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Situando Mirante dos Sertões (16)

A microrregião Mirante dos Sertões foi selecionada para a investigação, com o apoio no exame documental e de entrevistas com informantes-chave do processo, desde o nível central ao regional da Secretaria da Saúde do Estado do Ceará/SESA. Sobressaiu no atendimento aos critérios: não possuir municípios que deixaram de tomar parte do desenho da região; maioria dos municípios com adesão aos movimentos de regionalização; ser uma microrregião com municípios desde os de pequeno e médio porte; integrar a Macrorregião da capital; a maior parte dos municípios com continuidade de gestão; a continuidade na gestão da microrregião, com participação no início do processo de regionalização.

Num parágrafo: recortes do observado/vivido

Em 2009, eram pouco mais de 300 mil, as pessoas vivendo em Mirante dos Sertões. Sertanejos, pois. Em sua maioria, de classes populares; depois, os de média e, os raros ou raríssimos, de média alta. Assim, uma região pobre do Ceará e, como de resto, no país, com demarcadas desigualdades: poucos municípios a concentrar os recursos da região. Nesses, mais pessoas vivendo na cidade; os principais serviços, no centro, nas ruas do comércio. Em um destes, a rodoviária; noutro, quase uma, dividida pela BR: chegadas e partidas, expressando os deslocamentos entre municípios e regiões. Maior o fluxo em direção à capital, principalmente as sextas, à tarde, lotados; com muitos profissionais de saúde dentre os passageiros. Transito: já com semáforos; muitas motos, moto-táxi e bicicletas. Sinais da indústria: fábricas de sapatos, usina de biodiesel. Universidades: três, incluindo uma, privada, vinculada à igreja católica. Edifícios em construção e aluguéis subindo: contra fluxo, a partir da capital, de jovens em busca de uma vaga. Calor o ano todo. Bares, música e festas: forró. Contudo, em maioria, os pequenos municípios. Escolas: mais as do ensino fundamental. Assim, ônibus escolares levando estudantes para os maiores municípios da região. A prefeitura: maior empregador. Numa rua, a principal, quase tudo: a igreja, a prefeitura, o banco, o pequeno comércio, a praça. Uma adolescente atravessou uma delas, falando ao celular. Humm... O pão doce, da pequena padaria; que presente! Casas, parede meia. Chamou à atenção: portas e janelas gradeadas. Poucas pessoas com cadeiras nas calçadas, à noite, a conversar: as TV’s, com suas parabólicas e, a violência, a se esgueirar por entre ruas. Os “carros de horário”, no dizer do lugar, – carroceria coberta com lona e bancos sem encosto - saem pela manhã com moradores, idosos também, em direção aos municípios maiores; retornando no início da tarde. Muitos ainda tendo que se deslocar até suas casas na zona rural. Beleza nas cores e formas nordestinas dos lugares. Monólitos e açudes; tantos! Todos tão mais belos no “inverno”, quando sem enchentes: o verde, a vida pulsando em cada canto. Esperança pros sertanejos. (Mesmo num parágrafo tão longo, muito pouco do intensamente vivido; com eles por perto. Como só observá-lo; não vivê-lo! Ah, a vigilância epistemológica: um exercício; uma aliada...).

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Desde 1998 – o ano de criação da microrregião – e, 2000, no início das atividades de implantação, até 2006, quando da revisão do PDR/2001, Mirante reuniu 09 (nove) municípios. A partir de então, à região, foi acrescido o município Clareias. A Tabela 2 apresenta a composição atual da região, com o ano de criação dos municípios, as vias de acesso, a distância da capital, área (km2) e a densidade demográfica. O mais antigo, Charqueadas, foi criado ainda no século XVIII. Quatro, dentre os 10 (dez), tiveram sua criação na segunda metade do século XIX: Pedras, Pinheiros, Alvas e Eclesiastes; os demais, entre 1985 e 1992.

A distância entre os municípios e Fortaleza variou entre 134,1 e 301,1 km. Nos mais de 12 mil km2 da região destacaram-se Pedras e Charqueadas com a maior ocupação relativa do território. A Tabela 3 apresenta a população da região, segundo municípios em anos selecionados; em 2009, totalizando 311.047 habitantes. Com uma densidade demográfica de 21,6 hab./ km2 (Tabela2), sendo a do Ceará 49,93 hab./ km2, Mirante foi situada, em 2006, dentre os vazios demográficos do estado (SESA, 2001; 2006; 2008). Os municípios têm clima tropical quente semi-árido, típico da região (O POVO, 2009) a influenciar além da ocupação do território, as condições de vida e saúde da população.

