importante porque erros na aplicação de medicação causam uma quantidade significativa de eventos adversos. A
dimensão do erro de uso de medicação é enorme. Estudantes devem identificar fatores que levam aos erros e saber quais providências devem ser tomadas para minimizá-los. O uso seguro de medicamentos garante que estudantes saibam as potenciais reações adversas às drogas e considerem todos os fatores relevantes ao receitar, distribuir, administrar medica- ções e monitorar seus efeitos.
Registros do centro cirúrgico foram analisados usando um método de melhoria da qualidade (perguntar "o que aconteceu?" em vez de "quem fez isso?"), enquanto a equipe procurou uma intervenção para ajudar a reduzir a taxa de infecção. A equipe aprendeu que a administração apropriada de antibióticos profiláticos pode ajudar a prevenir infecções. Mas essa prática também exige que um histórico completo de medicação esteja disponível para cada paciente, para evitar interações com outras medica- ções que podem ter sido receitadas.
Confronto com o mundo real: como ajudar os estudantes a se tornarem líderes em segurança do paciente
Um dos principais desafios para uma reforma da se- gurança do paciente é a receptividade no ambiente de trabalho a novas maneiras de prestar cuidados. A mudança pode ser difícil para organizações e profissionais de saúde que já estão acostumados a tratar pacientes de determinadas maneiras. Eles não necessariamente veem algo errado na forma como prestam cuidados e não estão convencidos de que precisam mudar. Eles podem se sentir ameaça- dos ou desafiados quando alguém, especialmente um membro mais novo da equipe, vê e até mesmo faz as coisas de modo diferente. Nessas circunstân- cias, a não ser que os estudantes estejam funda- mentados por um treinamento positivo e tenham tido a oportunidade de discutir suas experiências, muito do que é ensinado e aprendido sobre segu- rança do paciente em programas de formação será prejudicado.
Estudantes aprendem rapidamente como se comportam os profissionais de sua área de saúde e o que é esperado deles – e, na condição de inician- tes, desejam se adaptar o mais depressa possível. Estudantes da área de saúde são, em geral, muito dependentes de seus instrutores e supervisores para obterem informações e apoio profissional. Para os estudantes, manter a confiança neles depo- sitada por um instrutor ou supervisor é primordial. A evolução do desempenho deles depende de
relatórios favoráveis de seus professores, baseados em feedback informal e formal, bem como em ava- liações subjetivas e objetivas da competência e do comprometimento de cada um deles. Segurança do paciente exige que os profissionais de saúde falem sobre seus erros e aprendam com eles, mas estu- dantes podem temer que a divulgação de seus pró- prios erros ou os de um profissional, instrutor ou supervisor possa ter repercussões para eles ou para as pessoas envolvidas. A dependência excessiva de instrutores no ambiente de trabalho para ensinar e avaliar pode encorajar estudantes a ocultar os próprios erros e a executar tarefas solicitadas, mes- mo que ainda estejam despreparados. Estudantes podem ficar relutantes em falar sobre segurança do paciente ou expressar suas preocupações em rela- ção a questões éticas com seus superiores. Podem ter medo de receber um relatório desfavorável, de serem considerados “sem comprometimento” ou portadores “de uma atitude negativa”. Estudantes podem criar um medo fundado ou infundado de que defender um paciente ou revelar erros possa levar a relatórios desfavoráveis, menos oportunidades de trabalho e/ou chances reduzidas de conseguir vaga em programas avançados de formação.
Discutir sobre erros clínicos é difícil para todos os profissionais, em todas as culturas. A abertura para aprender com os erros depende, em geral, da personalidade dos profissionais superiores envol- vidos. Em algumas culturas e organizações, essa abertura em relação aos erros pode ser algo novo, logo, difícil. Nesses casos, pode ser mais adequado
Área ou atributo Exemplo Antiga forma Nova forma
Hierarquia nos cuidados em saúde: higiene das mãos
Um profissional de saúde experiente não higieniza as mãos entre consultas.
O estudante não diz nada e se conforma com as práticas inadequadas, imitando o clínico superior.
(1) Busca esclarecimento sobre “quando e como” deve ser feita a higiene das mãos com o clínico ou com outro superior. (2) Não fala nada, mas usa técnicas seguras de higiene das mãos.
