2.
Les signes fonctionnels principaux ayant amené nos patients à consulter étaient :
Motif de consultation :
- une douleur abdominale à type d’épigastralgie dans 100% des cas ; - des vomissements alimentaires dans 95% des cas ;
- une altération de l’état général dans 87% des cas ;
- une hémorragie digestive haute à type de méléna dans 42,6 % des cas et d’hématémèse dans 36% des cas ;
- des troubles du transit dans 23% des cas et - une dysphagie dans 6,5% des cas.
2.1.
Figure 4 : Principaux signes fonctionnels menant nos patients à consulter.
Tous nos patients ont signalé des douleurs épigastriques aggravées par les repas, associées ou non à des vomissements post prandiaux, à type de :
Les épigastralgies :
- pesanteur+ crampes chez 25 patients, soit 41% des cas ; - pesanteur seule chez 15 patients, soit 24 ,6% des cas ;
100%
95%
36% 23%
42,6%
87%
6,5%
- pesanteur +pyrosis chez 13 patients, soit 21,3%des cas ; - crampes seules chez 5patients, soit 8,2% des cas et - pyrosis seules chez 3 patients, soit 4 ,9% des cas.
2.2.
Figure 5 : Types des épigastralgies chez les patients de notre série
Dans notre échantillon, 58 patients (95%) ont signalé des vomissements alimentaires post prandiaux associés ou non à des douleurs épigastriques.
Parmi eux nous avons noté 23 cas avaient des sténoses ulcéreuses (39,7%), 34 cas avaient des sténoses tumorales (58,6 %) et un cas avait une sténose caustique (1,7 %). Ces vomissements étaient tardifs dans 91% des cas et précoces dans 9% des cas.
Les vomissements alimentaires :
2.3.
Parmi les 61 cas de notre série, 48 patients (78,7%) avaient rapporté la notion d’AEG, dont 17 cas ayant eudes sténoses ulcéreuses (27,9%) et 31 cas ayant eudes sténoses
cancéreuses (50,8%). Cette AEG était exprimée par : L’altération de l’état général : (AEG)
un amaigrissement chez tous les 48 cas, non chiffré dans 13 cas (27,1 %) et chiffré dans 35 cas (72,9%) d’une moyenne de 10,7 kg ;
une asthénie avec anorexie chez 30 patients (62,5 %).
4,9 % 8,2 %
21,3 % 24,6 %
41 %
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Pyrosis Crampes Pesanteur + Pyrosis Pesanteur Pesanteur+Crampes
2.4.
Dans notre série, 35 cas d’hémorragies digestives ont été rapportés,soit 57,4 % des patientsdont 15 avaient des sténoses ulcéreuses, 19 avaient des sténoses cancéreuses et 1 avait une sténose caustique, à type de :
L’hémorragie digestive :
• méléna dans 13 cas (21,31%), dont 5 cas ayant eudes sténoses ulcéreuses et 8 cas ayant eu des sténoses cancéreuses ;
• hématémèses chez 9 casayant eu des sténoses cancéreuses (14,8%) de faible à moyenne abondance dans 6 cas et de grande abondance dans 3 cas ;
• l’association des deux a été observée chez 13 malades (21,31%) dont 10 cas ayant eu des sténoses ulcéreuses, 2 cas ayant eu des sténoses cancéreuses et 1 cas ayant eu une sténose caustique.
2.5.
La constipation a été identifiée chez 7patients, soit 11,5% des cas dont 2 avaient des sténoses ulcéreuses et 5 avaient des sténosescancéreuses.
Une alternance diarrhée /constipation a été identifiée chez 7 patients, soit 11,5% des cas dont 4 avaient des sténoses ulcéreuses et 3 avaient des sténoses cancéreuses.
Les troubles du transit
2.6.
