Splénectomie coelioscopique

La splénectomie est réalisable par laparoscopie. Cette voie d’abord est devenue privilégiée.

Les avantages de cette technique sont une reprise du transit plus rapide, des douleurs postopératoires moindres, une hospitalisation plus courte et un bénéfice esthétique indiscutable. La diminution de brides postopératoires, comme pour toutes les interventions sous coelioscopie, est aussi un avantage certain à long terme. Elle permet aussi de réduire considérablement les pertes sanguines peropératoires.

Par contre, l’allongement de la durée opératoire, le manque de sensibilité dans la détection des rates accessoires et la limitation des indications à des rates de volume normal sont les principaux inconvénients de la laparoscopie. (31,56)

Les contre-indications à la coelioscopie peuvent être :

 l’absence de matériel performantet complet à disposition,

 les complications cardiorespiratoires du pneumopéritoine prolongé (patients en état de choc septique, hypovolémiques, présentant une cardiopathiecongestive décompensée ou une dystrophie bulleuse pulmonaire).

D’autre part, la conversion en laparotomie, qui ne doit pas être considérée comme un échec, ne doit pas être retardée et est liée à un risque majoré de plaies biliaires. (54)

La splénectomie laparoscopique était initialement réalisée en décubitus dorsal, mais très rapidement, le décubitus latéral droit, décrit sous le nom de «suspension splénique» est apparu meilleur, notamment chez les patients obèses, permettant une meilleure exposition de la rate et de son pédicule en dehors de sa loge profonde et postérieure.

Nous décrivons ici la technique de « suspension splénique », avec ligature des vaisseaux spléniques dans le hile par agrafage-section. Il existe des alternatives à l’agrafage-section : section après clippage, section-coagulation harmonique ; mais aucune de ces techniques n’a d’avantage démontrée. (57,58)

Sous anesthésie générale, le patient est installé en décubitus latéral droit complet, avec un billot sous l’auvent costal.

Figure 29 : Installation pour splénectomie coelioscopique en DLD.

Source : (52)

Figure 30 : Disposition des trocarts Source : (52)

Un premier trocart de 10 mm est introduit sur la ligne mamelonnaire, 3 à 4 cm sous le rebord costal, pour une optique de 30°. Après insufflation, un trocart de 5mm et un de 12 mm sont introduits sous contrôle visuel en triangulation. Un quatrième trocart, de 5 mm, est souvent utile, plus externe. L’opérateur, l’aide et l’instrumentiste sont face au patient.

Un palpateur ou une pince fenêtrée, placé dans le quatrième trocart, peut récliner le bord antérieur de la rate vers le haut.

Ici aussi, le premier temps est explorateur à la recherche d’une rate surnuméraire, qui doit être retirée. Nous commençons par mobiliser le ligament suspenseur de la rate. On se sert pour cela de la pince harmonique, en main droite, par le trocart de 12 mm.

Figure 31 : Mobilisation du pôle inférieur de la rate puis section du ligament suspenseur de la rate

Source : (52)

À partir de l’incision polaire inférieure, le péritoine est ouvert de bas en haut, toujours à la pince harmonique, jusqu’à ouvrir l’arrière-cavité des épiploons. La queue du pancréas peut être visualisée dès ce temps.

La dissection est poursuivie dans l’épiploon gastrosplénique jusqu’au pôle supérieur en sectionnant les vaisseaux courts au fur et à mesure. La pince fenêtrée en main gauche est alors utile pour tracter la grande courbure gastrique et exposer les derniers vaisseaux courts, très courts.

Figure 32 : Ligature section de l’épiploon gastrosplénique et des vaisseaux courts. Source : (52)

Le pôle supérieur de la rate est mobilisé le plus possible par devant, même si difficile, car ça l’est encore plus par derrière. Les adhérences fixant la rate au diaphragme et à la loge rénale sont libérées de bas en haut, en restant très près de la rate. La queue du pancréas doit alors être vue. La mobilisation splénique est poussée vers le pôle supérieur de façon à rejoindre la dissection effectuée par devant.

Figure 33 : Dissection de la face postérolatérale de la rate. Source : (52)

Une fois ce temps achevé, la rate est complètement mobilisée, et n’est plus fixée que par son pédicule. Celui-ci est lié et sectionné par une ou plusieurs prises de pinces à agrafes vasculaires, introduites par le trocart de 12 mm. (52,59,60)

Figure 34 : Agrafage section du pédicule splénique Source : (52)

Un endosac résistant est introduit par le trocart de 12 mm, déplié, et entoure la rate en commençant par le pôle inférieur. La rate peut être extraite soit en élargissant un des orifices de trocarts, soit en la morcelant dans un sac avant de l’extraire. Le morcellement empêche toutefois un examen anatomopathologique complet et expose au risque de rupture du sac avec greffe de tissu splénique dans l’abdomen (splénose). (61,62)

Un drain de Redon ou un drain siliconé large est parfois laissé dans la loge de splénectomie, mais pas systématiquement. La paroi est fermée plan par plan. La durée opératoire moyenne est de 90 minutes.

Dans la littérature, le taux de conversion de la voie laparoscopique à la voie laparotomique est inférieur à 10 %. Lorsqu’elle se déroule sans problème, la splénectomie coelioscopique est une intervention peu hémorragique, et le recours à une transfusion est exceptionnel. Lorsqu’un saignement minime ou modéré survient (petite plaie capsulaire, dissection des vaisseaux courts, etc.), le contrôle peut être fait sous coelioscopie. En revanche, un saignement plus abondant, probablement provenant des vaisseaux spléniques, doit faire convertir rapidement.

De la même façon, lorsque la queue du pancréas vient en contact intime avec la rate, et qu’il est difficile de la disséquer, il nous semble préférable de convertir avant la survenue d’une hémorragie ou d’une plaie pancréatique : les pancréatites caudales post-splénectomie sont en général traumatiques, et non par dévascularisation de la queue du pancréas.

La plupart des équipes semblent d’accord pour opérer les splénomégalies par cœlioscopie, mais il n’existe pas de consensus sur l’abord à employer pour

1 kg, selon les auteurs). De nombreux auteurs remarquent que la conversion et les complications se majorent avec la splénomégalie, mais n’en font pas clairement une contre-indication à la cœlioscopie. Pour d’autres, même les splénomégalies massives demeurent une bonne indication à la cœlioscopie. Tandis que certains concluent que la laparotomie reste l’abord de choix dans ce contexte. Il faut noter cependant qu’elle est contre-indiquée en cas d’hypertension portale et de thrombopénie majeure non corrigée. (50, 55, 61,62)