Au moment d’être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité.
J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.
Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences.
Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admis(e) dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu(e) à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les moeurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.
Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j’y manque.
Introduction
Pour répondre aux situations itératives et récentes de tensions d’approvisionnement en immunoglobulines intraveineuses (IgIV), les autorités sanitaires françaises ont entrepris de réguler les prescriptions, en particulier à partir de mai 2018, date à laquelle une hiérarchisation opposable a été établie.
Nous avons souhaité étudier l’évolution de la pertinence de la prescription des IgIV autour de cette date, à l’Hôpital d’instruction des armées (HIA) Sainte Anne, à Toulon.
Matériels et méthodes
Il s’agit d’une étude monocentrique et rétrospective. A partir du registre de la pharmacie, nous avons extrait tous les patients ayant reçu des IgIV à l’HIA Sainte Anne, dix mois avant et dix mois après le 31 mai 2018. Les patients ont été classés en deux groupes : groupe A (patients ayant bénéficié d’IgIV entre le 1er août 2017 et le 31 mai 2018), groupe B (patients ayant bénéficié d’IgIV entre le 1er juin
2018 et le 31 mars 2019). Nous avons ensuite dressé un état des lieux des pratiques locales avant et après la hiérarchisation des indications, en comparant la proportion de prescriptions respectant les indications et leur répartition en fonction des spécialités et des pathologies. Nous avons analysé les raisons possibles de non-pertinence.
Résultats
Nous avons inclus 92 patients, du 1er août 2017 au 31 mars 2019.
Soixante-cinq patients ont été inclus dans le groupe A. 23 patients étaient déjà traités avant la période d’inclusion, dont 22 suivaient les recommandations en cours. 42 correspondaient à des primo prescriptions, au sein desquelles 37 patients respectaient les recommandations en cours. Ainsi, 90 % des prescriptions d’IgIV du groupe A étaient pertinentes. Dans le groupe B, 30% des patients continuant les IgIV et 70% des primo prescriptions respectaient les nouvelles recommandations. Les défauts de pertinence relevaient majoritairement de pathologies graves en échec ou présentant une contre-indication à l’utilisation de traitements alternatifs, parfois d’un défaut d’adaptation du praticien et/ou de la non-observance d’un critère opposable inscrit dans les recommandations 2018 pour une pathologie donnée. Les praticiens ont procédé à une diminution des doses dans 14% des cas et à un espacement des cures dans 30 % des cas. Des conséquences à type de rechute ont été observées dans 38% des cas lorsqu’une modification thérapeutique (espacement des administrations ou diminution des posologies par cure) a été initiée.
Le non-respect des recommandations 2018 ne semble pas avoir eu d’impact significatif sur la réponse thérapeutique.
Discussion
Cette étude est, à notre connaissance, la seule ayant évalué les pratiques concernant les restrictions d’utilisation des IgIV, en réponse à la pénurie d’approvisionnement connue depuis 2017. Nos résultats tendent à montrer l’absence de prise en compte significative des nouvelles recommandations lorsque les patients étaient traités antérieurement par IgIV, alors qu’au contraire, les primoprescriptions après juin 2018 étaient pour 70% en accord avec les nouvelles recommandations.
Les patients rechuteurs étaient essentiellement ceux pour lesquels les administrations avaient été espacées et/ou les posologies revues à la baisse et/ou les IgIV arrêtées sans anticipation et ce sans aucune traçabilité de la réflexion collégiale imposée désormais par les recommandations. La puissance de notre étude est limitée par son caractère rétrospectif, monocentrique, concernant un hôpital de petite taille où certaines spécialités ne sont pas présentes, avec une sensibilité accrue aux situations de pénurie. Cependant, la légitimité de cette étude a été renforcée par la parution, en avril 2019, de nouvelles recommandations encore plus restrictives.
Conclusion
La mise en place d’une RCP dédiée sans délai localement devrait permettre de lisser ces imperfections et d’améliorer les aspects scientifiques et pharmaco-économiques de l’utilisation des IgIV à l’HIA Sainte Anne.