VIH/SIDA et hépatites virales B et C

Dispositif de surveillance de l’infection à VIH, nouveaux cas de sida

Depuis la mise en place de la notification obligatoire du VIH en mars 2003, 32 594 découvertes de séropositivité ont été déclarées. En 2008, en prenant compte des délais de déclaration et la sous-déclaration, le nombre de notifications positives était estimé à 6 500, nombre à peu près stable par rapport à l‟année précédente (6 400 en 2007) et toujours dans un contexte global de diminution par rapport aux années antérieures (7 000 en 2006 et 7 500 en 2005).

En 2010, la contamination par usage de drogues par voie injectable (UDVI) ne représente plus que 1,5 % de ces nouvelles infections (tableau 6-1). Le mode de contamination le plus fréquent est le rapport hétérosexuel (43,4 % des cas) et en particulier chez les femmes (66 % des cas) suivi par les rapports homosexuels (23 % des cas représentant 37 % des contaminations chez les hommes).

Tableau 6.1 : Découvertes de séropositivité VIH en 2003-2009 par mode de contamination (France, données au 30/06/10).

Femmes Hommes Total

Modes de contamination n^a % n^a % n^a %

Rapports hétérosexuels 8 553 65,6 6 723 30,4 15 276 43,4

Rapports homosexuels - - 8 112 36,6 8 112 23

Injection de drogues 102 0,8 409 1,8 511 1,5

Autres^b 196 1,5 180 0,8 376 1

Non renseigné 4 200 32,1 6 724 30,4 10 924 31,1

Total 13 051 100 22 148 100 35 199 100

a : Nombre de cas provisoires non redressés pour la sous-déclaration

b : transmissions mère-enfant, homosexuels usagers de drogues, transfusés (à l’étranger ou en France) et hémophiles contaminés dans les années 1980 et autres cas non précisés.

Source : système de notification obligatoire de l’infection à VIH, InVS (données au 30/12/09)

Quant au nombre de nouveaux cas de sida chez les UDVI, il est en baisse continue depuis le milieu des années 1990 : s‟ils représentaient un quart des personnes diagnostiquées au stade sida à cette époque, ils ne représentaient plus qu‟un peu moins de 8 % en 2008 et environ 5 % en 2010 (données provisoires).

Tableau 6.2 : Nouveaux cas de sida chez les UDVI, 2000-2010.

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010*

UDVI 248 260 207 176 168 121 98 85 75 23 11

Total nouveaux

cas de Sida 1 745 1 685 1 658 1 489 1 397 1 339 1 146 983 990 536 205

Part UDVI (%) 14,2 15,4 12,5 11,8 12 9,0 8,6 8,6 7,6 4,3 5,4

* : données provisoires non redressées pour les délais de sous déclaration au 30/06/2010 Source : système de surveillance du Sida, InVS. (Données au 30/06/2010)

Données PRELUD

L‟enquête Première ligne usagers de drogues (PRELUD) menée par l‟OFDT en 2006 a permis de faire un point sur l‟état des pratiques et des consommations en matière de substances psychoactives dans une population à forte prévalence d‟usage. Elle a été réalisée sur la base du volontariat, dans des structures dites de « première ligne », devenues depuis CAARUD¹¹³. En 2006, dans 5 des 9 sites de l‟enquête PRELUD (Dijon, Lyon, Metz, Rennes et Toulouse) un prélèvement salivaire avait ainsi été proposé à chaque usager interrogé afin de rechercher des anticorps marqueurs de l‟infection au VIH et au VHC. Cette enquête dite BIO PRELUD a ainsi révélé, parmi l‟ensemble des personnes rencontrées, une prévalence de l‟infection à VIH égale à 8,5 % (ST9 Part 2). La part de personnes ayant un test positif parmi celles qui se disaient négatives était égale à 5,0 %¹¹⁴.

