I. avec Simulation numérique

Desde o início dos estudos em Saúde Pública, o termo “Promoção de Saúde” é utilizado; entre os séculos XVIII e XIX, médicos como Virchow, Neumann, Rumsay empregavam o termo propondo ações a fim de evitar a propagação de doenças, estabelecendo relações entre processos de adoecimento e mortalidade; e as condições econômicas e sociais de determinados grupos (ROSEN, 1980).

Segundo Machado et al. (2007), a Promoção de Saúde engloba a articulação de diferentes saberes e atores sociais, exigindo a existência de processos democráticos e de participação. Promover saúde, segundo Czeresnia (2003), vai além do emprego de técnicas, focando a transformação da condição de vida por meio da autonomia do indivíduo e de um Estado que desenvolva ações em âmbito global. Pivetta e Porto (2010), defendem uma Promoção da Saúde emancipatória, que envolve um processo dinâmico e dialético de mediações e constituição de relações cognitivas e éticas entre sujeitos –

individuais ou coletivos -, e implica a produção compartilhada de conhecimentos e práticas que favoreçam a constituição de espaços de conquistas, de redução de vulnerabilidades socioambientais e de exercício dos direitos humanos fundamentais.

Barata (2005) faz um questionamento acerca do conceito e do emprego da Promoção de saúde a respeito de um dilema ainda atual em relação ao objeto de intervenção da Saúde Pública: deve ser ele a doença específica? Ou, deve ser a atuação ampla em torno das condições de vida e modos de viver? Esse questionamento torna-se importante à medida que norteia os empenhos de trabalho propiciando desenvolvimento. Considerando esse paradigma, a promoção da saúde esbarra no campo da prevenção de doenças, quase como opostos complementares e antagônicos; a promoção da saúde estaria inserida na prevenção primária, pressupondo medidas em relação à moradia, escolas, áreas de lazer, alimentação adequada e educação (ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 1999).

Assim, a promoção da saúde ganha contornos mais específicos, com estratégias e ações junto aos grupos sociais e com o foco na prevenção e na doença. E o modelo passa a sustentar, no âmbito da prática médica, a medicina preventiva (SILVA; BAPTISTA, 2015).

Deve-se atentar para o fato de que o termo “Promoção de saúde” está inserido no campo da Saúde Pública e da Saúde Coletiva e vem sendo empregado muitas vezes para definir ações diversas. Desse modo é preciso perceber que nem toda atividade de intervenção é, por si só promotora de saúde em qualquer nível. Moysés, Moysés, e Krempel (2004), afirmam que a promoção de saúde está baseada no paradigma da produção social do processo saúde-doença. Entende-se então que, a saúde de cada indivíduo depende das ações humanas, e inúmeras interações sociais no nível das políticas públicas, meio ambiente, modelos de atenção oferecidos pelo Estado e etc (FERRETTI, ZIBAS; TARTUCE, 2004).

Nos anos 1970, as desigualdades sociais se acentuavam em diversos países e os modelos que os Estados adotavam para proteção/cuidado de suas populações começavam a ser questionados devido a inseguranças políticas e econômicas; é nesse cenário que se iniciam as discussões sobre uma determinação social das doenças relacionando-as a condições estruturais que afetam a vida humana (SILVA; BAPTISTA, 2015).

Discutida desde a década de 1980, como séria questão de saúde pública, a temática da Promoção de Saúde ganha espaço e evidência em 1986 com a formulação da Carta de

Otawa, apontando que: trata-se do processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e saúde. Apresenta a saúde como um conceito positivo, que enfatiza os recursos sociais e pessoais; afirmando então que a Promoção da Saúde perpassa os níveis do individual e do coletivo, não sendo responsabilidade exclusiva do Estado. A Carta de Otawa surge como alternativa para redução das iniquidades em saúde, visando o empoderamento dos indivíduos. A Promoção da Saúde é apresentada com a finalidade de ampliar as possibilidades de indivíduos e comunidades atuarem sobre fatores que afetam sua saúde e qualidade de vida, com maior participação no controle deste processo (BUSS, 2009; MORETTI; ALMEIDA; WESTPHAL, 2009; WHO, 2009).

