries entre 10 à 50 % selon la définition retenue : petite éventration asymptomatique ou éventration nécessitant une correction chirurgicale [56,57,58]. D’après Goligher, une éventration péristomiale est si fréquente que l’on peut presque considérer cette complication comme inévitable [59].

Leur survenue est favorisée par un orifice musculoaponévrotique trop large et tous les facteurs responsables d’hyperpression abdominale : bronchite, constipation, obésité, ascite. Les complications stomiales, aussi bien les infections que les sténoses, facilitent la survenue d’une éventration [60]. Elles se voient surtout après colostomie gauche et principalement terminale [61].

Le trajet sous-péritonéal de la traversée pariétale ne prévient pas la survenue d’une éventration sur la colostomie, mais diminue son incidence. L’importance du trajet pariétal à travers les muscles grands droits pour réduire le risque de survenue de ces éventrations est bien étayée [58,62]. Il faut surtout différencier la simple aplasie pariétale (gonflement de la paroi autour de la stomie en position debout) de la véritable éventration avec création d’une voussure péristomiale provoquée par le passage des anses à travers l’orifice aponévrotique bien visible lors des efforts de toux [59]. La majorité de ces éventrations apparaît dans les deux premières années [58,62].

Les modalités thérapeutiques chirurgicales sont nombreuses : correction locale ou transposition du site de la stomie, abord local ou abord transpéritonéal, renforcement ou non de la paroi par prothèse, approche laparoscopique.

 _{Réparation par abord direct sans transposition}

Cette réparation expose cependant à un pourcentage très élevé de récidives, du Fait de l’impossibilité de refermer correctement l’orifice aponévrotique sans traction et ne peut de ce fait être recommandée comme intervention de référence.

A B

A. Tracé de l’incision à distance de la stomie.

B. Suture de la brèche aponévrotique au fil non résorbable.

Figure 35: Éventration stomiale : réparation par raphie selon Thorlakson [44]  Voie locale péristomiale avec prothèse superficielle

On pratique une incision circulaire péristomiale en ménageant un anneau cutané de 2 cm de large autour de la stomie. On libère ensuite les berges aponévrotiques et le sac péritonéal qui est réséqué. Un treillis en Marlext troué en son centre pour permettre le passage du côlon est placé et fixé au niveau du defect pariétal aponévrotique et le côlon est solidarisé à la prothèse à l’aide de quelques points puis ouvert et fixé à la peau. Leslie [44] préconise une voie d’abord en « L » majuscule située à une dizaine de centimètres de la stomie.

La mobilisation de ce lambeau cutanéo-sous-cutané permet une dissection plus aisée du sac. Après résection de ce dernier et suture des berges aponévrotiques, la paroi est recouverte de deux feuilles de Marlext enrobant le côlon qui est amarré à la peau.

A B

A. Tracé de l’incision en « L ».

B. La prothèse entoure en partie le côlon.

Figure 36: Eventration stomiale ; réparation selon latechnique de Leslie [44].  Voie locale péristomiale avec prothèse profonde

Pour éviter les inconvénients des prothèses superficielles, d’autres auteurs placent la prothèse profondément entre deux plans musculoaponévrotiques [44]. Après désinsertion de la stomie et fermeture temporaire du côlon par agrafage, un large espace de dissection est réalisé entre le plan péritonéoaponévrotique en arrière et un plan antérieur musculoaponévrotique. Après fermeture du plan postérieur, ne laissant qu’un orifice de 2-3 cm pour le passage du côlon, une large prothèse fenêtrée est placée dans l’espace libéré et est fixée par fils ou agrafes au plan postérieur. Le plan antérieur est refermé en avant de la prothèse, ne laissant qu’un orifice adapté à la taille du côlon. La stomie est ensuite réouverte et resuturée à la peau. La

A B

C D

A. Tracé de l’incision.

B. Mise en place d’une prothèse superficielle préaponévrotique qui doit déborder largement les limites de l’éventration.

C. Aspect après fixation de la prothèse. Un drainage aspiratif est laissé au contact. D. Aspect final.

 _{Réparation par abord transpéritonéal sans transposition}  Voie transpéritonéale sans prothèse

Cette voie d’abord ne trouve son intérêt qu’en cas de complication associée à l’éventration (rétraction, sténose, perforation). Le traitement d’une double complication par une seule et grande voie d’abord, sans transposition stomiale de peur de multiplier les risques paraît justifié. Le geste essentiel dans cette technique est de réaliser un trajet sous-péritonéal du côlon. Le risque de récidive est de l’ordre de 40 % [44].

 Voie transpéritonéale avec prothèse

Elle a pour but d’éviter l’abord local d’une stomie, ce qui théoriquement diminue le risque septique, et se propose de traiter l’éventration par voie interne.

Sugarbaker [44] ne dissèque pas le sac péritonéal. L’orifice aponévrotique est obturé de l’intérieur par un treillis suturé en périphérie des berges aponévrotiques et passant en pont au- dessus du côlon.

Cette technique n’est pas à recommander et il vaut mieux disséquer et réséquer le sac puis resserrer l’orifice aponévrotique avant de mettre en place une prothèse.

A

B

C

A. Par abord médian, après réintégration de l’intestin hernié, ouverture du péritoine péristomial.