Dans le cadre de la formation procédurale et de notre vision pédagogique, la simulation, particulièrement en chirurgie, s’avère être la réponse à nos attentes.
D’ailleurs, l’expérience de la simulation en chirurgie a fait preuve de son efficacité depuis plusieurs années.
En effet, dans le domaine chirurgical, on assiste à une grande hétérogénéité. La formation n'est pas validée en profondeur ; on valide la connaissance, mais on ne valide pas l'habileté, la capacité d'un médecin. Ainsi un médecin généraliste peut faire des gestes chirurgicaux. On assiste aussi à une évolution très rapide de la technologie.
Ce n'est plus le cas avec le développement de la chirurgie non invasive. Elle bouleverse l'ordre de l'apprentissage et de la transmission. Tous les trois ou quatre ans, il y a une nouvelle technologie qui arrive, qu'il va falloir apprendre, appréhender, maitriser de façon à la transmettre aux jeunes.
Et puis, il y a un écueil éthique et légal : en effet de plus en plus, le patient réclame le droit d'être mieux soigné par tout le corps des professionnels de santé. Or, le processus d'apprentissage de la chirurgie se fait directement au bloc opératoire, directement sur le patient. Ce patient ne veut plus avoir affaire à un interne qui n'a jamais fait cette intervention. Il exige, d'être soigné le mieux possible, par un professionnel expérimenté. Et le critère de qualité devient maintenant un critère concurrentiel.
Nous assistons de plus à une inadéquation entre une pression socio-économique qui nous demande de faire beaucoup mieux avec des moyens toujours plus limités et les exigences de toutes les agences de santé. En effet, on ne peut pas nier que les erreurs médicales, notamment les erreurs techniques induisent plusieurs fois au décès des patients. [13]
Ainsi le déterminant majeur de la sécurité des patients en chirurgie est l’habileté chirurgicale et le jugement du chirurgien (bonne indication, résection respectant les règles
leurs connaissances et peu sur leur capacité de prise de décision. On passe des écrits et on a le certificat. En conclusion, la formation pratique n’est pas formalisée, et surtout elle n’est pas évaluée. On n'apprend pas par des erreurs, car on apprend sur le patient. Il faudrait une analyse des erreurs et des « événements à risque » avant les premières interventions au bloc opératoire.
La recommandation de l'HAS (Haute Autorité de Santé) est que les personnels de santé doivent absolument apprendre, perfectionner, comprendre et maitriser leurs gestes opératoires par simulation avant de les effectuer sur les patients [36]. Tout cela n’est possible qu’avec la simulation.
La simulation est, bien évidemment, tout ce qui est en dehors du patient. On travaille sur des mannequins, on peut remplacer le patient par un patient numérique, on peut remplacer le patient par une impression 3D, on peut représenter un patient à travers un modèle animal, on peut représenter un patient à travers un cadavre. C'est toute cette richesse de représentation, de modélisation de la réalité par d'autres modèles physiques, biologiques qui permet de construire l'univers de la simulation en dehors du bloc opératoire. Mais il faut distinguer deux catégories : La première est la simulation cognitive : la conceptualisation des théories. La seconde catégorie est la simulation technique où l'on trouve les trois étapes de formation possible d'un chirurgien : la théorie et la conceptualisation, puis la répétition des gestes jusqu'à ce qu'ils deviennent des automatismes. Dans le domaine médical, une condition nécessaire est la connaissance de l'anatomie. C'est Paracelse (1493-1541), Vésale (1514-1564), Paré (1510-1590) qui ont popularisé aux 16ème siècle la science anatomique qui permet un apprentissage par simulation : on regarde une dissection à travers un cadavre pour imaginer ce qu'il faut faire ensuite sur un vrai patient. Puis au 19ème siècle, nous avons Claude Bernard (1813-1878) qui a créé les bases de la médecine expérimentale par la modélisation technique à travers l'étude des processus expérimentaux. [3]
Il faut noter aussi, qu’on apprend beaucoup plus rapidement par essais et erreurs, et surtout avec un système beaucoup plus bienveillant, qu’est la simulation. Ce n’est plus la relation intimidante entre le maître et l'élève. C'est une règle de mesure beaucoup plus acceptable par tous. En résumé, les simulateurs permettent un apprentissage actif, personnalisé et objectif, une rétro-analyse plus rapide, une meilleure efficience et une relation moins intimidante entre l'enseignant et l’apprenant.
Étude pédagogique et procédurale et formation de l’étudiant dans la prise en charge des plaies faciales
Il existe plusieurs types de simulation utilisés pour les gestes techniques : [32]
1. Modèle statique de tâches spécifiques :
« Stratégie d’apprentissage dans laquelle une tâche complexe est décomposée en éléments plus simples. Les différentes parties de la tâche sont ensuite pratiquées jusqu’à compétence. L’apprenant peut éventuellement pratiquer des tâches de plus en plus complexes. » [33]
1.1. Entièrement synthétique :
Avantages :
Ces modèles sont généralement facilement reproductibles.
Ils peuvent être utilisés pour des évaluations à cause de la possibilité d’obtenir de nombreux modèles identiques.
Inconvénients :
Les modèles de bonne qualité et servant à l’entraînement de procédures plus complexes peuvent être coûteux.