No Brasil, os ideais e princípios de Promoção da Saúde foram aderidos pelo Movimento da Reforma Sanitária e incorporados na Constituição Federal de 1988 bem como foram adotados no processo de formulação do Sistema Único de Saúde (SUS); mas sua institucionalização ocorreu somente nos anos 2000, com a aprovação da Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS). Isso aponta para o fato de que as discuções sobre Promoção da Saúde são antigas, mas as ações efetivas são recentes.

Nos anos 1990, o debate sobre promoção da saúde começa a ocupar espaço no contexto político e institucional brasileiro, mas somente com a formalização da cooperação com o Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) é que se estabelece um grau efetivo de institucionalização (BUSS; CARVALHO, 2009). Em 1998, o Ministério da Saúde, juntamente com o PNUD, desenvolveu o “Projeto Promoção da Saúde em um Novo Modelo de Atenção”, com o objetivo de implementar e consolidar a promoção da saúde por meio da operacionalização dos princípios da Carta de Ottawa, além de institucionalizar uma política nacional (BRASIL, 2001).

A públicação da PNPS foi um marco histórico na consolidação do SUS, reafirmando o debate dos determinantes sociais da saúde no processo saúde-doença. O debate em torno da definição da Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) transcorreu durante os anos 2000, sendo um primeiro documento de discussão apresentado em 2002, sua institucionalização aprovada em 2006 e sua redefinição, em 2014 (SILVA; BAPTISTA, 2015).

A PNPS tem por objetivo promover a qualidade de vida e reduzir vulnerabilidades e riscos à saúde, relacionados aos seus determinantes e condicionantes: modos de viver, condições de trabalho, habitação, ambiente, educação, lazer, cultura, acesso a bens e serviços essenciais. Suas diretrizes preconizam atitudes baseadas na cooperação e no

respeito às singularidades, como: estímulo à intersetorialidade, compromisso com a integralidade do cuidado, fortalecimento da participação social e estabelecimento de mecanismos de gestão eficientes no processo de trabalho em equipe (BRASIL, 2006; MALTA; CASTRO, 2009).

A PNPS coloca como diretrizes prioritárias temas como: alimentação saudável, prática corporal e atividade física, prevenção e controle do tabagismo, redução da morbimortalidade em decorrência do uso abusivo de álcool e outras drogas, redução da morbimortalidade por acidentes de trânsito, prevenção da violência e estímulo à cultura de paz e promoção do desenvolvimento sustentável (MALTA et al., 2014).

A primeira política de saúde criada para o público adolescente no Brasil foi o Programa Saúde do Adolescente (PROSAD), em 1989. Este programa apresentava uma proposta de atenção integral que privilegiava a atenção primária, atendendo e problematizando necessidades específicas como gravidez, doenças sexualmente transmissíveis, álcool e outras drogas. Representou um avanço em termos de saúde pública destinada a essa população; mas, alguns aspectos foram se mostrando contraditórios em relação às diretrizes de ação do Sistema Único de Saúde (SUS), o Programa foi marcado por desencontros, como a cobertura focalizada e a demanda espontânea (Leão, 2005). Observou-se então uma reorientação do PROSAD para a Atenção Básica através da efetivação da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde dos Adolescentes (OLIVEIRA; LYRA, 2010).

As políticas públicas em saúde voltadas ao adolescente e ao jovem brasileiro estiveram, historicamente, vinculadas aos significados sociais desta parcela da população (MEDRANDO, 2002). Assim, de uma concepção de adolescência e juventude associada a problemas sociais e delinquência, passou-se a uma concepção, ainda tímida, caracterizada por sua capacidade de transformação positiva e autonomia nas decisões políticas (KERBAUY, 2005).

A literatura tem apontado que apesar da constatação da influência dos aspectos socioemocionais e de “causas externas” na morbimortalidade dos adolescentes, existe uma fragilidade do sistema de saúde, no Brasil, para atender às demandas dessa população, visto que a maior procura dos adolescents por serviços de saúde é por ações curativas. Esse fato revela a persistência do modelo assistencial clínico (FORMIGLI; COSTA; PORTO; 2000; MUZA; COSTA, 2002; SAGGESE; LEITE,1999; SOARES; SALVETTI; ÁVILA, 2003; TRAVERSO-YÉPEZ; PINHEIRO, 2002).