Mirante dos Sertões se posicionou, dentre as microrregiões do Ceará, com parte significativa da população vivendo na zona rural, conforme a Tabela 4; ainda que a taxa de urbanização tenha aumentado entre 2000 e 2007. Murmúrio e Fruteiras foram os municípios com menores taxas. Abaixo de 50%, em 2007, se situaram seis dentre os 10 municípios. Na região, a taxa superou os 50%.

A estrutura etária da população em Mirante dos Sertões acompanhou o que vem ocorrendo no Ceará: o estreitamento da base e o alargamento do topo da pirâmide etária; relacionados à queda da fecundidade e à elevação da expectativa de vida (SESA, 2008). As Figuras 2 e 3 ilustram a pirâmide etária em Mirante dos Sertões em 1991 e 2000 (anos de censos demográficos mais recentes). Com a Tabela 5, observou-se a redução do percentual no grupo etário de 0 a 14 anos e o aumento dos demais em Mirante dos Sertões e no Ceará.

A Tabela 6 informa sobre a infra-estrutura da região nos aspectos do abastecimento de água e esgotamento sanitário. Em 2006, a taxa de cobertura de água variou entre 50,7 (em Fruteiras) e 97,65% em Eclesiastes. Essa taxa, assim como a cobertura de esgoto, estava disponível (Tabela 6) apenas para a área urbana. Um indicativo da fragilidade da região; mais

evidente com as baixas coberturas de esgoto observadas em dois, dentre os dez municípios da região, a dispor de esgoto sanitário urbano.

Dentre as atividades econômicas predominantes na região: a agricultura, a pesca, o turismo, a bovinocultura, a caprinocultura de corte semi-intensivas e a ovinocultura extensiva. A agropecuária teve a segunda maior participação relativa na composição do Produto Interno Bruto/PIB dos municípios. Em 2005 o PIB per capita da região foi de R$ 3.141,00; aumentando em 2006 para R$ 3.264,00 (Tabelas 7 e 8 ). Em 2006, dois municípios se destacaram no ranking do Produto Interno Bruto/PIB dos 184 municípios do Ceará: Pedras com a 20ª e Charqueadas com a 21ª posição. Os demais se situaram na variação entre a 53ª (Alvas) e a 170ª (Pinheiros); embora esse município tenha atingido o segundo maior PIB per capita da região em 2006. No exame do PIB por setor, tanto em 2005 quanto em 2006, sobressaiu o de serviços, em relação à agropecuária e a indústria. Essa atingiu a maior participação em Charqueadas, nos dois anos antes referidos (IPECE, 2009; O POVO, 2009). O município de Charqueadas se destacou na região com a atração de indústrias, mediante incentivos fiscais. Com possibilidades de se afirmar como pólo calçadista no estado. Discute-se a sustentabilidade da iniciativa. Em cenários de globalização da produção, indústrias têm sido atraídas, tanto pelos incentivos quanto pelo menor custo de mão de obra. Os impactos positivos na economia local, com a geração de emprego e renda, são muito vulneráveis às mudanças na economia mundial e também nas decisões das empresas de mudarem suas instalações ao término dos incentivos. Os trabalhadores, de um lado com possibilidades de ascensão em suas trajetórias, mediante a acumulação de capital econômico e, de outro, sob riscos de exploração e desemprego (Quadro Texto 2).

Nos indicadores educacionais em Mirante dos Sertões, para o ensino Fundamental e Médio, um elo, tanto com as potencialidades regionais, no que representam uma evolução positiva, quanto com a vulnerabilidade econômica de seus habitantes, no que implicam em escolarização inadequada. A Tabela 9 traz os indicadores educacionais no ensino fundamental e médio, em 2007, na região Mirante dos Sertões. No fundamental observaram- se taxas brutas de 100%, em Charqueadas e Alvas. O que não se verificou na metade dos municípios; também ao confrontar com as taxas líquidas, indicativas da parcela da população, na faixa etária de 7 a 14 anos, matriculada no Ensino Fundamental, superiores a 100%.

Observaram-se ainda nos percentuais da distorção idade/série, em todos os municípios, valores superiores a 9% de estudantes com idade superior à idade recomendada para o ensino fundamental; chegando a 14,6 % em Passaredo. Para o ensino médio observaram-se taxas menores que as do ensino fundamental e taxas de distorção superiores a 15%. Um quadro simultaneamente indicativo de parcela significativa com escolarização no ensino fundamental que se reduz ao se considerar o ensino médio; e de oferta ainda aquém das necessidades da região.

