Au moment d’être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité.
J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.
Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré et méprisé si j’y manque.
RESUME
Introduction : La rate est le principal organe touché lors d’un traumatisme abdominal fermé.
La prise en charge initiale des patients atteints d’une fracture splénique grades III et IV selon la classification AAST, stables sur le plan hémodynamique, reste discutée avec de nombreux échecs de traitement conservateur. L’objet de cette étude est de réaliser une étude rétrospective épidémiologique portant sur les patients hospitalisés dans notre service de réanimation à la suite d’un traumatisme abdominal avec fracture splénique entre les années 2007 et 2017, et de s’intéresser plus particulièrement aux grades III et IV.
Matériel et méthode : Etude épidémiologique monocentrique rétrospective observationnelle
réalisée du 1er janvier 2007 au 31 juillet 2017. Tous les patients présentant une fracture de rate post traumatique étaient inclus. Un recueil épidémiologique de tous les patients ayant eu une fracture splénique, une analyse des patients avec traumatisme splénique grades III et IV (épidémiologie et facteurs prédictifs d’échec de traitement conservateur) puis une analyse médico-économique des fractures de rate grades III et IV isolées ont été réalisés.
Résultats : 258 patients avec un traumatisme de rate ont été inclus. 167 patients (64.73%) ont
bénéficié d’une attitude de surveillance et 91 patients ont reçu une thérapeutique proactive dont 69 splénectomies (26,74%). Plus particulièrement, 117 patients avec un traumatisme de rate grade III ou IV ont été analysés. Initialement, une attitude expectative était décidée pour 67 patients (57,26%). 50 ont bénéficié d’une thérapeutique active dont 35 splénectomies. Les procédures d’artério-embolisation étaient plus spécifiquement réalisées chez les grades III et IV en comparaison aux autres grades. 14 patients (17,1%) parmi les traitements conservateurs ont été splénectomisés à distance. L’analyse des 82 patients grades III et IV non splénectomisés a permis d’identifier quatre facteurs prédictifs d’échec de traitement conservateur (PNN H24, hémoglobine H24, grade IV, transfusion de CGR durant le séjour) permettant la création d’un score estimant la probabilité de splénectomie secondaire.
Discussion : Dans notre étude, tout comme dans la littérature, le choix d’un traitement
conservateur lors de la prise en charge initiale des patients ayant une fracture de rate de haut grade stable augmente au cours du temps depuis la démocratisation de l’artério-embolisation. Les procédures d’embolisation des fractures spléniques stables à partir du grade III (avec facteurs de risques) sont même devenues pratique courante. L’utilisation de notre score estimant la probabilité d’échec du traitement conservateur, concernant les fractures de rates grades III et IV, permettrait la réalisation d’une splénectomie plus précoce, principalement dans les groupes classés à haut risque d’échec, pouvant permettre une diminution de la transfusion et de la durée de séjour. Ce score devra par la suite être amélioré, grâce à de nouvelles études prenant en compte la réalisation ou non d’une procédure d’artério- embolisation lors de la prise charge initiale des traumatisés spléniques grade III ou IV.
ABSTRACT
Introduction: The spleen is the main organ affected by blunt abdominal trauma. The initial
care for patients suffering from a splenic fracture of grades III and IV of the AAST classification, which are hemodynamically stable, remains controversial. Indeed, patients have a high likelihood of failing conservative treatment. The aim of this study was to describe a cohort of patients hospitalized in intensive care unit for a splenic fracture (secondary to an abdominal trauma), and to focus more specifically on fractures of grades III and IV.
Material and method: This monocentric, retrospective, observational and epidemiological
study was conducted from January 2007 to July 2017. All patients diagnosed with a post- traumatic spleen fracture were included. Firstly we collected all the epidemiological data of splenic fractures, and more specifically of fractures grades III and IV. Secondly, we identified the risk factors associated with failure of an initial conservative care, and we led a medico- economic analysis in this range of patients.
Results: 258 patients with a splenic trauma were included. 167 patients (64.73%) underwent
surveillance and 91 patients received proactive therapy, including 69 splenectomies (26.74%). More specifically, 117 patients with a splenic fracture grades III or IV were analyzed. Initially, a conservative treatment was decided for 67 patients (57.26%). 50 received an active therapy including 35 splenectomies. Arterioembolization procedures were more specifically performed for grades III and IV. 14 patients (17.1%) among conservative treatments underwent a splenectomy later on. The analysis of the 82 non-splenectomised, grades III and IV patients identified four predictive factors associated with failure of a conservative treatment (PNN H24, hemoglobin H24, grade IV and RBCs transfusion during the stay). These factors were used to create a probability score which estimates the risk of needing a secondary splenectomy.
Discussion: Our results are in agreement with the literature: hemodynamically stable patients
with a high-grade splenic fracture benefit more and more from an initial conservative treatment since arterioembolization became more widely used. Embolisation procedures of stable splenic fractures from grade III (with risk factors) are now commonly performed. The use of our score estimating the probability of failure of conservative treatment would allow splenectomy procedures to be performed earlier, mainly in patients with high risk of failure. This earlier management could decrease the need for transfusions and shorten the hospitalization time. Further studies are required to subsequently improve this score, in particular to evaluate if arteriembolization procedures performed during initial treatment of these patients could influence this probability score.