De acordo com Maddaleno, Morello, e Infante Espínola (2003); e Muza e Costa (2002), os adolescents geram uma baixa demanda nos serviços de saúde; figuram como o grupo etário mais sadio quando comparados a outros grupos etários (crianças e idosos). Além disso, os hábitos nocivos adquiridos na adolescencia não refletem morbidade e mortalidade durante esse período da vida, aparecendo tardiamente. Esses fatores explicam de certa forma, a omissão no que se refere às políticas de saúde para a faixa etária da adolescência.

Os autores supracitados apontam ainda que os serviços de promoção de saúde que se direcionam ao atendimento de adolescents tendem a enfocarem os comportamentos de risco (gravidez; uso de drogas; problemas escolares e delinquência e etc); perdendo de vista a integralidade da saúde e negligenciando um conjunto de fatores relacionados a tais comportamentos; enquanto já é sabido que programas centrados apenas em condutas - problema e no indivíduo não são capazes de mudar a vida dos jovens, além de resultarem em altos custos (MORAIS et al., 2010). Além disso, existe outra questão que se refere à própria attitude do adolescente para buscar auxílio nos serviços, que apresentam, resistência a uma aproximação com as instituições de saúde, ao mesmo tempo em que estas e seus profissionais têm difculdade de acolherem os adolescentes que a procuram (CLARO et al., 2006; MUZA; COSTA, 2002).

A despeito das constatações das dificuldades enfrentadas no acesso, acolhimento e reconhecimento da demanada dos adolescentes nos serviços de saúde, o Ministério da Saúde, em 2005, apresentou um documento com orientações para a implantação de ações e serviços que atendam aos adolescentes integral e participativamente (MORAIS et al., 2010).

No que se refere aos princípios de intersetorialidade propostos pelas políticas públicas de saúde, em relação à promoção de saúde, um dos campos potenciais de atuação é a Escola. Melo (1987) refere que, como práticas sociais, Educação e Saúde sempre estiveram articuladas. Com a ênfase no debate acerca da promoção da saúde, principalmente a partir dos anos 1990, ao invés da ênfase nos fatores e características biológicas, a saúde passa a ser compreendida como produto da vida cotidiana; esse debate ganha força e reafrma a escola como espaço relevante para construção de cenários mais favoráveis à qualidade de vida e bem estar dos indivíduos (HARTZ, 2000; BUSS, 2003).

Questões relativas à saúde surgem no ambiente escolar com diferentes demandas e introduzidas por diferentes atores - professors, alunos, funcionários - e muitas vezes não

são absorvidas e elaboradas nesse contexto. Do mesmo modo, questões relativas à educação muitas vezes chegam até os serviços de saúde como único e/ou último recurso para sanar problemas e conflitos sob uma ótica médica (VALLA; HOLANDA, 1989; SILVA; BODSTEIN, 2016).

Silva e Bodstein (2016) afirmam ser a escola um espaço historicamente propício para as práticas e vivências de saúde, uma vez que condicionantes e determinantes de saúde e doença encontram campo fértil de problematização nesses locais; embora, fundamentalmente essa problematização tenha se dado, do ponto de vista epidemiológico no âmbito do controle da prevenção do adoecimento e dos riscos e agravos à saúde. A ótica higienista e preventivista perdurou por muito tempo nessa esfera, predeterminando as discussões e engessando o desenvolvimento desse campo de atuação.

O primeiro serviço de saúde pública ligado ao ensino: Serviço de Inspeção Sanitária Escolar da Cidade do Rio de Janeiro foi criado em 1910, tendo como principais ações vigilância higiênica da escola; profilaxia de moléstias transmissíveis; inspeção médica individual de alunos; educação sanitária de alunos e professores; e fiscalização do exercício físico escolar (ZANETTA; TURINI, 1985). A partir dos anos 1940 programas de saúde na escola passaram a ser vistos como propostas importantes voltadas para promover a aprendizagem dos escolares.

Todo esse contexto levou os especialistas da área da saúde a se estabelecerem no espaço da educação, em particular na escola de ensino fundamental. Desde então, o foco das ações recaiu sobre crianças em situações socioeconômicas desfavoráveis, foram priorizados investimentos em programas de merenda escolar (desnutrição) e de triagens neurológicas, visuais e auditivas que perduraram até os anos 1960 (SILVA; BODSTEIN, 2016).

