O termo vulnerabilidade, ainda que tenha surgido com as discussões (já superadas) e estudos sobre AIDS, frequentemente está associado ao conceito de pobreza, ou remete aos setores mais desprovidos da população, conforme já abordado no item anterior, quando se discutiu e se definiu o conceito de pobreza,
elencado como fio condutor desta discussão, destacando-se a definição de Yazbek (2012):
Os “pobres” são produtos dessas relações, que produzem e reproduzem a desigualdade no plano social, político, econômico e cultural, definindo para eles um lugar na sociedade. Um lugar onde são desqualificados por suas crenças, seu modo de se expressar e seu comportamento social, sinais de “qualidades negativas” e indesejáveis que lhes são conferidas por sua procedência de classe, por sua condição social. Este lugar tem contornos ligados à própria trama social que gera a desigualdade e que se expressa não apenas em circunstâncias econômicas, sociais e políticas, mas também nos valores culturais das classes subalternas e de seus interlocutores na vida social (YAZBEK, 2012, p. 289).
E assim definido, o conceito de pobreza está intimamente relacionado ao conceito de vulnerabilidade. Contudo, devido à grande gama de significados atribuídos ao termo vulnerabilidade, é importante trazer à tona diferentes considerações sobre esse termo. Ainda assim, não se tem o intuito de esgotar ou contemplar toda a gama de significados do termo vulnerabilidade, mas apenas citar diferentes conceitos, a fim de melhor evidenciar o que se discutiu ao longo deste estudo. Além disso, cabe ressaltar que nas reflexões elaboradas ao longo desse texto sobre o mundo do trabalho, buscou-se também evidenciar de que modo a relação capital x trabalho, nos dias de hoje, potencializa e produz as vulnerabilidades expressas atualmente, em especial aqui, no que se refere ao usuário bariátrico.
Vulnerabilidade é um conceito que está relacionado a vários fatores: desigualdade de renda, educação e acesso a determinados serviços e setores sociais. A vulnerabilidade, segundo o conceito da Política Nacional de Assistência Social (PNAS), diz respeito à população que vive em situações
[...] decorrentes da pobreza, privação (ausência de renda, precário ou nulo acesso aos serviços públicos), e/ou fragilização de vínculos afetivos – relacionados ou de pertencimento social (discriminações etárias, étnicas, de gênero ou por deficiências, entre outras) (BRASIL, 2005, p. 33).
Porém, o conceito utilizado na PNAS pode ser explorado e aberto, levando a pensar vulnerabilidade como um termo mais complexo e, nesse sentido, pode-se dizer que
o tema caracteriza-se por um complexo campo conceitual, constituído por diferentes concepções e dimensões que podem voltar-se para o enfoque
econômico, ambiental, de saúde, de direitos, entre tantos outros. Ainda que essa temática venha sendo trabalhada ao longo de anos, cabe salientar que ela consiste em um conceito em construção, tendo em vista sua magnitude e complexidade (ROCHA, 2007, p. 24).
Definir o que é vulnerabilidade, ou quais são os fatores de vulnerabilidade presentes, hoje, nos diferentes espaços sociais, não é algo fácil. No entendimento de Oliveira (1994), grupos sociais vulneráveis são
Aqueles conjuntos ou subconjuntos da população brasileira situada na linha de pobreza [...] além dos indigentes, a faixa imediatamente acima da linha de indigência, definida por alguns como a linha de pobreza, contém muitos grupos sociais que são também vulneráveis (OLIVEIRA, 1994, p. 1).
O mesmo autor ainda indica que,
[...] embora as políticas sociais públicas sejam uma das exigências mais prementes para a atenuação das várias ‘vulnerabilidades’ [...] para que prosperem e atinjam seus objetivos, é preciso, antes de tudo, situá-las no campo dos direitos, retirando-as da conceituação de carências (OLIVEIRA, 1994, p. 2).
