Schéma d’insuline :

a. Schéma à 2 injections par jour :

Il s’agit d’un mélange extemporané dans une seringue à insuline, d’insuline rapide et intermédiaire avant le repas du petit déjeuner et du soir (ou 2 injections aux stylos matin et soir d’un mélange fixe d’insuline). Les mélanges individualisés dans une seringue, par les patients eux-mêmes, répondent mieux aux besoins fluctuants et spécifiques de chacun, grâce à une adaptation séparée des 2 insulines du mélange, ce qui permet une meilleure HbA1c [152,182]. Ce système à 2 injections quotidiennes impose une régularité dans l’horaire de réveil, des injections et des repas, ainsi qu’une répartition des glucides en 6 fois, 3 repas classiques et 3 « collations», correspondant au profil d’action des insulines utilisées (figure 41) [152]. La répartion des glucides doit décrire une courbe parallèle à la courbe cumulée des activités des insulines dans le sang, résultant de la somme des actions individuelles de toutes les insulines injectées [152]. Toutefois, ces contraintes sont compatibles avec une vie scolaire habituelle : injections avant le départ pour l’école et lors du retour (éventuellement sous la surveillance parentale) ; collations pendant les récréations et au coucher. En revanche cette rigidité pose problème chez le nourrisson chez qui on ne peut pas prévoir la prise alimentaire.

Figure 41: Répartition des glucides au cours d’une journée chez un enfant qui reçoit 2 injections quotidiennes d’un mélange d’insulines rapide (type 1 : Actrapid®, Regular®) et intermédiaire (Insulatard®, Humuline NPH®). L’alimentation est répartie en 6 repas d’après le profil de l’action cumulée des insulines. La collation du milieu de la matinée doit être plus riche en glucides que le

b. Schéma à 3 injections par jour :

On rajoute aux schémas à 2 injections une troisième injection avant le goûter ou avant le repas du midi, si on souhaite manger plus de glucides à l’un ou l’autre moment [152,157].

c. Schéma basal-bolus :

Ce schéma moderne d’insulinothérapie s’appuie sur la physiologie de la sécrétion d’insuline avec une sécrétion basale permanente sur les 24 heures et un pic de sécrétion au moment des repas [161]. Il peut être réalisé à l’aide de multi injections sous cutanées, privilégiant l’utilisation d’analogues lents et rapides ou par pompe à insuline externe diffusant en continu un analogue rapide de l’insuline avec bolus d’insuline au moment des repas.

c.1. Schéma à 4 injections :

Ce système qui mime ce qui se passe physiologiquement consiste à injecter avant le coucher de préférence, une insuline lente qui apporte, comme chez le non diabétique, l’insulinémie de base dont on a besoin en dehors des repas, et un analogue rapide avant chaque repas pour couvrir les besoins postprandiaux. Si on utilise la glargine comme insuline lente, elle sera injectée 1 fois par jour; en cas d’utilisation de la détémir dans ce schéma, celle-ci sera injectée 2 fois par jour [152,157].

Le schéma à 4 injections a l’avantage par rapport au schéma à 2 ou 3 injections d’améliorer la qualité de vie des malades. En effet, dans l’insulinothérapie basale-prandiale, l’horaire des repas a beaucoup moins d’importance, autorisant les grasses matinées, le saut des repas et les situations de jeun ; la quantité d’insuline administré peut être adaptée en fonction de ce qu’on souhaite manger et éventuellement de la glycémie instantanée [152,161]. Cette liberté alimentaire peut provoquer une prise de poids exagérée, surtout chez les adolescentes. Le schéma basal-bolus nécessite un nombre élevé d’injections quotidiennes d‘insuline, une autogestion et une autosurveillance intensive (ce qui représente le prix à payer pour avoir plus de liberté) [152]. En outre, les enfants qui prennent le repas de midi à l’école ont besoin d’une injection d’analogue rapide supplémentaire loin des parents, ce qui pose de nombreuses

interrogations: qui ferait les glycémies, les injections, et l’adaptation des doses d’insuline à l’école.