(3) Fala algo de modo respeitoso ao clínico e continua a usar técnicas seguras de higiene das mãos. que os estudantes falem sobre os erros em sessões
de monitoria. Em alguns lugares, essas discussões são feitas em reuniões fechadas e em contextos pedagógicos mais avançados. As equipes podem falar de modo aberto sobre erros, tendo à mão muitos planos de ação para ajudar os profissionais de saúde a superá-los. Mas, em algum momento, todas as culturas têm que se confrontar com o sofrimento humano causado pelo erro. Quando o sofrimento é francamente reconhecido pelos profissionais de saúde que trabalham em hospitais, clínicas e comunidades, fica difícil manter o status
quo. Muitos passarão a abordar de maneira diferen-
te as questões ligadas à hierarquia e aos serviços de cuidados ao paciente. Algumas dessas novas abordagens enxergam a equipe como o principal instrumento de prestação de assistência à saúde, concebendo uma gestão mais horizontal, na qual todos que cuidam do paciente possam contribuir de maneira apropriada.
Pode ser de grande ajuda os estudantes compreen- derem por que as expectativas e as atitudes de alguns superiores hierárquicos e do corpo docente parecem estar em contradição com o que aprende- ram sobre segurança do paciente. Os cuidados em saúde não foram pensados visando à segurança do paciente. A disciplina evoluiu com o tempo, e vários aspectos dos cuidados resultam mais da tradição do que de uma preocupação explícita com segu- rança, eficiência e eficácia no contexto contem- porâneo de assistência à saúde. Muitos costumes têm raízes profundas na cultura profissional de uma época em que estruturas hierárquicas eram mais comuns na sociedade. Os cuidados em saúde eram vistos como vocação, e seus praticantes, em especial os médicos, eram considerados infalíveis. Dentro desse quadro conceitual, bons profissionais de saúde eram vistos como incapazes de errar. O treinamento acontecia através da aprendizagem, e os resultados (bons e ruins) eram atribuídos às habilidades dos profissionais, não às da equipe. Os estudantes não eram profissionalmente responsá-
veis por ninguém, a não ser por eles mesmos. Em alguns lugares, pacientes não pagantes eram, em sua maioria, vistos como mero material de aprendi- zagem. Embora esse cenário tenha mudado muito, alguns vestígios da cultura antiga persistem e moldam as atitudes dos profissionais de saúde que foram formados nesse ambiente cultural.
As sociedades modernas querem cuidados clínicos confiáveis e de qualidade, prestados por profissio- nais de saúde que trabalhem de acordo com a cultu- ra de segurança. Ela já começou a permear os locais de trabalho ao redor do mundo, e estudantes irão se deparar tanto com atitudes tradicionais quanto com as que refletem a nova cultura. O desafio para todos os estudantes, independentemente de sua cultura, país ou especialidade, é praticar os cuida- dos em saúde de forma segura, até mesmo quando os que estiverem à sua volta não o fizerem.
É útil conseguir diferenciar certas abordagens anti- gas, que podem afetar negativamente o cuidado ao paciente, de outras práticas novas que promovem cuidados centrados no paciente. É também impor- tante reconhecer que essa mudança de cultura pode criar tensão para o estudante ou estagiário que deseja orientar sua prática pelos princípios da segurança do paciente, mas cujo superior ou não está ciente ou não é a favor das novas abordagens. É importante que os estudantes falem com seus supervisores antes de começarem a implementar as novas técnicas sugeridas.
Nós não desejamos que estudantes ponham a si mesmos ou as suas carreiras em risco na tentativa de mudar o sistema. Porém, nós os encorajamos a pensar numa maneira de abordar sua formação mantendo a perspectiva da segurança do paciente. A Tabela B.I.2 abaixo apresenta uma estrutura para fornecer aos estudantes algumas ideias para geren- ciar os conflitos que podem surgir quando forem designados para um local de trabalho durante sua formação.
Parte B Introdução aos tópicos doGuia Curricular 89 Hierarquia nos cuidados em saúde: centro cirúrgico
O cirurgião não participa da verificação do local correto para a cirurgia, nem da identidade do paciente.