O mais comumente enfoque relativo ao termo vulnerabilidade é sobre indicadores de renda ou carências que delimitam a insatisfação de necessidades básicas. No caso da área da saúde, o conceito de vulnerabilidade foi amplamente difundido com a epidemia do vírus HIV/Aids, na década de 1980, e, ao longo do tempo, foi contribuindo de forma relevante “para propostas de renovação das práticas de prevenção e promoção de saúde (AYRES et al., 2003). O termo vulnerabilidade, na saúde, indica, em sua gênese, grupos ou indivíduos fragilizados, jurídica ou politicamente, na proteção, promoção dos direitos de cidadania (ALVES, 1994). Ainda na perspectiva da saúde e do vírus HIV, o termo vulnerabilidade pode ser
[...] resumido justamente como esse movimento de considerar a chance de exposição das pessoas ao adoecimento como a resultante de um conjunto de aspectos não apenas individuais, mas também coletivos, contextuais, que acarretam maior suscetibilidade à infecção e ao adoecimento, de modo inseparável, maior ou menor disponibilidade de recursos de todas as ordens para se proteger de ambos. Por isso, as análises de vulnerabilidade envolvem a avaliação articulada de três eixos interligados: componente individual; [...] componente social; [...] componente pragmático [...] (AYRES et al., 2003, p. 123).
Percebe-se que tais análises sobre vulnerabilidade se relacionam ao conceito de risco. Em saúde, esse conceito epidemiológico de risco nasceu da busca por “identificar associações entre eventos ou condições não patológicas, casualmente relacionáveis” (AYRES et al., 2003, p. 127). Ao tratar do conceito de vulnerabilidade, reconhece-se a amplitude desse tema e, nesta Tese, utiliza-se o conceito de vulnerabilidade conforme Abramovay (2002), que o situa no que diz respeito à reduzida disponibilidade dos recursos materiais ou simbólicos dos sujeitos; forma de acesso a gama de oportunidades sociais, econômicas, culturais que provêm do Estado, do mercado e da sociedade; potencialidades e dificuldades que afetam a circulação e o desempenho dos sujeitos na sociedade. Dessa forma,
O primeiro elemento diz respeito à posse ou controle de recursos materiais ou simbólicos que permitem, aos diversos atores, se desenvolverem em sociedade. O segundo se refere às estruturas de oportunidades que provém do mercado, do Estado e da sociedade. Elas se vinculam em níveis de bem- estar, aos quais se pode ascender em um determinado tempo e território, podendo propiciar o uso mais eficiente dos recursos ou prover de novos ativos ou ainda recuperar aqueles esgotados. Por fim, o terceiro elemento refere-se a estratégias quanto ao uso que esses atores fazem de seu conjunto de ativos, com vistas a fazer frente às mudanças estruturais de um dado contexto social (ABRAMOVAY, 2002, p. 29).
Sendo assim, vulnerabilidade social é termo-chave para se compreender a situação de muitos usuários do SUS que se submetem à cirurgia bariátrica (especialmente aqueles das camadas mais populares e em situações econômicas desfavoráveis), e sua recuperação em um pós-operatório que demanda certo rol de conhecimento sobre o procedimento cirúrgico a que se submeteram, e certo aparato financeiro para dar conta dos suplementos vitamínicos e alimentação indicada.
Portanto, para o sucesso do tratamento bariátrico, ou seja, para que a pessoa perca peso de maneira saudável, é necessário que ela tenha acesso a uma série de processos que demandam certo nível de renda, considerando-se que os fatores de vulnerabilidade e os determinantes sociais da saúde implicam diretamente no sucesso ou não da cirurgia bariátrica.
A vulnerabilidade social constitui uma construção social que pode ter suas consequências diminuídas ou minimizadas, conforme afirmam os autores acima referenciados. Assim, em relação a essas vulnerabilidades — fruto das transformações societárias —, seus condicionantes acabam por acentuar diferentes formas de fragilidades e contradições, em especial no caso deste estudo, no que se
refere ao usuário bariátrico. As vulnerabilidades sociais decorrem de contingências humanas, do próprio ciclo de vida, de contingências geradas por deficiências e fatores sociais, de convívio humano desde o núcleo familiar até o societário (SPOSATI, 2009).