Ces modèles permettent généralement d’enseigner seulement une partie des tâches nécessaires à l’exécution d’une procédure.
1.2. Incluant des organes animaux ex vivo :
Avantages :
Ce mode de simulation offre une rétroaction similaire au tissu Humain à un coût relativement faible
Les organes d’animaux permettent l’utilisation de l’électrocautère, instrument essentiel dans la plupart des disciplines chirurgicales.
Les dilemmes éthiques soulevés par la simulation sur modèle animal anesthésié sont moindres puisque ce mode de simulation utilise généralement des parties d’animaux qui seraient autrement détruites.
La logistique entourant l’utilisation d’organes peut être lourde pour les milieux responsables de la simulation. En effet, l’approvisionnement, la manipulation, l’entreposage et l’élimination des organes utilisés pour la simulation nécessitent la mise en place d’un protocole particulier.
La mise en place d’un système d’approvisionnement fiable nécessite souvent un important investissement de temps de la part du personnel impliqué en simulation.
Il faut généralement entraîner du personnel sans formation médicale, œuvrant dans des abattoirs, pour obtenir les organes nécessaires.
Certains modèles de simulation, par exemple le modèle de drain thoracique, nécessitent l’utilisation de parties d’animaux pouvant servir dans l’alimentation, ces modèles peuvent devenir relativement coûteux.
2. Réalité virtuelle :
« Groupe de technologies qui permettent d’interagir de façon efficace avec une banque de données 3D (trois dimensions) déformables en temps réel, utilisant ses sens et habiletés. »
Avantages :
Les simulateurs offrent généralement plusieurs niveaux de difficulté qui peuvent être adaptés à l’apprenant. Une étude utilisant le simulateur MIST-VR pour l’entraînement à la laparoscopie a démontré une plus grande amélioration des habiletés chez les apprenants utilisant un module de difficulté moyenne par rapport à un module facile. [45]
Plusieurs simulateurs virtuels ont des systèmes intégrés permettant au simulateur de donner de la rétroaction à l’apprenant. Différents simulateurs mesurent différents paramètres.
Par exemple, les simulateurs d’endoscopies peuvent mesurer le temps nécessaire à la complétion de la procédure, la proportion de visualisation et les erreurs. La rétroaction par rapport à l’économie de mouvement, les erreurs commises et le temps de complétion des tâches sont les paramètres ayant démontré des évidences de validité avec le plus de constance pour les simulateurs de laparoscopie.
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Il est important de souligner que toutes les fonctions de rétroaction offertes par les simulateurs n’ont pas la même valeur prédictive par rapport au niveau d’habileté du participant. Plusieurs études présentent des résultats contradictoires à ce sujet.
Les simulateurs de réalité virtuelle permettent maintenant de simuler des procédures complètes. Cette caractéristique peut permettre d’enseigner des simulations par modèles et réalité virtuelle des gestes techniques, compétences plus complexes comme la planification opératoire et l’utilisation des assistants.
Par exemple, les procédures endovasculaires peuvent maintenant être pratiquées en entier sur des simulateurs virtuels. Il est également désormais possible d’inclure les données spécifiques d’un patient dans le simulateur de façon à améliorer la préparation préopératoire de l’équipe avant des cas complexes.
La Food and Drug Administration américaine recommande actuellement l’utilisation de ces simulateurs dans le cadre de l’entraînement aux procédures endovasculaires. Puisque ces systèmes offrent la possibilité de reproduire des scénarios identiques à de nombreuses reprises, les simulateurs virtuels sont de potentielles plateformes pour l’évaluation.
Inconvénients :
Les simulateurs virtuels sont généralement coûteux à la fois pour l’achat et l’entretien. Les caractéristiques des compositions visuelles présentées sont souvent imparfaites, compromettant l’apprentissage de l’utilisation des indices visuels, compétence essentielle, notamment en laparoscopie.
Ces modèles ne sont très souvent pas accompagnés de débriefing.
3. Modèle animal sous anesthésie :
Avantages :
Dans ces modèles, les tissus répondent à la traction et à la cautérisation pratiquement comme les tissus humains en salle d’opération.
Ils sont également parfaits pour l’entraînement à la dissection, les plans étant généralement similaires aux plans chez l’humain.
Ces modèles permettent de pratiquer des procédures complètes, permettant de combiner entraînement des habiletés motrices et habiletés d’organisation et de travail d’équipe.
Inconvénients :
Ces simulations sont généralement très coûteuses. Une expertise particulière est nécessaire pour l’anesthésie de l’animal. De plus, le centre de simulation doit gérer l’approvisionnement en animaux.
Des dilemmes éthiques sont associés à l’utilisation d’animaux pour l’entraînement. Certains pays, dont l’Angleterre, ont actuellement complètement banni leur utilisation. Il y a également des différences anatomiques entre la plupart des modèles animaux et l’humain.
Les animaux peuvent également être associés à la transmission de maladies infectieuses. Dans notre expérience les pattes de veaux représentent un tissu idéal pour initier l’encadrement à la suture et atteindre les objectifs de la procédure jusqu’à une autonomie dans la réalisation de techniques adéquates. C’est un outil peu couteux et simple pour la formation tenant en compte la devise : ‘’ Jamais la première fois sur la malade’’.