Solution numérique du système différentiel

O distrito de saúde foi estudado na perspectiva de populações servidas, áreas geográficas de responsabilidade do hospital e da Direcção Distrital de Saúde (DDS), relação entre a DDS e a equipa de gestão do hospital, autoridade e supervisão técnica sobre as unidades sanitárias do distrito, tipo de cuidados de saúde existentes no distrito, acesso ao hospital e sistema de referência de doentes.

4.3.1.1. População servida

A população funcionalmente sob responsabilidade do hospital é geralmente superior à residente no distrito onde se situa o hospital, o que se compreende, à luz de que nem todos os distritos sanitários têm um hospital. Os valores estimados das populações administrativa e funcionalmente sob responsabilidade do hospital são coincidentes para 12 hospitais. Em 15 casos o número de habitantes sob responsabilidade é superior ao residente no distrito onde se situa o hospital.

Se considerarmos a população sob responsabilidade dos hospitais estudados (9,5 milhões de habitantes), cerca de metade dos moçambicanos não estão incluídos nesta população.

4.3.1.2. Relação da Direcção Distrital de Saúde com o hospital

A Figura 4.3 e a Tabela 4.1 põem em destaque algumas características da relação entre a Direcção Distrital de Saúde e o hospital.

A área de saúde do hospital corresponde à área de saúde sob responsabilidade da Direcção Distrital de

Saúde (n=23)

A área de saúde do hospital não corresponde à área de saúde sob responsabilidade da Direcção Distrital de Saúde (n=8) DDS localizada dentro do hospital (n=13) DDS localizada fora do hospital (n=10) DDS localizada dentro do hospital (n=4) DDS localizada fora do hospital (n=4) DDS e gestão hospitalar administrativamente fundidas (n=10) DDS e gestão hospitalar administrativamente fundidas (n=1) DDS e gestão hospitalar administrativamente fundidas (n=2) DDS e gestão hospitalar administrativamente distintas (n=3) DDS e gestão hospitalar administrativamente distintas (n=2) DDS e gestão hospitalar administrativamente distintas (n=9) DDS e gestão hospitalar administrativamente distintas (n=4)

Figura 4.3 Relação entre a Direcção Distrital de Saúde e o hospital. Nota: n - número de hospitais

Tabela 4.1 – Relações entre a Direcção Distrital de Saúde e o Hospital Hospital Área hospital igual a área DDS1 Localiza- ção DDS (Dentro/ fora do hospital)2 DDS e hospital3 Orçamento comum com DDS Rubricas assinaladas como “centralizado” Quadro de pessoal único no distrito de saúde Fundidos Distintos 1 Sim Fora X I 2 Sim Dentro X X

3 Sim Dentro X Pessoal X

4 Sim Dentro X X

5 Não Dentro X Pessoal

6 Não Fora X

7 Sim Fora X Pessoal

8 Não Fora X

9 Sim Dentro X Pessoal X

10 Sim Fora X X Pessoal + AMC +I

11 Sim Dentro X

12 Sim Fora X Pessoal + AMC +I

13 Sim Dentro X X Pessoal

14 Sim Dentro X X

15 Sim Fora X Pessoal

16 Não Dentro X Pessoal

17 Sim Dentro X Pessoal X

18 Não Dentro X Pessoal + AMC +I

19 Sim Dentro X Pessoal + AMC +I

20 Sim Fora X Pessoal

21 Não Dentro X Pessoal + AMC +I

22 Não Fora X

23 Sim Dentro X

24 Sim Dentro X X

25 Sim Dentro X AMC

26 Sim Fora X

27 Não Fora X

28 Sim Dentro X

29 Sim Fora X AMC + I

30 Sim Fora X X

31 Sim Fora X

Notas: 1 A área de saúde do hospital corresponde à área de saúde sob responsabilidade da Direcção Distrital de Saúde (DDS)? 2 Onde está localizada a DDS? (Dentro do hospital/Fora do hospital); 3 Qual é a relação de gestão do hospital com a DDS? (Administrativamente estão fundidos/Administrativamente são distintos); AMC - aprovisionamento médico – cirúrgico; I - investimento

Não parecem emergir tipologias de organização dessas relações, parecendo, no entanto, ser mais frequente a coincidência de áreas geográficas de responsabilidade directa do hospital e da DDS, com localização da DDS dentro do hospital e fusão das funções de gestão do hospital e DDS.

4.3.1.3. Participação do hospital na supervisão das outras unidades do distrito Segundo a informação fornecida pelos hospitais, a autoridade sobre as unidades sanitárias do distrito pertence à DDS em 30 dos distritos, sendo em cinco distritos uma autoridade partilhada com os hospitais e num distrito exclusiva do hospital.