Une dysphagie était retrouvée chez 4 patients,soit 6,6% des cas dont 2 cas ayant eu des sténoses cancéreuses ,1 cas ayant eu une sténose ulcéreuse et 1 cas ayant eu une sténose caustique. Cette dysphagie était aux solides chez les 4 cas, évoluée en dysphagie complète (aux liquides + aux solides) chez 1 cas (1,7%).
La dysphagie
3.
L'anamnèse de nos patients a permis de noter un délai entre le début des symptômes et la date de consultation très variable allant de 8 jours à 4 ans d’une moyenne de 5,3 mois.
Délai de consultation :
Le patient ayant eu la sténose caustique (1,7%) a consulté 8 jours après l’apparition des symptômes.
Dans notre échantillon,37 patients(60,6%) ont consulté dans les premiers six mois après l'apparition des premiers symptômesdont 15 cas avaient des sténoses ulcéreuses et 22 cas avaient des sténosescancéreuses.
Chez 18 patients, soit 29,5 % des cas le délai de consultation variait de 6mois à 1 an dont 7 cas avaient des sténoses ulcéreuses et 11 cas avaient des sténoses cancéreuses.
Cinq patients, soit 8,2 % des cas n’ont consulté qu’après 1 an avec un délai ente 1an et demi et 4 ans dont 3 avaient des sténoses cancéreuses et 2 avaient des sténoses ulcéreuses.
4.
Figure 6 : Délai de consultation chez les patients de notre série.
4.1.
Examen clinique :
Examen général : Score de l’OMS
Le score de l’OMS évalué chez tous les patients de notre série à l’admission variait entre 0 et 3, dont 80% de nos malades étaient classés OMS 1.
:
24,5%
11,5%
3,3%
36,1%
18%
4,9%
1,7%
0 5 10 15 20 25
< 1 mois 1mois-6mois 6mois -1 an
> 1an
délai de consultation
caustique cancéreuse ulcéreuse
L’indice de masse corporelle a été évalué chez 49 patients (80,3%) avec une moyenne de 18,7 kg / m
IMC :
2 et des extrêmes allant de 15 jusqu’au 29,9kg / m2 .
Tableau V : l’IMC chez les patients de notre série
IMC (kg/m2) cas Type de sténose
cancéreuse ulcéreuse caustique
15-15,9 4 (8,2%) 2 2
16-16,9 8 (16,3%) 3 5
17-18,4 5 (10,2%) 2 3
18,5-24,9 31(63,2%) 14 16 1
25-29,9 1(2,1%) 1
Total 49 21 27 1
L'aspect des conjonctives a été apprécié chez tous nos patients. Elles étaient très pâles chez 31 patients, soit 50,8 % des cas. Cette pâleur s'est retrouvée chez 12 patients ayant eu des sténoses ulcéreuses et19 patients ayant eu des sténoses tumorales.
La pâleur cutanéomuqueuse :
L’état hémodynamique était stable chez 55 patients, soit 90,2% des cas.
La stabilité hémodynamique :
Dans notre série, 29 patients (47,5%)ont présenté un syndrome de déshydratation. Parmi eux 17 cas avaient des sténoses ulcéreuses et 12 cas avaient des sténoses tumorales.
Les signes de déshydratation :
Dans notre échantillon, 20 patients (32,8 %) ont présenté un syndrome de dénutrition (amaigrissement, IMC < 18,5 kg/m2, réduction de la masse et/ou de la fonction musculaire,
La dénutrition :
fonte du pannicule adipeux). Parmi eux 8 cas avaient des sténoses ulcéreuses et 12 cas avaient des sténoses tumorales.
Cinq patients, soit 8,2% des cas ont présenté un état cachectique dont 4 cas avaient des sténoses cancéreuses et 1 cas avait une sténose ulcéreuse.
La cachexie :
4.2.