O cirurgião fica irritado com o protocolo de verificação pré-operatória, que julga ser uma perda de tempo, e pressiona o resto da equipe para se apressar.
Adota a abordagem do cirurgião superior e não participa da verificação. Decide que essa é apenas uma tarefa para subalternos.
(1) Ajuda ativamente o resto da equipe a completar a verificação do protocolo.
Hierarquia nos cuidados em saúde: medicação
Um estudante está ciente de que um paciente tem uma alergia grave à penicilina e observa o enfermeiro superior administrar essa medicação.
Não fala nada por medo de ser visto como alguém que discorda da decisão de um superior. Pressupõe que o enfermeiro sabe o que está fazendo.
(1) Demonstra imediatamente ao enfermeiro sua preocupação com a alergia. Vê isso como benéfico para a equipe e se sente responsável pela proteção do paciente. Paternalismo: consentimento Um estudante pede o consentimento de um paciente para um tratamento sobre o qual nunca ouviu falar.
Aceita a tarefa. Não deixa o funcionário superior saber seu nível de desconhecimento a respeito do tratamento. Fala com o paciente de forma vaga e superficial, apenas para obter a assinatura no termo de consentimento.
(1) Recusa a tarefa e sugere que um clínico que tenha mais familiaridade com o tratamento está mais adequado para realizar a tarefa.
(2) Aceita a tarefa, mas explica que sabe pouco sobre o tratamento e que, portanto, precisará de instrução prévia. Pede que um dos supervisores o acompanhe para ajudar/supervisionar.
Paternalismo: papel dos pacientes sob seus cuidados
Os pacientes são ignorados durante as rondas e não são envolvidos nas discussões sobre os tratamentos. É pedido aos membros da família que se retirem durante a ronda dos médicos.
Aceita a situação e não faz nada. Pressupõe que seja o jeito como as coisas são feitas. Conforma-se com os comportamentos que não incluem nem envolvem os pacientes e as famílias.
(1) Assume o comando cumprimentando cada paciente: “Olá senhor Ruiz, nós estamos avaliando todos os pacientes hoje de manhã. Como o senhor está se sentindo? ”
(2) Se há pressão de tempo para parar, explica ao paciente e à família: “Eu vou voltar para conversar com vocês depois da ronda”.
(3) Descobre as preocupações do paciente antes da ronda e fala sobre elas com os clínicos superiores durante a ronda, ao lado do leito do paciente: “O senhor Carlton espera poder evitar uma cirurgia, essa é uma opção para ele? ” (4) Convida e encoraja pacientes a falarem durante a ronda.
(5) Pergunta ao supervisor se acha que os pacientes e as famílias podem acrescentar algo às discussões durante as rondas, melhorando, assim, a eficiência da unidade.
Infalibilidade dos profissionais de cuidados em saúde: jornada de trabalho Um membro mais novato da equipe anuncia com orgulho que está trabalhando há 36 horas.
Admira a resistência e o comprometimento do colega com o trabalho.
(1) Pergunta ao membro da equipe como está se sentindo e se é prudente ou até mesmo responsável continuar a trabalhar. (2) Pergunta quando ele vai terminar e como planeja ir para casa. É seguro ele dirigir um carro?
(3) Faz algumas sugestões úteis: “alguém pode ficar com seu pager para você poder ir para casa e descansar? ”; “eu não sabia que era permitido trabalhar tantas horas, você deveria reclamar da sua escala”. Infalibilidade dos profissionais de cuidados em saúde: atitude em relação a erros Um médico superior erra e diz ao paciente que foi uma
complicação.
A equipe não conversa sobre erros nas reuniões de avaliação. Erros só são cometidos por pessoas
incompetentes ou antiéticas.
Bons profissionais de cuidados em saúde não cometem erros.
Aceita a cultura segundo a qual profissionais de saúde que cometem erros são “ruins” ou “incompetentes”. Esforça-se mais para evitar erros. Fica em silêncio ou procura alguém ou algo para culpar quando comete um erro.
Olha para os erros que outros cometeram e diz para si mesmo que não seria tão estúpido quanto os outros.