Serão, a seguir, destacados indicadores das condições de saúde em Mirante dos Sertões. Considerando sua determinação social, com expressão em fatores que incluem, mas não se reduzem aos aspectos até aqui considerados, reconhece-se os limites desta breve

Quadro Texto 2: Economia globalizada em Mirante dos Sertões

A empresa por ela mesma:A Aniger tem sua sede em Campo Bom, Rio Grande do Sul [...] possui um dos maiores clusters coureiro-calçadista do mundo [...]. Fundada em 1991[...] cinco anos após [expandiu] suas operações para o nordeste brasileiro colocando em atividade a fábrica de [Charqueadas...] é responsável pela produção das marcas Nike, Miezko e Clarks. [...] Produz atualmente 17.500 pares/dia em suas unidades, totalizando mais de 4 milhões de pares/ano [...] Matriz: Centro de desenvolvimento de produto; Centro de logística; Matrizaria; Escritório [...] Área construída: 26.000 m2[...] 1500 pares/dia [...] Filial/CEARÁ: [...] Capacidade produtiva 16.000 pares/dia [...] Área construída: 26.000 m2 [...] (www.aniger.com.br/ Acesso em 23.09.2009)

Quando os interesses se potencializam... O município [Charqueadas] conquista mais um investimento na área industrial. [...] será inaugurada [pelo governador e o secretário de desenvolvimento econômico] uma unidade da Vinilex do Nordeste Produtos Sintéticos. [...] um dos maiores do Brasil na área de aviamentos para calçados [...] atuava em Maranguape e transfere agora sua unidade [...] com mercado consumidor garantido. A empresa Aniger Calçados, também instalada no município, é um dos potenciais compradores [...] (Em Notícias - 15.08.2003; www.ceara.gov.br /Acesso em 23.09.2009)

Do então Secretário do Desenvolvimento Econômico, Régis Dias, em entrevista ao jornal: [...] somente a Vinilex [...] e a Aniger [...] geram mais de 6000 empregos [...]. (Jornal Diário do Nordeste. Caderno Editorial: Negócios, p. 3 em 12.02.2006)

A denúncia noutro jornal: Trabalhadores denunciam exploração em empresa calçadista [...]. Os operários prestam serviços à Calçados Aniger Ltda, através de uma cooperativa.

[...] Quando veio para o Ceará, a empresa gaúcha recebeu incentivos fiscais públicos estaduais para abrir uma filial [...] (http://www.opovo.com.br/ Acesso em 23.09.09)

Dos trabalhadores ao jornal: [...] Praticamente só existe essa opção de renda na cidade e muitos se recusam a falar, preferindo suportar as exigências e o cansaço de tantas horas de trabalho [...] Trabalhamos nos feriados e até domingos sem receber pagamento extra e temos de ficar calados, não reclamar de nada porque tem uma fila enorme de pessoas querendo a nossa vaga[...]

(http://www.opovo.com.br/ Acesso em 23.09.09.

Da luta: Fábrica de calçados é condenada por usar cooperativa para burlar leis trabalhistas [...] (www.contextojuridico.com.br/ Acesso em 07.05.2009)

abordagem que foi assumida para situar a região selecionada na análise de implantação da regionalização em saúde.

No exame dos planos de saúde, no âmbito do SUS-Ceará, observou-se, com o mais recente (SESA, 2008), uma perspectiva de enfoque que considera a Vigilância da Saúde (17)na dimensão de Vigilância em Saúde, conforme se explicitou:

A Vigilância em Saúde tem a finalidade de identificar doenças transmissíveis, doenças não transmissíveis, agravos de interesse da saúde coletiva e do meio ambiente como também de promover o controle da qualidade da água para consumo humano, de produtos, insumos, suporte laboratorial e produtos de uso hospitalar, visando a promoção, prevenção, controle e/ou eliminação da morbimortalidade e o esclarecimento da “causa mortis” no âmbito do Estado do Ceará (SESA,2008: 38).

Contudo, a ênfase ainda foi dada à apresentação dos indicadores de morbimortalidade por doenças transmissíveis, doenças não transmissíveis e agravos (causas externas: homicídios, acidentes de trânsito e suicídios). Ademais, na ausência de planos regionais de saúde, as realidades regionais não são tratadas no plano estadual, ainda que a maior parte dos indicadores já tenha sido elaborada para 21(vinte e uma) dentre as 22(vinte e duas) microrregiões definidas no PDR/2006 e, acessíveis on line (www.saude.ce.gov.br). Assim, partiu-se desta disponibilidade e, em acréscimo, se construiu indicadores selecionados para destacar na Microrregião Mirante dos Sertões.

