La scintigraphie rénale au 99mTc-DMSA (acide dimercaptosuccinique marqué au technétium 99) permet d’apprécier la répartition de la fonction corticale du rein.
Elle est utilisée pour l’étude morphologique des reins et l’appréciation de la valeur fonctionnelle de chaque rein. Le 99mTc-DMSA injecté par voie intraveineuse atteint les cellules des tubules proximaux par l’espace péritubulaire. Cette captation atteint son maximum après 6-9 heures. Le DMSA est presque entièrement lié aux protéines plasmatiques et seulement une faible fraction est filtrée par les glomérules [72].
L’acquisition des images se fait 3-4 heures après l’injection et l’irradiation est estimée à 0,9mSV par examen [72].
Les images obtenues sont statiques et en deux dimensions : antéro-posterieure, postéro-antérieure, oblique postérieure, antérieur gauche, oblique postérieure et antérieur droite.
Le parenchyme rénal sain capte le DMSA de manière homogène avec une hypocaptation physiologique au niveau du hile rénale. Les contours corticaux sont réguliers et net.
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Le système collecteur, la vessie et le reste des viscères ne captent pas le DMSA.
Il n’existe pas de critères généralement acceptés pour l’interprétation des images à la scintigraphie au DMSA. Une image scintigraphique normale peut présenter une hétérogénéité de fixation [77]. L’aspect, la taille, la forme, le contour des reins et la distribution du traceur, sont souvent décrits subjectivement. La comparaison avec le rein controlatéral est importante, quoiqu’elle puisse induire en erreur en cas de réduction bilatérale de la taille des reins [180].
Cependant, de façon schématique une anomalie parenchymateuse aiguë témoignant d’une pyélonéphrite aiguë se présente sous la forme d’une zone d’hypofixation ou d’une diminution de la filtration globale d’un rein et ceci sur une scintigraphie faite en période d’infection aiguë [23-63-72]. Ces anomalies sont transitoires et peuvent disparaître si la scintigraphie est faite tardivement, à cause de la disparition progressive de l’inflammation [72-172].
Le délai de disparition de l’inflammation et par conséquent la normalisation des images scintigraphiques est variable selon les études, ce délai est de 5 à 10 jours pour certains [172] et 25 à 28 jours pour d’autres [72-172].
Wistad et al, [196] étudiant l’infection rénale chez le rat, concluent que si le rein est normal, la scintigraphie est également normale. Au 5ème jour de l’infection, la scintigraphie est positive si plus de 15 % du parenchyme rénale est atteint : la sensibilité de la scintigraphie s’accroît au 25ème jour de l’infection.
Stokland et al [178], ont étudié 175 enfants avec une infection urinaire et ont trouvé une réduction de la fréquence des scintigraphies pathologiques de 50 % durant les 14 premiers jours après le début du traitement, ils ont proposé un délai maximal de 14 jours entre le début du traitement et la pratique de la scintigraphie au DMSA pour faire le diagnostic de pyélonéphrite aiguë.
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Ailleurs, une lésion parenchymateuse chronique, témoin d’une cicatrice rénale se présente sous forme d’un petit rein, d’une irrégularité des bords rénaux, ou la persistance d’une zone d’hypofixation sur une scintigraphie rénale faite tardivement.
[23-69-77-180]. Le délai nécessaire avant de conclure à la chronicité des lésions est variable selon les auteurs.
En effet, Jakobsson et al [99] recommandaient un délai de 5 mois avant de conclure à une atteinte parenchymateuse chronique. Dans leurs études sur 185 enfants avec pyélonéphrite, ils ont trouvé que 38 % des scintigraphies initialement pathologiques se sont normalisées avant 5 mois et 10 % se sont normalisées après 5 mois, dans la série de Macedo portant sur 58 enfants porteurs de RVU la scintigraphie rénale au DMSA été pratiqué après un délai moyen de 5 mois [115]. D’autres auteurs préconisent un délai de 3 mois [63-69-180-183], mais de nombreuses études ont été faites avec un suivi de 8 à 10 mois en moyenne [72]. Dans notre série le délai moyen de réalisation de la scintigraphie rénale au 99mTc-DMSA était de 8,15 mois.
La scintigraphie rénale au 99mTc-DMSA permet de calculer la valeur fonctionnelle globale et séparée des reins par le calcul du taux de fixation du DMSA sur chaque rein par rapport à la dose injectée. Chez les sujets normaux la moyenne du pourcentage total de fixation du DMSA est de 40,2±3,6%. Les pourcentages de fixation sont à droite de 20,2±4,8% et à gauche de 19,9±4,9%. Les résultats peuvent être exprimés sous cette forme ou en pourcentage de ces valeurs ce qui donne pour des reins normaux 100% pour les deux reins et 50% pour chacun séparément [42].
La scintigraphie rénale au 99mTc-DMSA est actuellement considérée comme l’examen de choix [126] pour le diagnostic de la pyélonéphrite aiguë [158].
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En matière de RVU les indications de la scintigraphie au DMSA sont encore sujettes de discussion [3]. Dans la série de Villamizar [191] portant sur 255 enfants ayant un RVU 79 patients ont bénéficié d’une scintigraphie rénale au DMSA soit 30,9%, dans la série de Ayadi 38% des patients ont bénéficié d’une scintigraphie rénale au DMSA [9]. Dans notre série 57 patients ont bénéficié d’une scintigraphie rénale au DMSA soit 77% des cas.
Certes il s’agit d’un examen simple, reproductible et peu invasif qui apporte de nombreuses informations évolutives dans le temps permettant un suivi précis des patients [71-73], cependant en pratique courante sa prescription doit être évitér si elle ne répond qu’à des questions dont les réponses n’ont pas de conséquences thérapeutiques [158-154].