Signes neurologiques

À côté des troubles hématologiques, les signes neurologiques sont classiques au cours des carences en vitamine B12 (les troubles neurologiques des carences en folates sont rares) et leur fréquence est diversement appréciée. Ces troubles sont dominés par le tableau de sclérose combinée de la moelle. Elle associe cliniquement un syndrome pyramidal et un syndrome cordonal postérieur où l‘ataxie proprioceptive et les paresthésies sont au premier plan. Les paresthésies sont décrites plusieurs mois avant les troubles de la sensibilité profonde et le syndrome pyramidal est souvent réduit à un signe de Babinski bilatéral. En effet, le déficit moteur est rare, il est surtout l‘apanage des formes évoluées de diagnostic tardif, comme c‘est le cas de trois de nos patients. Cette sclérose combinée de la moelle est très évocatrice de la carence en vitamine B12 car elle regroupe 25 à 44 % des manifestations neurologiques .L‘apport de l‘IRM (l‘imagerie par résonance magnétique) médullaire est essentiel en complément de la clinique et de la biologie, surtout dans les présentations neurologiques pures sans modification hématologique ou sans baisse de la vitamine B12. Elle montre classiquement un élargissement de la moelle avec un hypersignal T2 des cordons postérieurs le plus souvent au niveau cervical. La réversibilité des images après traitement adapté précoce confirme leur rapport avec la carence vitaminique. De plus, la localisation des images IRM est bien corrélée aux lésions neuropathologiques retrouvées en post-mortem. Ces dernières sont à type d‘épaississement ou de dégénérescence myélinique, d‘une destruction axonale et d‘une gliose qui se développent préférentiellement dans les cordons postérieurs puis latéraux de la moelle cervicodorsale. L‘IRM médullaire permet aussi d‘écarter d‘autres affections pouvant être responsables

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cliniquement d‘un tableau de sclérose combinée de la moelle à savoir une sclérose en plaques ou un accident ischémique de la moelle, la myélite infectieuse étant facilement écartée par son mode d‘installation rapide et par les données du liquide céphalorachidien. L‘IRM médullaire a par ailleurs une valeur pronostique, puisque la persistance des lésions médullaires à distance du début du traitement traduirait la présence de séquelles cliniques définitives.

Les autres signes neurologiques sont très polymorphes. Dans 41 % des cas, ils sont en rapport avec une atteinte mixte, médullaire et périphérique. Ces troubles neurologiques sont généralement discrets et ne sont parfois décelés qu‘à l‘électromyogramme. On décrit des neuropathies périphériques le plus souvent sensitives pures prédominant aux membres inférieurs, des cas d‘ataxie cérébelleuse et de mouvements involontaires. L‘atteinte des paires crâniennes à type de diplopie, de neuropathie optique ou de névrite optique rétrobulbaire a aussi été décrite [33].

La cause de la neuropathie est incertaine. Une des hypothèses est que la neuropathie liée à la carence en B12 serait la conséquence d‘un défaut de conversion de la méthylmalonyl CoA en succinylCoA, adénosyl B12-dépendant, et d‘une production excessive d‘acides gras à nombre impair de C. Une autre hypothèse est que la neuropathie est en relation avec une hypométhylation des protéines du système nerveux. Cette hypométhylation serait la conséquence du défaut de conversion de l‘homocystéine en méthionine et donc d‘une synthèse réduite de SAM et de taux accrus de SAH, avec réduction du rapport SAM/SAH, diminution de la méthylation de la myéline, et de ce fait démyélinisation [4].

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À côté des signes neurologiques, des symptômes psychiatriques divers sont rapportés : fatigue intellectuelle, pertes de mémoire, syndrome dépressif, voire psychose et démence. Les signes psychiatriques peuvent apparaître mêmes en l‘absence d‘anémie et/ou de macrocytose. Ils sont améliorés, voire curables, par vitaminothérapie. La manifestation neuropsychiatrique la plus couramment observée dans la carence en folates est la dépression. Une prévalence élevée de carences en folates (15 % à 38 %) est observée chez des sujets cliniquement déprimés, la plupart d‘entre eux ne présentant ni anémie, ni macrocytose. Il est possible que cette prévalence élevée de carences foliques soit le résultat d‘une dénutrition. Le fait que la supplémentation folique améliore l‘humeur signifie qu‘un statut folique déficitaire peut contribuer au syndrome dépressif. Outre l‘acide folique, un traitement par la SAM a montré une efficacité dans les syndromes dépressifs, ce qui conduit à l‘hypothèse que le mécanisme sous-jacent dans l‘effet antidépresseur des folates est la biosynthèse accrue de la SAM[4].

III.4 – Hyperhomocystéinémie[4, 27, 34, 35]

Les carences en folates et surtout en vitamine B12 engendrent une hyperhomocystéinémie en raison du défaut de méthylation de cet aminoacide en méthionine. Cette méthylation est dépendante à la fois du 5-méthyltétrahydrofolate et de la méthylcobalamine. L‘augmentation de l‘homocystéine, dont les taux normaux dans le plasma sont en moyenne de

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10 μmol/L, est considérée, en cas d‘élévation, comme un facteur de risque de thromboses artérielles et/ou veineuses et d‘athérosclérose. Ce risque est indépendant des autres facteurs de risques connus.

Ce sont les anomalies congénitales portant sur ces métabolismes qui ont permis de montrer que l‘hyperhomocystéinémie était responsable de thromboses artérielles et veineuses. Un trouble de la reméthylation par défaut de biosynthèse de la méthylcobalamine (mutant Cbl E ou G), ou encore par déficit en MTHFR, entraînent une hyperhomocystéinémie majeure. À côté des déficits sévères en MTHFR liés à différentes mutations, il existe une forme thermolabile de cette enzyme dénommée C677T résultant d‘une mutation sur l‘exon 4 du gène changeant une alanine en valine. Présente à l‘état homozygote chez l0 à 15 % de la population générale, cette mutation est considérée comme un facteur de risque accru de thrombose.

En dehors des déficits congénitaux sévères, l‘hyperhomocystéinémie modérée peut généralement être corrigée par administration d‘acide folique, associé ou non à de l‘hydroxocobalamine et de la vitamine B6, coenzyme de la cystathionine synthase.

Les conclusions tirées des différentes études établissent que l‘augmentation de la consommation de folates aurait un impact favorable sur le taux de maladies coronaires. C‘est pourquoi un enrichissement des aliments en folates a été entrepris aux États-Unis, dans le but de réduire non seulement le risque de maladies vasculaires, mais aussi des malformations du tube neural chez les fœtus.

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