113 Centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues

114 Les écarts observés par rapport aux résultats de l’étude coquelicot s’expliquent par :

- la population est différente (dans un cas il s’agit d’injecteurs et « sniffeurs » rencontrés dans une multiplicité de structures, dans l’autre cas, d’usagers exclusivement de structures de première ligne, plus jeunes de 5 ans en moyenne) ;

- la méthode qui est différente (au plan biologique et au plan du recrutement) ;

Tableau 6.3 : Estimation de la prévalence de l’infection à VIH sur les prélèvements salivaires parmi les usagers des structures de première ligne de l’enquête BIO PRELUD, selon le statut vis-à-vis de l’injection et selon les classes d’âge.

A injecté au moins une fois dans la

vie A injecté et/ou sniffé au moins

une fois dans la vie

Non Oui

Ensemble N = 136 N = 348 N = 467

Ensemble N = 484 8,5% 8,0% 9,6% 8,8%

< 25 ans N = 134 6,0% - 5,6% 6,2%

De 25 à 34 ans N = 211 7,1% - 5,5% 7,4%

> 34 ans N = 139 13% - 13% 13%

Source : PRELUD 2006, Trend / OFDT

Les données déclaratives (seules disponibles pour observer des évolutions à ce jour en France) obtenues dans les neuf villes ont évoqué une décroissance de la contamination déclarée par le virus du sida entre 2003¹¹⁵ et 2006 puisque cette prévalence est passée de 10,2 % à 6,2 %.

Concernant les données biologiques se rapportant au virus de l‟hépatite C, l‟enquête BIO PRELUD indique en 2006 une prévalence de l‟hépatite C égale à 32 %. Chez les injecteurs, la prévalence estimée s‟élève à 42 % (ST9 Part 2). La part de personnes ayant un test positif parmi celles qui se disent négatives est égale à 8,5 %.

Tableau 6.4 : Estimation de la prévalence de l’infection à VHC sur prélèvements salivaires parmi les usagers des structures de première ligne de l’enquête BIO PRELUD, selon le statut vis-à-vis de l’injection et selon les classes d’âge.

Tous A injecté au moins une fois

dans la vie A injecté et/ou sniffé au cours de la vie

Non Oui

Effectifs N=500 N=138 N=362 N=483

Ensemble N=500 32% 7% 42% 33%

< 25 ans N=138 13% - 16 % 14%

25-34 ans N=214 31% - 44 % 32%

> 34 ans N=148 51% - 63 % 53%

Source : PRELUD 2006, Trend / OFDT

Les données déclaratives de l‟enquête PRELUD entre 2003 et 2006 ont évoqué quant à elles une décroissance de la prévalence de la positivité déclarée à l‟hépatite C (43,4 % à 34 %) et en particulier chez les plus jeunes (moins de 25 ans) où elle a diminué de moitié (de 17,6 % à 8,4 %). Ce phénomène n‟est toutefois pas lié à une chute de l‟injection chez ces derniers. En effet, parmi les usagers de moins de 25 ans, la part des injecteurs/vie est passée de 51 % en 2003 à 59 % en 2006, et celle des injecteurs plus de 10 fois au cours de la vie a augmenté dans le même temps de 41 % à 50 %.

- les villes enquêtées qui sont également différentes.

115 Dernière édition de l’enquête « Première Ligne » en 2003 remplacée en 2006 par l’enquête PRELUD

Cependant, on observe également une pratique du dépistage pour ces deux virus plus fréquente chez les plus jeunes en 2006 qu‟en 2003, qui pourrait être responsable d‟une évolution de la population des répondants (seuls ceux qui ont pratiqué un dépistage peuvent répondre à la question). Chez les moins de 25 ans, la part de ceux qui n‟ont jamais pratiqué de dépistage chute en effet de 39 % à 25 % entre 2003 et 2006.