L’examen physique de notre population a objectivé:
Examen physique :
une voussure épigastrique chez 10 patients, soit 16,4 % des cas dont 6 cas avaient des sténoses cancéreuses et 4 cas avaient des sténoses ulcéreuses ;
une masse épigastrique chez 6 patients cancéreux, soit 9,9% des cas ;
des ondulations péristaltiques chez 20 patients, soit 32,8 % des cas dont 12 cas ayant eudes sténoses cancéreuses et 8 cas ayant eudes sténoses ulcéreuses ;
une sensibilité épigastrique chez 58 patients, soit 95% des casdont 34 cas ayant eudes sténoses cancéreuses et 23 cas ayant eudes sténoses ulcéreuses et 1 cas ayant eu une sténose caustique ;
un clapotage à jeûn chez 13 patients, soit 21,3 % des casdont 7 cas ayant eu des sténoses cancéreuses et 6cas ayant eu des sténoses ulcéreuses ;
une matité chez 2 patients cancéreux, soit 3,3% des cas.
Une hépatomégalie chez 2 patients cancéreux, soit 3,3% des cas.
5.
Figure 7 : Les signes physiques objectivés chez les patients de notre série.
5.1.
Examens paracliniques :
a.
Bilan à visée diagnostique :
Tous nos patients ont bénéficié d’une fibroscopie oeso-gastro-duodénale qui a permis dans tous les cas de faire le diagnostic de sténose, de préciser son siège, son importance, son aspect macroscopique ainsi qu’à faire des biopsies pour étude anatomopathologique.
a.1. Le siège de la sténose:
Le siège de la sténose en fonction de son étiologie est rapporté dans le tableau VI : La fibroscopie oeso-gastro-duodénale :
Tableau VI : Siège de la sténose à la FOGD chez les patients de notre série:
Siège de la sténose Ulcéreuse Cancéreuse Caustique Total Pourcentage%
Antropylorique 1 23 - 24 39,4
Pylorique 11 6 1 18 29,5
Pylorobulbaire 7 1 - 8 13,1
Pré pylorique 2 3 - 5 8,2
Bulbaire 3 - - 3 4,9
Antral - 3 - 3 4,9
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 voussure épigastrique
ondulations péristaltiques sensibilité épigastrique clapotage à jeun matité masse épigastrique
hépatomégalie
signes physiques
total cancéreus e
a.2. L’importance de la sténose :
Chez 48 patients (87,7%), la sténose était très serrée, infranchissable par le fibroscope alors que chez 21 patients (21,3%)la sténose étaitfranchissable par le fibroscope.
- un processus ulcéro-bourgeonnant dans 44,3% des cas (27patients) ; Figure8 :Répartition des patients selon l’importance de la sténose.
a.3. L’aspect macroscopique:
Une stase gastrique a été objectivée chez 22 patients, soit 36% des cas dont 11 cas avaient des sténoses ulcéreuses et 11 cas avaient des sténoses cancéreuses.
Les différents aspects macroscopiques objectivés à la FOGD chez les patients de notre série étaient :
- une lésion ulcéreuse dans 14,8% des cas (9 patients) ; - un processus bourgeonnant dans11, 5 % des cas (7 patients) ; - une lésion ulcéro-hémorragique dans 13,1% des cas (8 patients) ; - une lésion ulcéro –infiltrante dans 8,2% des cas (5 patients) ; - une lésion érythémateuse chez 6 ,5% des cas (4 patients) ; - une lésion ulcéro-érythémateuse chez 1,6% des cas (1patient).
-0 50
21,3%
87,7%
caustique cancéreuse ulcéreuse
Sténoses ulcéreuses
Pour les patients ulcéreux, l'ulcère a été retrouvé chez 10 patients soit 41,6% des cas.
L’aspect de la sténose était :
:
- ulcéré 9 fois,soit 37,5 % des cas,
- ulcéro-hémorragique 8 fois, soit 33,3 % des cas, - érythémateux 4 fois, soit 16,6 % des cas,
- ulcéro-bourgeonnant 1 fois, soit 4,2% des cas, - ulcéro-infiltrant 1 fois, soit 4,2 % des cas, - bourgeonnant 1 fois, soit 4,2 % des cas.