Nos anos 1970, ainda com a interpretação de que o fracasso escolar se devia às más condições de saúde dos estudantes, equipes multidisciplinares das seções de Medicina Escolar, compostas por pediatras, psiquiatras, dentistas, psicólogos, enfermeiros, assistentes sociais e orientadores educacionais, eram mantidas, garantido atendimentos de saúde no modelo biomédico. Entretanto, as articulações intersetorias, que nesse momento já figuravam nos textos das propostas de saúde, não ocorriam na prática.

Já na década de 1980 foi valorizado o modelo de comissões de educação e saúde que fizeram permanecer a assistência à saúde dos escolares nos próprios serviços de saúde, excluindo o cenário escolar (SILVA; BODSTEIN, 2016).

De acordo com Silva e Bodstein (2016), foi a partir da Conferência de Alma-Ata em 1978, que as políticas de saúde passam a dar ênfase à atenção primária à prioridade de atenção à saúde da criança (de zero a seis anos) e da mulher, de modo que não foram definidas ações para a faixa de idade de crianças escolares (acima dos 7 anos), e voltando a se debruçar posteriormente sobre a saúde do adolescente, a partir dos 12 anos.

A partir da década de 1980 a atuação proposta em saúde na escola foi a da promoção, com participação e construção coletiva, no exercício de empoderamento da comunidade e autonomia dos sujeitos, que com habilidades teriam mais saúde e qualidade de vida. Esse novo paradigm propunha que para aprender e se benefciar dos investimentos da escola, crianças e jovens precisavam ter boa saúde como pré-requisito para educação.

A OMS criou a Rede Europeia de Escolas Promotoras de Saúde e publicou um guia sobre Escolas Promotoras de Saúde. Na região das Américas a OPAS realiza, na Nicarágua, a 1ª Reunião da Rede Latino Americana de EPS (RLEPS) e busca parcerias com agências da área da educação como EDC, UNESCO e UNICEF, FAO e Banco Mundial para revisar os programas de saúde escolar (SILVA; BODSTEIN, 2016).

No Brasil, o Programa de Saúde na Escola (PSE), foi instituido apresentando suas diretrizes pautadas na integralidade de ações educacionais e da saúde como esforços de implementação intersetorial e territorial e de articulação horizontal. A PSE propõe atenção integral à saúde (prevenção, promoção e atenção) de crianças, adolescentes e jovens do ensino público (educação infantil, ensino fundamental e médio, educação profssional e tecnológica, voltada para jovens e adultos). Busca integrar práticas no universo das escolas e das unidades básicas de saúde, com ênfase na atenção primária em saúde por meio da estratégia de saúde da família (ESF) e na lógica do cuidado em saúde. De acordo com essa política, a escola é vista como espaço comunitário coletivo, dinamizadora de informações e conceitos que contribuirão para comunidades mais saudáveis. O PSE prevê articulação de ações do Sistema Único de Saúde (SUS) às ações das redes de educação básica pública, para ampliar o alcance e o impacto nas condições de saúde de estudantes e suas famílias, otimizando os espaços, equipamentos e recursos disponíveis (BRASIL, 2007).

A Organização Mundial da Saúde ampliou, no final da década de 1940 o conceito de saúde, imprimindo-lhe um aspecto generalista e holístico no sentido de abranger mais e melhor os diferentes seguimentos sociais; entre eles a infância e adolescência. Pires Germano e Colaço (2012) apontam para a importância do estabelecimento de diálogo com adolescentes, permitindo-lhes o direito de construção e participação de suas realidades; e

por conseguinte, fazendo a promoção da saúde. A qualidade de vida em adolescentes está intimamente relacionada com a sua saúde mental e bem-estar subjetivo e podem ser propostas diversas estratégias para promover a qualidade de vida em adolescentes. (GASPAR et al., 2006).

Franco e Rodrigues (2014), bem como Ungar (2008) afirmam que os profissionais que atuam com adolescentes ao possibilitarem a construção de formas satisfatórias de resolução das tensões cotidianas, podem favorecer o fortalecimento e a sensação de bem- estar; que são fatores de extrema importância no processo de resiliência, para o potencial de desenvolvimento pessoal, e do senso de autonomia, além de proporcionar o estabelecimento de vínculos significativos.