Um dos aspectos perversos da vulnerabilidade é, portanto, a escassez de recursos materiais ou simbólicos dos sujeitos obesos que se submetem à cirurgia bariátrica. Quando o usuário bariátrico não consegue acessar os recursos necessários para sua boa recuperação cirúrgica e emagrecimento saudável, diminuem as chances de ele conseguir restabelecer sua saúde e, consequentemente, acessar os recursos fundamentais para que tenha plenas condições de vida: trabalho, renda, saúde, lazer, afetividade, entre outros.
Busca-se, com essa discussão, chamar a atenção para a importância dos fatores que possam prejudicar uma boa vinculação ao tratamento das pessoas que se submetem à cirurgia bariátrica, principalmente no que diz respeito aos fatores de vulnerabilidade, os quais, muitas vezes, podem passar despercebidos e sendo negligenciados, poderão prejudicar os usuários.
Os determinantes sociais da saúde e os fatores de vulnerabilidade são desafios a serem enfrentados pela equipe bariátrica, pelo usuário e Estado, mediante as políticas públicas e podem ser considerados fatores de risco e insucesso no tratamento pós-operatório. Desse modo, se configuram, nesta tese, também como objeto de investigação. Sendo assim, no próximo item discutem-se os determinantes sociais da saúde e a maneira como eles realmente podem ser “determinantes” no pós-operatório da cirurgia bariátrica.
3.3 OS IMPACTOS DOS DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE NA VIDA DOS USUÁRIOS BARIÁTRICOS DO SUS
Pode-se dizer que o conceito de “determinantes sociais da saúde” emerge a partir de documentos publicados nos anos 1970 e início dos anos 1980, os quais destacavam as limitações das intervenções orientadas pelo risco de doença e davam ênfase à relação positiva dos determinantes que contribuíam para as pessoas estarem saudáveis (NOGUEIRA, 2012).
Para a Comissão Nacional sobre os Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS) 52, esse é um conceito que se refere aos fatores sociais, econômicos, culturais, étnico-raciais, psicológicos e comportamentais que influenciam a ocorrência de problemas de saúde e de risco da população. Nogueira (2011) afirma que os Determinantes Sociais da Saúde dizem respeito às
condições nas quais as pessoas completam o seu ciclo vital, incluindo aqui o sistema de saúde, além de fatores econômicos, culturais, étnicos, psicológicos e comportamentais que influenciam situações de morbidade e fatores de risco para a população (NOGUEIRA, 2011, p. 55).
A OMS define as condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham como determinantes sociais da saúde. Esses determinantes são, portanto, as condições socioeconômicas, culturais e ambientais gerais: ambiente de trabalho, educação, produção de alimentos, desemprego, água e esgoto, serviços sociais de saúde, habitação. Relacionadas a esses fatores, somam-se as redes sociais e comunitárias e o estilo de vida dos indivíduos, juntamente com os fatores biológicos e genéticos de cada um. Não se pode negar que as condições econômicas e sociais exercem papel fundamental sobre a saúde da população, exposta a determinadas condições.
Tarlov (1996) resume o conceito como as características sociais dentro das quais a vida transcorre. O que se pode afirmar é que muitos fatores estruturais maiores, “determinantes estruturais mais profundos” (NOGUEIRA 2011, p. 61) impactam o aumento das iniquidades sociais e impactam diretamente a saúde da população.
Por trás dos determinantes imediatos da saúde (educação, habitação, emprego decente, segurança alimentar, proteção social e cuidados universais de saúde) encontram-se os determinantes estruturais mais profundos, incluindo as relações desiguais de poder e o acesso desigual aos recursos e às tomadas de decisão. A ampliação das iniquidades e a discriminação institucionalizada através de eixos de classe, raça, gênero, etnicidade, casta, indigenicidade, idade e capacidade/discapacidade contribuem para a impossibilidade de atingir boa saúde (NOGUEIRA, 2011, p.61).
52A Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS) foi criada pelo Decreto Presidencial de 13/3/2006 e teve seu Regimento Interno aprovado pela Portaria MS/1358, de 23/06/06. Ela é integrada por dezesseis especialistas e personalidades da vida social, econômica, cultural e científica do país. Eles foram nomeados pelo Ministro da Saúde, por meio da Portaria nº 532, de 14 de março de 2006. Sua criação e composição expressam o reconhecimento de que a saúde é um bem público, a ser construído com a participação solidária de todos os setores da sociedade brasileira (FIOCRUZ, 2006).