(1) Entende que todos cometerão erros em algum momento, e que as causas dos erros são multifatoriais e envolvem fatores latentes, nem sempre imediatamente óbvios no momento em que o erro foi cometido. Cuida dos pacientes, de si mesmo e dos colegas quando um erro acontece e promove ativamente a aprendi- zagem a partir deles
Infalibilidade dos
profissionais de cuidados em saúde: errar
Aceita que a forma de lidar com um erro é racionalizá-lo como um problema associado ao paciente e não ao cuidado prestado. Aprende
rapidamente que seus superiores não revelam seus erros a pacientes ou a colegas, e molda seu comportamento pelo deles.
(1) Fala com um supervisor sobre ser transpa- rente com pacientes e pergunta se o hospital ou a clínica tem uma política de informar pacientes depois de eventos adversos. (2) Pergunta ao paciente se ele gostaria de ter mais informações sobre seus cuidados. Se sim, avisa ao médico.
(3) Conta ao supervisor ou líder da equipe quando erra e pergunta como um erro parecido pode ser evitado no futuro. (4) Preenche um formulário de incidente, se necessário.
Um profissional de saúde que age como “Deus” e menospreza profissionais subalternos e pacientes. Infalibilidade dos profissionais de cuidados em saúde: onisciência
Ambiciona ser como esse profissional e admira como todos se curvam a ele.
(1) Reconhece a arrogância dessas atitudes e molda seu comportamento pelo de funcioná- rios que trabalham em equipe e dividem conhecimentos e responsabilidades.
Um profissional de saúde que erra é ridicularizado ou humilhado pelo seu supervisor.
Um hospital pune um membro da equipe por um erro.
Culpa/ vergonha
Não fala nada e molda seu comportamento pelo de funcionários que falam negativamente sobre um profissional de saúde envolvido em um incidente.
(1) Oferece apoio e compreensão ao colega envolvido em um incidente.
(2) Fala com colegas e supervisores sobre melhores formas de entender os erros do que simplesmente culpar a pessoa envolvida. (3) Foca no erro. Pergunta “o que aconteceu? ” em vez de “quem está envolvido? ”. Tenta gerar discussão dentro da equipe/grupo de tutoria sobre os múltiplos fatores que possam estar envolvidos.
Parte B Introdução aos tópicos doGuia Curricular 91 Trabalho em equipe: minha equipe é a de enfermagem (ou de obstetrícia/ farmácia/ odontologia/ médicos) Estudantes e clínicos subalternos identificam somente outros clínicos da mesma área como parte de sua equipe. Os clínicos fazem as rondas sem um membro de outras áreas presente.
Muda o comportamento para imitar o resto dos clínicos e se identifica apenas com membros de sua área.
(1) Está consciente de que, do ponto de vista do paciente, a equipe é formada por todos os que cuidam e tratam dos pacientes: enfermeiros, funcionários da enfermaria e demais profissionais de saúde, bem como o paciente e os membros de sua família. (2) Sempre sugere incluir outros membros da equipe de saúde nas conversas sobre os cuidados e o tratamento de um paciente. (3) Reconhece e maximiza o benefício de uma equipe interprofissional.
Narrativas dos pacientes
O uso de narrativas como ferramenta de ensino de cuidados em saúde tem sido eficaz há várias gerações de profissionais. Histórias sobre colegas talentosos e difíceis, sobre professores, instrutores e supervisores bons e ruins, dicas para sobreviver a um turno específico ou à rotatividade de funções são somente alguns exemplos. Essas histórias ressaltam, na maioria das vezes, a perspectiva do estudante da área de saúde. O que falta na habitual caixa de ferramentas das narrativas são histórias de pacientes. As experiências deles são lembretes de que também fazem parte da equipe de cuidados em saúde e que têm algo a oferecer. As narrativas dos pacientes incluídas em cada tópico de ensino foram projetadas para realçar a importância do tópico do ponto de vista do paciente e para dar vida ao Guia Curricular, com alguns exemplos reais do que poderia dar errado na prestação de serviço de saúde se uma abordagem centrada no paciente não for respeitada.
Nomes fictícios foram usados na maioria das his- tórias, exceto quando houve permissão da família, como é o caso de Caroline Anderson. Essas histó- rias reais de pacientes foram tiradas do Marco Aus- traliano sobre Educação em Segurança do Paciente (APSEF) de 2005.