Figure 42 : Schéma d’administration de type « basal-bolus » à 4 injections par jour.

c.2. Pompe à insuline externe :

Inventées dans les années 1970, elles représentent un moyen thérapeutique plus physiologique et moins contraignant que les injections [183]. La pompe à insuline possède un réservoir de 1 à 3 ml (100 à 300 UI d’insuline). Grâce à un petit moteur, l’insuline est administrée dans une tubulure souple, qui est reliée à un cathéter placé sous la peau. On porte donc la pompe en permanence et on change tous les deux à cinq jours le réservoir et le cathéter. La pompe administre un analogue rapide de l’insuline, selon deux modes : en permanence, à un débit très faible, programmé sur vingt-quatre heures en s’adaptant en particulier aux besoins classiquement plus faibles de milieu de nuit; et en quantité importante avant chaque repas [184]. Cette utilisation exclusive d’un analogue très rapide, infusé au même endroit, à la même profondeur pendant 2 à 5 jours, permet d’obtenir une excellente reproductibilité intrapatient [155].

Figure 43 : Insulinothérapie sous pompe à insuline.

De nombreuses études ont montré son caractère non délétère, sa sûreté [185, 186-188] et ses bénéfices sur l’équilibre glycémique et la qualité de vie des enfants diabétiques avec diminution de l’hémoglobine glyquée [185,186,189–192], de la fréquence des hypoglycémies

sévères [185,186,190] et l’amélioration significative de la qualité de vie des enfants agés de 7 à 17 ans [185,188,190,191,193].

Cette modalité thérapeutique peut cependant être dangereuse en cas d’éducation préalable insuffisante de la famille ou en cas de mauvaise observance du patient. La quantité d’insuline sous-cutanée étant faible et la montée des corps cétoniques étant rapide en cas d’interruption de la perfusion. [157]

Tableau XXI: Les indications de la pompe à insuline en pédiatrie. [194]

• _{Taux d’HbA1c élevé au dessus des objectifs glycémiques de façon persistante, malgré un} traitement par multi-injections.

• _{Instabilité glycémique du très jeune enfant.} • _{Besoins insuliniques très faibles du jeune enfant.} • _{Variabilité des besoins en insuline,}

• _{Phénomène de l’aube.}

• _{Variabilité glycémique importante.}

• _{Hypoglycémies répétées, modérées et/ou sévères, Hypoglycémies nocturnes.} • _{Diabète néonatal ou très précoce.}

• _{Phobie des aiguilles.}

• _{Non faisabilité du traitement par les multi-injections.}

c.3. Pompe à insuline implantable :[155]

Il s’agit d’une pompe placée sous anesthésie dans une poche implantable au niveau du tissu sous-cutané abdominal. Le réservoir se remplit par voie percutanée environ toutes les 6 à 8 semaines. Elle permet une infusion continue d’insuline en intrapéritonéale.

L’intérêt majeur de la voie intrapéritonéale est l’absorption, essentiellement, portale de l’insuline. Celle-ci, comparable à l’insulinosécrétion physiologique, permet un premier passage hépatique de l’insuline et donc une amélioration des taux des protéines hépatiques synthétisées sous le contrôle de l’insuline. L’insulinémie périphérique est plus basse et la cinétique obtenue est comparable à celle des analogues rapides par voie sous cutanée, la reproductibilité est excellente. Les études cliniques ont montré une amélioration du contrôle métabolique et une diminution significative des hypoglycémies sévères. Le coût de cette technique reste important du fait du matériel implanté, de la nécessité de remplir les pompes en milieu hospitalier afin d’éviter toute

infection et de l’utilisation d’une insuline stabilisée par du polyéthylène polypropylène glycol, spécialement conçue pour résister à la température de 37°C, à l’agitation et ce pendant une durée de six semaines. Ce mode d’administration est réservé à une petite population de patients diabétiques de type 1, mal équilibrés malgré une gestion parfaite de l’infusion continue sous-cutanée d’insuline, et à quelques rares cas de résistance sous-cutanée à l’insuline.