Chez le sujet au cœur sain ou de moins de 70 ans sans facteur de risque cardiovasculaire : posologie initiale de LT4 de 1-1,5 mcg/kg de poids/jour, donc entre 50 et 150 mcg.
Chez le sujet très âgé ou coronarien ou susceptible de l’être : 12,5 mcg/j ou 25 mcg/ j avec une augmentation en paliers de 2 à 3 semaines jusqu’à la dose théoriquement efficace.
Le risque de démasquer une coronaropathie est d’autant plus important que
l’hypothyroïdie est profonde et ancienne. La surveillance doit donc être adaptée à la situation :
● prévenir le patient âgé ou le coronarien contrôlé qu’en cas de douleurs thoraciques, il doit consulter ;
● ECG hebdomadaire si possible chez le coronarien grave ;
● chez le coronarien récent, non contrôlé, hospitalisé : ECG quotidien ; Les bloquants peuvent être parfois utiles en association.
2. Hypothyroïdie fruste
Des recommandations de prise en charge ont été émises par l’HAS en 2007.
« En dehors de la grossesse, il est recommandé de distinguer trois situations :
● risque élevé de conversion en hypothyroïdie patente (TSH > 10 mUI/L et/ ou présence d’anti-TPO) : le traitement est recommandé ;
● risque faible de conversion en hypothyroïdie patente (TSH < 10 mUI/L et absence d’anticorps anti-TPO) : il est recommandé de surveiller la TSH à 6 mois puis tous les ans ;
● risque intermédiaire de conversion en hypothyroïdie patente (TSH < 10 mUI/L mais présence d’anticorps anti-TPO, présence de signes cliniques d’hypothyroïdie, présence d’une hypercholestérolémie) : l’instauration d’un traitement peut se discuter (accord professionnel). »
Les besoins en hormones sont inférieurs et se situent entre 25 et 75mcg/j.
« Dans le cas de la grossesse, bien que l’intérêt d’un traitement thyroxinique au cours de la grossesse ne soit pas formellement établi, il peut se justifier dès lors que la TSH est > 4 mUI/L. Son objectif est de maintenir la TSH dans la limite basse de l’intervalle de confiance (< 2,5 mUI/L) (grade B). »
3. Survenue d’une grossesse chez une hypothyroïdienne connue
Les besoins en LT4 augmentent d’environ 25 à 50 % au premier trimestre, d’où la nécessité de majorer la posologie dès le diagnostic de grossesse puis surveillance pour maintenir la TSH < 2,5 mUI/L.
4. Traitements nécessitant l’augmentation de la LT4 Trois mécanismes peuvent être en cause :
● interférences avec l’absorption intestinale de la T4 :
○ sulfate de fer (attention chez la femme enceinte),
○ carbonate de calcium,
○ hydroxyde d’alumine,
○ cholestyramine ;
● augmentation de la clairance de la T4 :
○ phénobarbital,
○ carbamazépine,
○ rifampicine,
○ phénytoïne,
○ sertraline,
○ chloroquine ;
● augmentation de la liaison aux protéines porteuses (TBG) : traitement œstrogénique (attention lors de l’instauration ou inversement de l’arrêt du traitement hormonal de la ménopause).
V FAUT-IL DÉPISTER L’HYPOTHYROÏDIE ?
Des recommandations ont été émises par l’HAS en 2007 (figure 17.2).
A. Population générale
« Il n’y a pas lieu de réaliser un dépistage systématique de l’hypothyroïdie fruste (grade A).
Un dépistage ciblé est indiqué en cas de situation à risque :
● femme âgée de plus de 60 ans ayant des antécédents thyroïdiens ;
● présence d’anticorps antithyroïdiens ;
● antécédents de chirurgie ou d’irradiation thyroïdienne ou cervicale ;
● traitements à risque thyroïdien (amiodarone, lithium, interféron ou autres cytokines). »
B. Cas particulier de la grossesse et du post-partum
« Un dépistage ciblé est indiqué (grade A) devant :
● signes cliniques évocateurs, tel un goitre ;
● contexte auto-immun, tel un diabète de type 1 ;
● contexte thyroïdien personnel ou familial : antécédents de dysthyroïdie, d’intervention chirurgicale sur la thyroïde, notion d’élévation des anticorps antithyroïdiens.
L’hypothyroïdie fruste pourrait être associée à une augmentation du risque d’hématome rétroplacentaire, de prématurité et de détresse respiratoire néonatale (grade C).
Contrairement à l’hypothyroxinémie maternelle franche, elle n’est pas associée à une altération démontrée des fonctions cognitives ou du développement psychomoteur de l’enfant (grade B). »
VI POINTS ESSENTIELS
Le diagnostic de dysthyroïdie est fait par le dosage de la TSH, qui est maintenant de pratique courante.
● Les signes cliniques de l’hypothyroïdie sont nombreux, variés, non spécifiques et inconstants, il faut donc y penser et demander «facilement » le dosage de la TSH.
Les autres examens demandés en seconde intention ne sont utiles qu’au diagnostic étiologique: les anticorps anti-TPO, l’échographie.
● Le dosage de la T3L et la scin tigraphie ne sont d’aucune utilité.
Dans la thyroïdite d’Hashimoto, les taux d’anticorps anti-TPO sont souvent très élevés et on retrouve un goitre ferme, nodulaire. La présence d’autres maladies auto-immunes est à rechercher dans la famille du patient.
● La thyroïdite atrophique , après 50 ans, est une étiologie fréquente, d’évolution lente, avec présence fréquente d’anticorps anti-TPO à des taux modérés.
● L’existence de thyroïdites iatrogènes par médicaments iodés (amiodarone, interféron, etc.), après thyroïdecto mie, après traitement par l’iode 131 ou radiothérapie cervicale justifie le contrôle annuel de la TSH.
● Le traitement repose sur la lévothyroxine à visée substitutive, avec un suivi de la TSH à 4-8 semaines jusqu’à obtention de l’euthyroïdie, puis un suivi annuel.
● L'hypothyroïdie périphérique est le dysfonctionnement thyroïdien le plus fréquent.
Sa prévalence est environ de 2 %. L'hypothyroïdie est plus fréquente chez la femme que chez l'homme. Sa prévalence augmente avec l'âge pour atteindre 1,9 % chez les sujets de plus de 65 ans.
● L'hypothyroïdie est le plus souvent due:
○ à une thyroïdite auto-immune (54 %);
○ à une cause médicamenteuse (15 %), en particulier au décours d'une
surcharge en iode (surtout chez les patients ayant un apport iodé suffisant).
● Le coma myxœdémateux est rare alors que l'hypothyroïdie subclinique est
fréquente. En revanche, l’hypothy roïdie centrale est rare et représente moins de 5 % des hypothyroïdies diagnostiquées.
● Au total, la fréquence de l’hypothyroïdie périphérique a fait envisager un dépistage systématique de cette affec tion chez les femmes de plus de 35 ans vivant aux États-Unis. En France, un tel dépistage n’a pas été proposé. La prise en charge
thérapeutique de l’hypothyroïdie subclinique a deux principaux objectifs: prévenir les consé quences néonatales chez la femme enceinte (démontré) et prévenir les risques cardiovasculaires à long terme (discuté).
Fig. 17.2. Recommandation HAS 2007