Les lésions suivantes ont été associées : - pangastrite atrophique chez 1 cas (4,2%), - osophagite sévère stade III, chez 2 cas (8,4%), - processus duodénal polyploïde chez 1 cas (4,2%), - ulcération de la muqueuse cardiale chez 1 cas (4,2%).
Sténosescancéreuses
Concernant les patients cancéreux, la tumeur a été retrouvée chez tous les patients. Elle était :
:
- ulcéro-bourgeonnante chez 26 cas (72,1%) ; - bourgeonnante chez 6 cas (16,7 %) ;
- ulcéro-infiltrante chez 4 cas (11,2 %).
Sténose caustique :
L’aspect macroscopique à la FOGD faite chez le patient ayant eu une sténose caustique était ulcéro érythémateux et nécrosé classéstade III a selon la classification de Di Costanzo avec une hernie hiatale comme lésion associée.
b.
Figure9 : Aspects macroscopiques observés à la fibroscopie.
Les biopsies ont été réalisées chez 60 patients (98,4%), 57 cas lors de la fibroscopie initiale et ultérieurement lors de la fibroscopie de contrôle pour 4 cas d’ulcère très hémorragique.
Les biopsies:
c.
L’examen anatomopathologique des biopsies a été réalisé chez 60 patients, soit 98,4 % des cas et a mis en évidence les lésions suivantes :
L’étude anatomopathologique :
• un adénocarcinome chez 36 patients (59%) ;
• une gastrite chronique dans 22 cas (36, 1%) ;
• un statu HP positif dans 15 cas (41,7%) ;
• des remaniements inflammatoires subaigus modérés de la muqueuse pylorobulbaire dans 2 cas (3,3%) ;
0 5 10 15 20 25
30
Aspect macroscopique
ulcéreuse cancéreuse caustique
• lésions inflammatoires chroniques antropylorique et duodénale dans 3 cas (4,9%) ;
• une duodénite chronique en poussée aigue dans 3 cas (4,9%) ;
• une bulbite aigue ulcérée dans 1 cas (1, 6%) ;
• une duodénite intestinale minime sans caractère particulier chez 1 patient (1,6%) et
• une bulbo-duodénite intestinale chronique en poussée aigue chez 1 patient (1,6 %).
c.1. Sténoses tumorales :
Le seul type histologique identifié chez les patients cancéreux de notre série était un adénocarcinome. L’analyse de la différenciation des adénocarcinomes a révélé :
* un adénocarcinome moyennement différenciés chez 20 patients (55,6%) ;
* un adénocarcinome peu différenciés chez 9 patients (25%) ;
* un adénocarcinome indifférencié à cellules en bague à chaton chez 6 patients (16,6%) ;
* un adénocarcinome bien différencié chez 1 patient (2,8%).
• gastrite chronique modérée d’activité minime sans métaplasie intestinale avec HP+ chez 3 patients, soit 8,3% des cas ;
Figure 10 : Répartition des ADK selon la différenciation.
Les lésions suivantes ont été associées :
moyennement différencié
55,6%
peu différencié 25%
Indifférencié à cellules en bague à chaton
16,6%
bien différencié 2,8%
• gastrite chronique d’activité sévère avec métaplasie intestinale et HP- chez 1 patient, soit 2,8% des cas ;
• duodénite intestinale minime sans caractère particulier chez 1 patient, soit 2,8% des cas ;
• bulbo-duodénite intestinale chronique en poussée aigue chez 1 patient, soit 2,8 % des cas.
c.2. Sténoses ulcéreuses :
La recherche d'HP a noté un statut HP positif dans 15 cas (62,5%) et négatif dans 9 cas (37,5%). Les lésions suivantes ont été retrouvées :
une gastrite chronique dans 20 cas (83,4%) avec :
• une activité modérée dans 11 cas (55%), sévère dans 3 cas (15%) et minime dans 2 cas (10%),
• une atrophie minime dans 3 cas (15%),
• un foyer de métaplasie intestinale dans 1 cas (5%),
• association à une duodénite chronique en poussée aigue dans 3 cas (15%),
• association à une bulbite aigue ulcérée dans 1 cas (5%).
des remaniements inflammatoires subaigus modérés de la muqueuse pylorobulbaire dans 2 cas (8,3%).
des lésions inflammatoires chroniques antropyloriques et duodénalesdans 2 cas (8,3%).