Vinte e sete dos hospitais dão apoio de supervisão técnica às unidades de saúde do distrito, participando nesta supervisão, nos 29 hospitais respondentes, médicos (em 26 dos hospitais), enfermeiros (em 26) e outros profissionais (administrativo um, técnico de farmácia um, agente de farmácia um, recursos humanos um, outros técnicos dois). Esta supervisão é integrada em 27

hospitais e é realizada por programas ou serviços em três hospitais. Os dados disponíveis não nos permitem compreender até que ponto os modelos de supervisão vigente contribuíram, ou não, para uma maior ou menor articulação entre os centros de saúde e os hospitais.

4.3.1.4. Unidades sanitárias do distrito

O Distrito de Saúde a que pertenciam os hospitais tinha (mediana) cinco centros de saúde e quatro postos de saúde do sector público (Figura 4.2). A utilização, pelos respondentes, de diferentes classificações, dificultou a caracterização do distrito de saúde, em termos de tipo e número de unidades sanitárias presentes. Nos distritos caracterizados pelos respectivos hospitais, praticamente não existiam instituições do sector privado, sendo as farmácias as estruturas privadas mais frequentes.

Num estudo realizado em 2002 a uma amostra de 35 distritos (urbanos e rurais nas 11 províncias) a média de unidades sanitárias foi de 4 centros de saúde, 5 postos de saúde e 7 postos de saúde comunitários. Estes postos de saúde comunitários praticamente não existiam nos distritos urbanos. Por outro lado, as unidades privadas (lucrativas, ONG, clínicas no local de trabalho) foram raras, sobretudo fora das áreas urbanas. Cerca de um terço dos distritos tinham um hospital (rural, geral ou provincial ou central). Este estudo obteve informações por entrevistas e análises de registos nas Direcções Distritais de Saúde (República de Moçambique. Ministério do Plano e Finanças. Ministério da Saúde, 2003).

4.3.1.5. Sistema de referência: distâncias, meios de comunicação e de organização Todos os hospitais recebiam pacientes da área de saúde sob responsabilidade do hospital e trinta, de fora da área de saúde respectiva. A mediana da estimativa de distância média entre hospital e as outras unidades sanitárias, para os 28 hospitais que forneceram esta informação, foi de 38,5 km (máximo 101 km e mínimo 3 km). A mediana da distância do hospital à unidade sanitária mais distante do hospital foi, para os 27 hospitais que forneceram esta informação, 70 km (máximo 186 km e mínimo 5 km). A mediana da distância entre o hospital e o seu nível de referência seguinte, para os 30 hospitais respondentes, foi de 144 km (máxima 460 km e mínima 3 km). Este nível de referência era um hospital provincial em 14 casos, um hospital central em 14 casos, outro hospital rural num caso ou no estrangeiro (Malawi) em dois casos.

pago e pertença de privado em dois hospitais) e da existência de meios de comunicação entre a periferia e o hospital (só 23 hospitais tinham telefone).

Existiam diferentes políticas de pagamento das consultas entre os hospitais estudados de acordo com os pacientes serem referidos ou apresentarem-se à consulta por sua iniciativa. Para os 28 hospitais respondentes ambas as categorias pagavam uma taxa idêntica em 22 hospitais, pagavam taxas diferentes em quatro hospitais, ninguém pagava em dois. Cinco hospitais reconheceram a adopção de outras estratégias com o fim de desencorajar as pessoas a recorrer ao hospital sem transferência. As estratégias compreendiam a necessidade de apresentação de guia de transferência para a realização de consulta, pagamento de atendimento em serviço de urgência, informação afixada referindo que deviam dirigir-se ao centro de saúde e mesmo a recusa de atendimento para casos não referidos.

Depois de uma consulta, as informações médicas (guias) acerca da consulta do paciente no atendimento ambulatório podiam, ou não, ser enviadas à unidade sanitária periférica responsável pelo paciente. Para 30 hospitais respondentes as guias eram enviadas normalmente sempre em 12 hospitais, apenas quando o paciente tivesse sido referido em 12 hospitais, apenas quando o paciente tivesse sido internado no hospital em oito hospitais, caso o paciente necessitasse ainda de tratamentos em 15 hospitais, apenas em doentes operados ou para fazer controlo em dois hospitais, praticamente nunca, em três hospitais.

O distrito de saúde em Moçambique caracterizou-se por escassez de oferta de cuidados hospitalares, heterogeneidade de modelos organizacionais e de referenciação de doentes.