Com a Figura 4 examinou-se a mortalidade proporcional pelas principais causas (Cap. CID 10) em Mirante dos Sertões, de 1996 a 2007, por referência a Figura 5 que traz a situação do Ceará de 1986 a 2006 (SESA, 2008: 38). Observou-se a coincidência de ocorrência das principais causas, exceto pelas Doenças Infecciosas e Parasitárias (DIP) que não se incluiu dentre as mesmas; ainda que tenha se constituído num dos componentes importantes da categoria “outras causas” na região. Em Mirante dos Sertões as doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas ocuparam a posição das DIP no Ceará.

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Conforme Paim, 2003b

Destacou-se ainda, tanto para a região quanto para o estado, a redução dos óbitos com causa mal definidas, saindo em Mirante, de 38,9 em 2006 para 5,1 em 2007. Ambas indicativas de melhoria no sistema de informação sobre mortalidade; ainda que tenha sido enfatizada a subnotificação de óbitos em 30%, portanto acima do recomendado pelo Ministério da Saúde (SESA, 2008b: 39).

Com as Figuras 6 e 7 observou-se o número de óbitos e a razão de mortalidade materna: menor em Mirante dos Sertões a Mortalidade Materna que a do Ceará; sendo mais acentuada a diferença a partir de 2003. O número de óbitos maternos foi destacado na Tabela 10 para o exame da situação nos municípios da região por referência à situação no Ceará. Verificou-se, no período de 1998 a 2007, em 30% dos municípios, o número de óbitos entre 0(zero) e 1(um). Alvas e Charqueadas, ou 20%, se destacaram com o maior número. O elevado índice de mortalidade materna no estado foi situado como problema prioritário do plano de saúde; sendo identificadas as diretrizes, linhas de ação, objetivos, metas e financiamento para seu enfrentamento. Do mesmo modo, para a mortalidade infantil cuja situação será apresentada a seguir.

A Figura 8 e a Tabela 11 reúnem informações sobre a Taxa de mortalidade infantil/TMI em Mirante dos Sertões, incluindo o confronto com a situação nos municípios da região e no estado. Observou-se a redução da mortalidade infantil entre 1998 e 2007; ainda que tenha havido um aumento entre 2006 e 2007. A maior participação na composição da TMI foi da mortalidade neonatal, exceto em 1998 e 1999. Em relação aos municípios, Pinheiros, Clareias, Eclesiastes e Passaredo registraram as maiores taxas no período da análise. Em relação ao Ceará, Mirante dos Sertões apresentou maiores taxas nos três primeiros anos; a partir de então iguais ou menores que os do Ceará, exceto em 2007.

Ademais, sobre a situação em Mirante dos Sertões registrou-se o número de casos novos e taxa de incidência de tuberculose que o plano de saúde vigente colocou a tuberculose como uma das principais doenças endêmicas; assim situando, dentre os problemas prioritários, o recrudescimento da doença no estado. Em Mirante dos Sertões, observou-se um aumento no número de casos novos a partir de 2004 (Figura 9), embora com taxas menores do que as do estado como um todo (SESA, 2008a: 60).

A implantação da regionalização:

o governo, a gestão e as práticas em Mirante dos Sertões

A microrregião Mirante dos Sertões foi classificada em estágio intermediário de implantação da regionalização das ações e serviços de saúde no SUS, com 54,3 % da pontuação total. Nos três níveis da análise, o grau intermediário de implantação também foi atingido: o de Governo da região com 59,7%; o de Gestão da regionalização com 65,4 % e o de Práticas na região com 54,3%. Estes níveis foram desagregados em 07 (sete) dimensões e 25 (vinte e cinco) subdimensões (Tabela 12). Ainda com a Tabela 12 e conforme ilustra a Figura 10, verificou-se que, nas subdimensões, sobressaíram o grau intermediário e o avançado da implantação; o incipiente sendo atingido em uma subdimensão de cada nível. Em relação aos 52 (cinqüenta e dois) critérios contemplados na análise, o grau intermediário também foi atingido na maioria ou 63,5% destes; assim contribuindo para o escore global da regionalização no estágio intermediário. O grau avançado foi atingido em 12 (doze) ou 23,1%. O incipiente em 06 (seis) ou 11,5% dos critérios (18)

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Uma observação mais detalhada da pontuação de cada critério pode ser realizada com as Tabelas 13, 13a, 13b, e 13c (Anexo III). Aí se situam ainda a explicitação de cada critério segundo o grau da implantação, pontuação máxima e pontuação obtida.

Tabela 12. Grau de implantação da regionalização das ações e serviços do SUS, segundo níveis e dimensões desagregadas em subdimensões. Microrregião

Mirante dos Sertões. Ceará, Brasil, 2009.

Níveis

Dimensões

Subdimensões

GRAU/Pontuação (n / %) obtida Pontuação

Máxima

n / 100% INCIPIENTE INTERMEDIÁRIO AVANÇADO

n % n % n %