Concernant le virus de l‟hépatite B, il ressort qu‟en 2006, quel que soit l‟âge, plus du tiers des usagers des structures de réduction des risques en milieu urbain ignore quelle est sa situation vis-à-vis du virus de l‟hépatite B qui peut se transmettre par le partage des seringues ou par relations sexuelles. Les plus de 34 ans étaient toutefois nettement plus nombreux que les jeunes à déclarer avoir été contaminés (17 % versus 4 % des 25-34 ans et 2,1 % des moins de 25 ans). Parmi les personnes qui se disaient vaccinées en 2006, 45 % déclaraient avoir reçu 3 injections, 25 % deux et 28 % une seule.

Données ENa-CAARUD

Cette enquête nationale, menée pour la seconde fois en 2008 auprès de 3 138 usagers vus au travers des 122 structures habilitées comme CAARUD¹¹⁶, a pour vocation de rendre compte de la diversité et des modalités de consommation d‟une large population de consommateurs actuels de drogues. Elle renseigne en particulier les statuts sérologiques déclarés des usagers rencontrés au sein de ces structures (VIH et Hépatite C). En 2008, la majorité des usagers de drogues a ainsi effectué ces tests de dépistage (87,2 % pour celui du VIH et 83,8 % pour le VHC) et, parmi ceux-ci, 6 % déclarent être positifs au VIH et 28 % au VHC. Au cours de l‟édition précédente de 2006, les taux de dépistage étaient à peu près similaires (84 % pour celui du VIH et 81 % pour le VHC) mais les taux de déclaration de positivité étaient plus élevés. En effet, et de la même manière que pour les données déclaratives de l‟enquête PRELUD, les données obtenues parmi les usagers des CAARUD vont dans le sens d‟une diminution de la déclaration de séropositivité au VIH (6,3 % versus 7,3 % en 2006) même si cette diminution n‟est pas significative. Elles suggèrent toutefois une diminution significative de la prévalence de l‟hépatite C (28 % versus 35 % en 2006, p<0,01).

Cette décroissance de séropositivité déclarée est particulièrement notable chez les jeunes de moins de 25 ans (séropositivité déclarée pour le VIH respectivement de 2,6 % et 0,5 % en 2006 et 2008 et de 14,9 % et 10,1 % pour le VHC sur ces mêmes années).

Les femmes ont déclaré avoir effectué plus souvent un test de dépistage en 2008 que les hommes que ce soit pour le VIH (88,6 % d‟entre elles versus 86,8 % des hommes dans la vie) ou le VHC (85,3 % versus 83,3 %). Elles ont d‟ailleurs effectué ces tests de manière plus récente (moins de 6 mois) que les hommes pour le VIH (47,6 % d‟entre elles versus 39,7 % des hommes) comme pour le VHC (47,6 % versus 40,7 %).

Les résultats de ces tests sont d‟autre part plus souvent positifs chez les femmes pour le VIH (6,5 % versus 5,9 %) contrairement au VHC (25,5 % versus 28,4 %).

116 L’édition de 2006 avait porté sur 3 349 usagers vus au travers de 114 CAARUD

Comme pour l‟enquête PRELUD¹¹⁷, la part des usagers des structures de première ligne n‟ayant jamais pratiqué de dépistage semble régresser au cours du temps puisqu‟ils sont 13 % en 2008 versus 16 % deux ans plus tôt pour le VIH dans ce cas et 16 % versus 19 % pour le VHC.

La grande majorité des personnes séropositives pour le VIH (90 %) a consulté au moins un médecin au cours des 12 derniers mois pour cette affection en 2008 et 78 % ont bénéficié d‟un traitement dans ce cadre sur la même période (versus 68,5 % en 2006). Concernant les sujets séropositifs au VHC, 70 % ont consulté un médecin au cours de cette même période mais, contrairement au VIH, seuls 28 % ont bénéficié d‟un traitement pour cette pathologie. Ce résultat apparaît toutefois comme une progression par rapport à la même enquête en 2006 où 22,5 % avaient alors reçu un traitement.