Les signes de malignité n’ont pas été retrouvés dans tous les cas des patients ulcéreux.
d.
Figure 11 : Lésions anatomopathologiques objectivées chez les patients ulcéreux.
Le TOGD a été effectué chez 5 patients, soit 8 ,2% des cas dont 2 avaient des sténoses ulcéreuses, 2 avaient des sténoses cancéreuses et 1 avait une sténose caustique. Ila donné les renseignements suivants :
Le transit œsogastroduodénal: TOGD
Anomalies cinétiques :
• stase gastrique dans 4 cas (6,5%) ;
• passage pylorique retardé dans 2 cas (3,3%) ;
• absence de passage pylorique dans 3 cas (4,9%).
Anomalies morphologiques :
• distension pylorique dans 4 cas (6,5%) ;
• déformation bulbaire dans 2 cas (3,3%) ;
• dilatation gastrique et duodénale (aspect en double estomac) dans 1 cas (1,6%).
83,40%
8,30%
8,30%
62,20%
gastrite chronique
remaniements inflammatoires subaigus
lésions inflammatoires chroniques
HP ++
Figure 12 : TOGD montrant une dilatation pré pylorique avec une gêne à la vidange gastrique en cas d’une sténose ulcéreuse (aspect en double estomac)
5.2.
.
a.
Bilan d’extension :
a.1. Sténoses tumorales :
La TDM, pratiquée chez tous nos patients cancéreux, a permis de visualiser la tumeur dans tous les cas, sous forme d’un processus tumoral tissulaire dans 17 cas (47,2%) et d’un épaississement pariétal circonférentiel et irrégulier dans 19 cas (52,8%).
Les autres anomalies retrouvées dans la TDM sont récapitulées dans le tableau VII.
La tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne :
Tableau VII : Résultats de la TDM
Résultats de la TDM Fréquence Pourcentage%
Epaississement circonférentiel et irrégulier 19 52,8
Processus tumoral tissulaire 17 47,2
Important estomac de stase 7 19,4
ADP 24 66,7
Coeliomésentériques 5 13,8
Périgastriques 10 27,8
Tronc cœliaque 2 5,6
Grand épiplon 1 2,7
Petite courbure 6 16,7
Envahissement locorégional 23 63,8
Graisse périgastrique 15 41,7
Mésocolon transverse 7 19,4
Pancréas 1 2,7
Carcinose péritonéale 7 19,4
Métastase hépatique 3 8,3
Epanchement péritonéal 7 19,4
Faible abondance 4 11,1
Moyenne abondance 2 5,6
Grande abondance 1 2,7
Epanchement pleural de faible abondance 1 2,7
Métastase pulmonaire 5 13,8
Métastase osseuse (corps vertébral du D3) 1 2,7
pancréatite stade A 1 2,7
Figure 13 : Coupe TDM montrant une tumeur antrale sténosante avec stase gastrique.
Figure 14: Coupes d’une TDM faite chez un patient de 48 ans, montrant un processus pariétal antropyloriqueirrégulier et bourgeonnant responsable d’une sténose avec stase gastrique
d’amont.
a.2. Sténoses ulcéreuses :
La TDM pratiquée chez 19 patients ulcéreux, soit 79,2% des cas a objectivé :
une stase gastrique chez 16 cas (66,7%) ;
un épaississement pariétal sténosant d’allure inflammatoire chez 19 patients (79,2%) ;
discrète dilatation de la VBP et VBIH sans obstacle chez 2 cas (8,3%) ;
épanchement péritonéal de faible abondance chez 3 cas (12,5%) et
épanchement péritonéal de grande abondance chez 1 cas (4,2%).
b.
