Entre os grandes utilizadores de cuidados médicos, 50% apresentam sofrimento psicológico o que aparentemente os transforma em utilizadores inapropriados. Na realidade, só os serviços que estão disponíveis podem ser utilizados. A raiz do problema reside precisamente no facto dos serviços de prestação de CSP serem inapropriados e insuficientes para muitos dos doentes psicologicamente perturbados que todavia se vêem na contingência de apenas poderem utilizar esses mesmos serviços (Yox 1998).
5.1.3.1. Acessibilidade
Impõe-se por isso a reorganização dos serviços no sentido de aumentar a acessibilidade dos doentes com depressão aos CSP e em simultâneo permitir aí a obtenção de respostas adequadas às suas necessidades.
Os cuidados de saúde mental no Reino Unido são priorizados com base nas necessidades pelo que na prática se tenta identificar os doentes mentais mais graves e neles focar os cuidados especializados, bem como orientar os doentes com ansiedade e depressão para os CSP (Kendrick & Burns 1996; Harrison 2000; Department of Health 2002).
Uma dificuldade deste modelo reside no facto da definição de doença mental grave não ser unânime e abundarem diferentes descrições que não são completamente concordantes, até pela dificuldade técnico-científica em estabelecer o limiar (Slade et al 1997; Slade et al 2001).
Na opinião de Andrews e Carter (2001), a postura proactiva no tratamento a longo-prazo da depressão nos CSP, e os benefícios que comporta para os doentes e os menores custos para o sistema de saúde, seria facilitada pela inscrição e registo das pessoas nos CSP, exactamente tal como sucede em Portugal.
O aumento do acesso dos doentes com depressão aos cuidados de saúde mental pode decorrer de linhas estratégicas de articulação aos CSP muito distintas e com diferentes impactos ao nível dos outcomes. Pode optar-se por um modelo de interface com os CSP de ambulatório deslocado, ou substituição, onde as consultas de saúde mental são feitas no mesmo local dos CSP, como está legislado para Portugal, ou por um modelo mais de consultoria ou ligação (ver item 3.2.4.Modelos clássicos de psiquiatria de ligação aos CSP, pág.74).
5.1.3.2. Redefinição de papéis
Os administrativos, enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos e outros membros da equipa, ou exteriores a ela (e.g. voluntários, farmacêuticos), podem assumir um papel importante com relevo nos outcomes, desde que seja implementável uma redefinição dos conteúdos funcionais de cada profissão.
Um estudo piloto demonstrou a viabilidade do suporte de enfermeiros ao tratamento pelos médicos PCP dos doentes com depressão nos CSP – aumento da adesão à prescrição de antidepressivos – sem que se tenham identificado vantagens ao nível dos resultados (Wilkinson et al 1993).
Um papel inovador dos enfermeiros nos programas de tratamento da depressão foi avaliado de modo naturalista durante quatro meses em 20 práticas de CSP no Reino Unido. Numa primeira intervenção, num doente identificado como deprimido pelo MF, o enfermeiro levava a cabo uma avaliação psiquiátrica padronizada dando retorno do resultado ao MF, e na segunda intervenção, o enfermeiro fazia o mesmo e também monitorizava o
seguimento. Foram recrutados 577 doentes, 474 dos quais com depressão major DSM-III-R. Todos os doentes melhoraram e a taxa de prescrição de antidepressivos pelos MF também melhorou substancialmente mas sem diferenças entre os dois grupos de intervenções (Mann et al 1998).
Em países como o Reino Unido começa a surgir a figura do facilitador. A facilitação mais não é que o encorajamento de boa prática clínica e de melhor organização dos serviços através de contactos pessoais entre a figura do facilitador e os profissionais dos CSP (Bashir et al 2000).
Tem sido utilizada em relação à doença física e foi averiguado num RCT se um facilitador não-especialista em saúde mental trabalhando junto dos MF pode melhorar ou não o reconhecimento, o tratamento e os outcomes da doença psiquiátrica. O facilitador fornecia guidelines e organizava iniciativas de treino e formação. Apenas aumentou o reconhecimento – índice de identificação aumentou de 0.51 para 0.64 – sem alterações discerníveis no tratamento e nos outcomes (Bashir et al 2000).
No sentido de reduzir o suicídio entre doentes deprimidos idosos foi definido o papel de 'especialista de saúde' que consistia em case management e prestação de informação atempada e relevante aos MF (Schulberg et al 2001).