Synthèse

En ce qui concerne le VHC, il semblerait que, depuis le début des années 2000 soit observé un fléchissement de la prévalence de cette infection chez les usagers de drogues injecteurs (Graphique 6.1) Ceci peut s‟expliquer par différents facteurs : l‟impact des différentes mesures de santé publique prises en France, l‟accessibilité plus grande des traitements, le plus grand accès au dépistage mais aussi par les évolutions des pratiques de la plupart des usagers de drogues.

117 10 % des usagers de drogues vus dans l’édition PRELUD 2006 avaient déclaré n’avoir jamais pratiqué de test de dépistage pour le VIH en 2006 versus 18 % en 2003 (enquête Première ligne) et 16 % n’avoir jamais pratiqué de test pour le VHC versus 21 % 3 ans plus tôt.

Graphique 6-1 : Évolution de la prévalence déclarée de l’infection par le virus de l’hépatite C chez les UD en France

Sources :

UDI/CSSTH : Usagers de drogues injectables en hébergement

UD/CSST-ambulatoire : Usagers de drogues pris en charge en centres de soins spécialisés UDI / RECAP/CSST : Usager de drogues pris en charges en centres de soins spécialisés

UDI/TREND/CAARUD : Usagers de drogues injectables utilisant de structures de bas seuil (CAARUD) UDI/ENa-CAARUD : Usagers de drogues injectables utilisant les CAARUD

UDI/PES : Usagers de drogues injectables utilisant un PES (programme d’échange de seringues) UIDS /Coquelicot : Usagers de drogues injectable ou en sniff, données biologiques

UDI/TREND BIO PRELUD Usagers de drogues injectables utilisant les CAARUD, données biologiques

Un plan national de lutte contre les hépatites virales B et C¹¹⁸ a d‟autre part été lancé en France par le ministère de la Santé en 2009 et prévoit des actions sur 4 années (2009-2012). Il comporte 5 grands objectifs : le renforcement des actions de prévention pour réduire le nombre de nouvelles contaminations possibles, le renforcement des actions de dépistage¹¹⁹ et de l‟accès aux soins, la mise en place de mesures complémentaires et adaptées au niveau carcéral (en termes de dépistage notamment) et l‟amélioration des connaissances épidémiologiques sur le champ.

Comorbidités psychiatriques

Les usagers de drogue se perçoivent pour près de la moitié d‟entre eux en mauvaise santé psychique (selon 45 % de ceux vus au travers des CAARUD en 2006) et cette impression s‟accroît avec l‟âge (38 % des moins de 25 ans l‟expriment versus 46 % des 25-34 ans et 49 % des plus de 35 ans). Les usagers évoquent des symptômes dépressifs ou anxieux, des pulsions suicidaires voire des épisodes délirants. Près d‟un quart des hospitalisations au cours des 12 derniers mois mentionnés par les usagers des CAARUD sont liés à des problèmes

118 Il fait suite à deux autres plans : Plan 1999-2002 de lutte contre l’Hépatite C et le Plan 2002-2005 de lutte contre les hépatites B et C

119 Passer de 57 % à 80 % de personnes ayant connaissance de leur séropositivité pour l’hépatite C et de 45 % à 65 % pour l’hépatite B

60,4 62,1 63,1

51 53 57

62,1

63,1

57,6

55,0

51,7 50,3 60

52

42 52,7 50,9

48,4 45,1

42,6 58,4

47,2

40,0 42

0 10 20 30 40 50 60 70

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 UDI/CSSTH UDI/CSST/DREES UDIS*/Coquelicot UDI/RECAP/CSST

UDI/TREND/CAARUD UD/CSST-ambulatoire UDI/PES UDI/ENA-CAARUD UDI/TREND/BioPrélud Linéaire (UDI/PES)

%

psychiatriques en 2008 en particulier parmi les femmes (30,1 % ont été hospitalisées pour de tels motifs versus 21,5 % des hommes).