Sécuriser la délivrance de médicaments

En tant qu’expert du médicament, le pharmacien est en première ligne face aux différentes prescriptions médicamenteuses. Il a un vrai rôle à jouer non seulement avec la mère, qui pense souvent « empoisonner » son enfant mais également avec les prescripteurs, qui sont rarement informés en matière de prescription chez la femme allaitante.

Le pharmacien doit vérifier la compatibilité du traitement prescrit par le médecin et l’allaitement maternel, assurer la bonne observance, et éviter les interruptions inutiles pour cause médicamenteuse. La prescription médicamenteuse chez les mères allaitantes a été identifiée comme la deuxième cause d’arrêt précoce ou tardif de l’allaitement maternel. Beaucoup de restrictions sont données par excès de précaution et méconnaissance des risques réels pour l’enfant. Il n’y a pourtant que très peu de médicaments qui présentent des risques cliniquement significatifs pour les nourrissons allaités(25).

En cas de prescription pendant l’allaitement, il est nécessaire d’évaluer individuellement la balance bénéfice de l’allaitement, risque de l’exposition au médicament via le lait maternel, en tenant compte :

- Du type d’allaitement : exclusif, partiel.

- De l’état général du nouveau-né : terme, terrain particulier.

- Des caractéristiques de la molécule : biodisponibilité, liposolubilité, degré d’ionisation, liaison aux protéines plasmatiques, poids moléculaire et demi-vie.

- Des données spécifiques concernant la mère : prise de médicament pendant la grossesse, la posologie, la durée de traitement, terrain particulier.

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Même si la plupart des médicaments passent dans le lait maternel, leurs concentrations y sont généralement très faibles et les quantités reçues par l’enfant souvent infra cliniques. Le médicament pris par la mère qui allaite est dilué dans tout son organisme ainsi que dans son plasma. De plus, pour la plupart des médicaments, seule une fraction du médicament présent dans le plasma est excrétée dans le lait. Le médicament qui se trouve dans la circulation sanguine doit traverser les membranes biologiques pour atteindre les alvéoles de stockage du lait. Les médicaments pénètrent dans le lait essentiellement par un mécanisme de diffusion passive bidirectionnelle qui dépend du gradient de concentration entre les compartiments lactés et sanguins (51).

Les médicaments à demi-vie courte doivent être pris immédiatement après une tétée pour que le taux lacté soit le plus faible possible au moment de la tétée suivante.

Pour les médicaments à prise unique, s’il existe de longs intervalles sans tétée durant la nuit, la prise idéale sera alors le soir au coucher.

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Les molécules envisageables au cours de l’allaitement sont disponibles sur le site du Centre de Référence des Agents Tératogènes (CRAT). Il permet de trouver les informations sur les risques des médicaments, vaccins, radiations et dépendances, pendant la grossesse et l’allaitement. Pour une même classe thérapeutique, le choix d’un médicament sera orienté vers ceux ayant des données publiées sur le passage lacté, plutôt que ceux plus récemment mis sur le marché avec moins de recul.

Il est également possible d’utiliser le référentiel de LACTMED, il s’agit d’une base de données très exhaustive et régulièrement mise à jour, qui présente pour chaque substance référencée, une recommandation synthétique suivie de toutes les données publiées et mises à jour. Il existe également en application gratuite sur smartphone.

Les centres de Pharmacovigilances sont accessibles par téléphones pour répondre à nos interrogations.

i. Contraception et allaitement

Il est important d’informer sur les différentes méthodes contraceptives utilisables chez la femme qui allaite (mode d’emploi, efficacité en pratique courante, contre-indications, durée d’utilisation, risques et effets indésirables possibles) ainsi que les diverses possibilités de rattrapages en cas de rapport non ou mal protégé.

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La méthode MAMA :

Méthode d’Allaitement Maternel et de l’Aménorrhée en post-

partum précoce

Il s’agit d’une méthode naturelle mais qui nécessite des conditions strictes d’applications. La fertilité des femmes allaitant

fréquemment et exclusivement au sein est faible. La MAMA est une méthode acceptable, efficace et simple à apprendre et à utiliser. Elle nécessite cependant une compréhension parfaite de l’information par la mère.

- Si la mère est en aménorrhée totale.

- Si l’enfant est allaité exclusivement au sein (tirer son lait n’aurait pas le même effet) et donc ne reçoit aucun complément de préparation pour nourrisson.

- Au moins 8 tétées par 24h, dont des tétées nocturnes. - Si l’enfant a moins de 6 mois.

- Si l’intervalle entre deux tétées ne dépasse pas 4 heures entre les tétées de jour et 6 heures entre celles de nuit.

- Alors la mère peut pratiquer la MAMA.

Dès que la réponse à l’un de ces critères change, une autre contraception doit être immédiatement utilisée tout en continuant l’allaitement.

Les méthodes hormonales

Pilule, implant sous cutanée, injection intramusculaire

- Estroprogestatif : non recommandés dans les 6 mois suivant l’accouchement.

- Progestatif : les progestatifs seuls peuvent être utilisés à partir de 21 jours après l’accouchement.

Les méthodes barrières

- Préservatifs masculins/féminins : à privilégier si une méthode barrière doit être choisie en post-partum.

- Diaphragme, cape cervicale, spermicide : inutilisable avant 6 semaines après l’accouchement.

Les dispositifs intra-utérins

- Un dispositif intra-utérin au cuivre est utilisable à partir de 4 semaines après l’accouchement.

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La pilule du lendemain

Elle est utilisable pendant l’allaitement sans avoir besoin de

suspendre les tétées. Il peut cependant arriver que la lactation baisse momentanément, mais des tétées fréquentes et efficaces la font repartir sans souci.

Contraception chez la femme allaitante en post-partum(52)

ii. Les médicaments conseils

Il est important d’informer la maman sur les risques de l’automédication, et de lui conseiller de se référer à son pharmacien en cas de besoin.

SYMPTOMES MEDICAMENTS CONSEILLES

Douleurs - Paracétamol, Ibuprofène

Troubles gastro-œsophagiens - Argiles

Spasmes gastro-intestinaux - Phloroglucinol

Reflux gastro-œsophagien

- Esoméprazole, Oméprazole, Diméticone, Alginates

Diarrhées - Diosmectite, Lopéramide

Constipation - Laxatifs osmotiques ou de lest

Hémorroïdes - Daflon, Ginkor fort

Allergie - Cétirizine, Loratadine

Rhumes

- Eau de mer iso- ou hypertonique - Gouttes antiseptiques

Toux grasse

- Carbocystéine, Acétylcystéine, - Sirop homéopathique

Toux sèche - Sirop homéopathique

Insomnie

- Phytothérapie : Valériane, aubépine, passiflore

Mal des transports - Nautamine®, Mercalm®

Oublie ou accident de contraception - Norlevo, Ellaone

Liste non exhaustive des médicaments pouvant être proposés à l’officine au cours de l’allaitement(53)

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L’homéopathie est compatible avec l’allaitement et ne possède aucune contre-indication. Il faut cependant éviter de conseiller de la phytothérapie ou de l’aromathérapie ou les risques n’ont pas été évalués.