Foi avaliado o efeito de uma intervenção de despiste sistemática de depressão com o PHQ reforçada pela monitorização da resposta do MF à pontuação do instrumento por uma enfermeira de saúde mental, em 160 doentes dos CSP. Verificou-se um aumento significativo do registo de sintomas depressivos nos processos clínicos dos MF, da prescrição de antidepressivos e do encaminhamento para serviços de saúde mental (Dobscha et al 2001).
Um estudo para avaliar a eficácia de um programa de treino elaborado pela Pan-American Health Organization /World Health Organization (PAHO/WHO) dirigido a enfermeiras de CSP no Panamá revelou melhorias no seu conhecimento sobre depressão e na sua capacidade para detectar a depressão major e notificar os médicos PCP dos casos (Moreno et al 2003).
As visitas de formação a MF por farmacêuticos ditas de outreach41, foram
objecto de estudo de efectividade através de um RCT longitudinal pré e pós- -intervenção que decorreu em 12 regiões de saúde no Reino Unido. Nas visitas de formação outreach às clínicas de CSP, foram fornecidas quatro linhas de orientação e recolhidos dados sobre o tratamento dos doentes em cada uma das clínicas. As visitas e reuniões de outreach levaram a um pequeno aumento de prescrição de antidepressivos em acordo com as linhas de orientação mas o efeito era muito superior, decuplicando, em práticas apenas com um ou dois médicos (Freemantle et al 2002).
41 Em que os farmacêuticos tomam a iniciativa de se dirigirem aos contextos de prestação de CSP para
se encontrarem com os MF e tentarem promover alterações no seu comportamento de prescrição medicamentosa.
Foi levada a cabo uma intervenção na Holanda onde os farmacêuticos faziam três episódios de psicoeducação sobre antidepressivos não tricíclicos – aquando da compra dos mesmos pelos doentes – e ofereciam uma videocassete sobre a depressão e efeitos da medicação com o objectivo de melhorar a atitude dos doentes em relação aos antidepressivos. Um RCT com 148 doentes durante três meses apurou que os doentes no grupo intervenção (n=69) apresentavam melhores atitudes em relação aos antidepressivos no Drug Attitude Inventory (DAI) e estavam mais satisfeitos com a acção farmacêutica (Brook et al 2003).
5.1.3.3. Aconselhamento
No Reino Unido, onde as psicoterapias breves nos CSP estão amplamente disseminadas, e talvez de modo a diminuir os custos do tratamento psicoterapêutico das perturbações depressivas nos CSP, surgiu o conceito e prática de aconselhamento não-directivo Rogeriano, havendo estudos que sugerem eficácia comparável à psicoterapia CBT e superioridade ao tratamento habitual realizado pelos MF (Ward et al 2000; King et al 2000; Bower et al 2000a; Rowland et al 2001; Bower et al 2003).
O aconselhamento não é mais que uma psicoterapia breve orientada para a resolução de problemas. De facto, a prática de aconselhamento exige formação menos sólida – os conselheiros podem não ter treino médico nem psicológico – o que torna as sessões de aconselhamento um recurso mais barato (King et al 2000; Bower et al 2000a).
Todavia, apesar da satisfação dos doentes com o aconselhamento, e dos bons resultados imediatos, não parece resultarem vantagens nos outcomes no longo-prazo, comparativamente aos tratamentos habituais (Bower et al 2002).
5.1.3.4. Auditoria
Os resultados de qualquer auditoria aos processos de prestação de cuidados ou afirmarão a sua ‘perfeição’ ou deverão levar sempre à reorganização do modo de prestação do serviço, pelo que a auditoria pode ser um meio para rotineiramente conseguir melhoria sustentada da qualidade dos serviços (Khunti 1996).
Não há falta de instrumentos validados para a monitorização do curso da depressão e dos outcomes, ou resultados pós-intervenção. As vantagens do seu uso sistemático reflectem-se ao duplo nível da gestão clínica do doente individual e do planeamento dos serviços de saúde, após agregação e análise dos dados (Hickie et al 2002a).
Num estudo australiano onde foi feita uma auditoria inicial à capacidade de gestão da depressão de 386 médicos PCP, seguida de retorno de informação e nova auditoria a 157 médicos, envolvendo 33.235 e 13.280 doentes, o efeito positivo foi encontrado quando se acopla treino e formação entre a primeira e a segunda auditoria. Os resultados isolados de uma auditoria igualmente isolada, dificilmente levarão à modificação da prática (Naismith et al 2001).