Sendo assim, vivendo-se em um lugar onde direitos básicos são violados, onde há discriminação, seja ela qual for, onde há situações de pobreza em que faltam alimentos, segurança, entre outros, é quase impossível atingir uma boa saúde. Daí a importância de se pensar ações de cunho social, que impactem os fatores que são determinantes sociais da saúde e, consequentemente, se reflitam na saúde da população.
Apropriando-se da história, percebe-se que a preocupação do poder público com a saúde da população vem aumentando com o passar do tempo. Um dos marcos históricos nessa via foi a criação da primeira Escola de Saúde Pública, nos Estados Unidos, na Universidade de John Hopkins, porém reafirmando o paradigma bacteriológico que vigorava à época (final do século XIX).
Em 1913, a Fundação Rockefeller decidiu treinar o primeiro grupo de profissionais para trabalhar em saúde pública, que somente se efetivou em 1916. Isso depois de intensos debates sobre o assunto e os paradigmas filosóficos, sociais, educacionais que vigoravam à época, com destaque para a discussão entre a medicina de especializações ou a medicina com enfoque biológico e social, ficando vigente o modelo de saúde pública com foco biológico e social. No entanto, essa tensão permaneceu entre esses dois modelos ao longo do século XX (BUSS; FILHO, 2007).
Posterior a isso, já em 1970, a Conferência de Alma Ata53 é considerada um marco na saúde pública e trouxe à tona o tema dos determinantes sociais da saúde. Os cuidados primários de saúde são, assim, entendidos como
[...] cuidados essenciais de saúde baseados em métodos e tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocadas ao alcance universal de indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país possam manter em cada fase de seu desenvolvimento, no espírito de autoconfiança e autodeterminação. Fazem parte integrante tanto do sistema de saúde do país, do qual constituem a função central e o foco principal, quanto do desenvolvimento social e econômico global da comunidade. Representam o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, pelo qual os cuidados de saúde são levados o mais proximamente possível aos lugares onde pessoas vivem e trabalham, e constituem o primeiro elemento de um continuado processo de assistência à saúde (OMS, 1978, p. 2-3).
53Conferência Internacional realizada na cidade de Alma-Ata (1978), na União das Repúblicas Socialistas Soviéticas (URSS), atualmente, Cazaquistão. Foi promovida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF).
Tais cuidados foram estabelecidos, pela primeira vez, como a principal preocupação dos sistemas de saúde dos países-parte participantes. Estabeleceu-se a meta “Saúde para todos no ano 2000” (COHN, 1996; FALEIROS, 2000), responsabilizando o Estado pela condição de saúde de sua população. A partir daí a saúde passou a ser considerada através de múltiplas determinações — tanto sociais quanto econômicas.
Porém, com a ofensiva neoliberal dos anos 1980 e especialmente 1990, foi reconsiderando a saúde como bem privado, dando força para os modelos de atenção médico-individual. Contudo, com as Metas do Milênio, que os determinantes sociais ganham força nos debates e se afirmam com a criação, pela OMS, em 2005, da Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde.
No Brasil, foi estabelecida, em 2006, a Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde, com o intuito de chamar a atenção e dar ênfase a esses determinantes e como eles têm rebatimentos nas condições de vida e saúde da população. Desse modo, os determinantes sociais da saúde referem-se
[...] tanto ao indivíduo como aos indivíduos. Ou seja, o estado de saúde de uma população é determinado pelos mesmos fatores que agem no nível ecológico (população), em vez do nível individual. Assim, a condição de saúde de uma comunidade é determinada pelas características ambientais daquela comunidade, as características comportamentais de sua população e o senso de conexão e de graus de coesão social na comunidade. O mesmo ocorre para as condições sociais, como níveis de renda e riqueza na população, o nível geral de educação na comunidade e as características de oportunidades de trabalho disponíveis para seus membros (STARFIELD, 2002, p. 23).