Figure 15 : Coupes TDM chez un patient de 58 ans, avec unesténose pylorobulbaire à la FOGD et deslésions inflammatoires aigues bulbairesà l’examen anatomopathologique, montrant une
stase gastrique sans opacification pylorobulbaire.
L’échographie a été demandée chez 15 patients, soit 24,6% des cas. Elle a mis en évidence une stase gastrique dans 14 cas (22,9%). Chez les patients cancéreux elle a pu montrer un processus tumoral chez 6 cas (16,7%), la présence d’adénopathies chez 7 malades (11,5%), l’ascite chez 8 cas (13,1%), des nodules hépatiques chez 3 patients (4,9%) et n’a pas révélé d’anomalies chez 3 patients (4,9%).
L’échographie abdominale:
c. La radiographie pulmonaire
La radiographie pulmonaire pratiquée chez tous les patients de notre série a objectivé chez 3 patients (4,9%) les anomalies suivantes :
:
des opacités denses hétérogènes de contours irréguliers diffuses dans les deux champs pulmonaires chez 1 cas ;
un syndrome interstitiel micronodulairebasal gauche chez 1 cas et
une opacité axillaire droite dense hétérogène chez 1 cas.
5.3.
Le bilan d’opérabilité a été réalisé chez tous les patients de notre série (100%). Ce bilan comprenait :
Bilan de retentissement et préopératoire :
un examen cardio-vasculaire, un électrocardiogramme, et une échographie cardiaque qui a mis en évidence un rétrécissement mitral chez 2 patients déjà connus cardiaques ;
unexamen pleuropulmonaire + radiographie pulmonaire et
un bilan biologique fait d’un groupage sanguin ABO-Rh, une numération formule sanguine (NFS), un bilan d’hémostase, une fonction rénale et un bilan hydro-électrolytique.
5.3.1. Bilan biologique a.
:
Une numération formule sanguine a été réalisée chez tous les patients (100% des cas). La moyenne du taux d’hémoglobine était de 11,64 g/dl.
Le taux d’hémoglobine était normal chez 32 patients (52,5%) et une anémiehypochrome microcytaire était présente chez 29 patients (47,5%) :
Numération formule sanguine :
- pour les patients ulcéreux : le taux moyen d’hémoglobine était de 10,73 g/dl,5 patients ont présenté un taux d’hémoglobine <10g/dl, nécessitant une transfusion sanguine ;
- pour les patients cancéreux : Le taux moyen d’hémoglobine était de 11,9 g/dl, 9 patients ontprésenté une anémie <10 g/dl nécessitant une transfusion sanguine ;
- le patient ayant eu la sténose caustique avait un taux d’hémoglobine normal à 13,3 g /dl.
b.
Figure 16 : Répartition des patients selon le taux d’hémoglobine.
Cet examen a objectivé 6 cas d’hypokaliémie (9,83%) dont 4 cas avaient des sténoses cancéreuses et 2 cas avaient des sténoses ulcéreuses et 8 cas d’hyponatrémie (13,1%) dont 4 cas avaient des sténoses cancéreuses et 3 cas avaient des sténoses ulcéreuses et un cas avait une sténose caustique.
Bilan hydro électrolytique :
- Le taux moyen de natrémie était de 136,34 mmol/L, avec :
une moyenne de 137,2mmol/L pour les sténoses cancéreuses ;
une moyenne de 140,82mmol/L pour les sténoses ulcéreuses ;
un taux de 131 mmol/L pour la sténose caustique.
- Le taux moyen de kaliémie était de 4,3 mmol/L avec :
0 5 10 15 20 25 30
6-7,9 8-9,9 10-11,9 12-14
>14
13,2%
9,8%
42,6%
24,6%
9,8%
nombre des cas Hb (g/dl)