Diversos são os modelos que procuram esquematizar a trama de relações entre os diferentes fatores estudados, através desses variados enfoques. Muitos deles destacam as relações e mediações entre diferentes níveis de agentes, conforme descrição na Figura 1:
Figura 1 - Modelo de determinações no processo saúde/doença
Fonte: Dahlgren e Whitehead (1991).
Na Figura 1 observa-se que os sujeitos são considerados a base, com suas características físicas, psicológicas e genéticas, seus estilos de vida, muitas vezes determinados por diferentes matizes e influenciados pelas redes comunitárias e de apoio. Relacionadas a isso se encontram as condições de vida e de trabalho, a disponibilidade de alimentos e acesso a ambientes e serviços, tais como: moradia, saúde e educação.
O principal desafio dos estudos sobre as relações entre determinantes sociais e saúde consiste em estabelecer uma hierarquia de determinações entre os fatores mais gerais de natureza social, econômica, política e as mediações através das quais esses fatores incidem sobre a situação de saúde de grupos e pessoas, já que a relação de determinação não é uma simples relação direta de causa-efeito (BUSS; FILHO, 2007, p. 81).
O processo de saúde/doença resulta de um conjunto de determinações, em certos grupos sociais, que se potencializam em diferentes aspectos. Aspectos estes que estão intimamente ligados à classe social. Estar doente ou saudável está condicionado aos fatores de risco aos quais as pessoas estão expostas, ao acesso a determinados bens e serviços, à informação adequada, enfim, às condições de vida muitas vezes determinadas pela classe social.
As populações mais empobrecidas, via de regra, não conseguem acessar os serviços de saneamento básico, atendimento/tratamento à saúde, alimentação adequada, educação, cultura e lazer, condições de trabalho legais e adequadas, condições de moradia dignas, entre outros aspectos. Todos esses fatores são
determinantes sociais que têm relação direta com as condições de saúde da população, por isso se diz que o empobrecimento de determinado grupo social tem relação direta com os determinantes da saúde desse grupo.
O empobrecimento da população, geralmente é consequência direta ou indireta do modelo neoliberal, disseminado de maneira quase hegemônica em todo o mundo a partir dos anos 1990. Esse modelo, somado ao Sistema de Produção Capitalista vigente, trouxe consequências perversas para muitas pessoas e fez aumentar as iniquidades54 em saúde e diminuir a justiça social. A ofensiva do capital ultrapassa a instância da produção propriamente dita, pois produz impactos em todas as dimensões da vida humana, chegando à esfera da reprodução social (ALVES, 2011).
O discurso neoliberal atribuiu um título de modernidade ao que há de mais conservador na sociedade brasileira: fazer do interesse privado a medida de todas as coisas. Com a hegemonia do neoliberalismo, os direitos sociais regridem em favor da economia política do capital (IAMAMOTO, 2008). E essa gama de direitos que regride também é considerada parte dos determinantes sociais da saúde, pois afetam diretamente os trabalhadores, as condições de trabalho, a subjetividade das pessoas, o que pode implicar adoecimento.
Dessa forma, o modelo de desenvolvimento econômico da sociedade atual infere, em uma dimensão pessoal e particular, reflexos e condicionantes de um modelo estrutural, que, de uma ou outra forma, opera nos processos de reprodução social, ditados pelo trabalho, consumo, entre outros. E esses determinantes sociais que se desenvolvem a partir das transformações do mundo contemporâneo podem levar a um estado de saúde mais frágil, por exemplo: má nutrição, baixo aprendizado escolar, trabalho infantil, trabalho exposto a situações de risco, entre outros.
Tais condicionantes, entre outros, que caracterizam o perfil sanitário da população, devem ser considerados na hora de formular políticas públicas, tanto de prevenção quanto de promoção da saúde, e também cura e tratamento. O termo promoção em saúde tem sido cada vez mais utilizado quando se fala em saúde. A
54Entende-se por iniquidades em saúde fatores como: mortalidade infantil, desigualdades na distribuição de renda, desgaste do capital social, pobreza, vulnerabilidade diante do imprevisto, ou seja, situações que interferem e influenciam nas condições de saúde da população.
Carta de Ottawa55 assim define esse conceito: “o processo de capacitação da