Ruptures de la paroi gastro-intestinale

Un diagnostic de perforation gastro-intestinale se fait, en général, par identification d’un pneumopéritoine à la radiographie ou d’une fuite de produit de contraste lors d’un transit baryté. Les causes les plus fréquentes de perforation gastro intestinale sont les déhiscences suite à une chirurgie digestive et de nombreuses autres étiologies sont possibles (syndrome de dialtation-torsion de l’estomac, ulcères gastro-intestinaux, néoplasie, corps étranger perforant, intussusceptions…). Chez l’homme, l’échographie est utilisée avec succès pour la détection des perforations du tube digestif, mais aucune publication n’évoquait ce sujet chez les carnivores domestiques avant les années 2000. [14]

FIG 38. Duplication intestinale kystique [112]

A l’incision, la masse est creuse et contient une grande quantité d’exsudat. Après résection, aucune communication entre la masse et le jéjunum adjacent n’est mise en évidence.

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En 2003, une étude rétrospective [14] analyse les enregistrements échographiques réalisés sur 19 animaux (14 chiens et 5 chats) pour lesquels une perforation gastro-intestinale a été confirmée à la chirurgie ou à l’autopsie. D’après cet article, l’échographie est un outil diagnostique utile lors de perforation gastro-intestinale chez le chien et le chat, en particulier pour détecter la présence d’air dans la cavité abdominale.

Les éléments mis en évidence chez les chiens et les chats souffrant de perforation gastro-intestinale sont les suivants : graisse mésentérique hyperéchogène « brillante » (100% des cas), épanchement (84%), estomac ou intestins remplis de liquide (63%), épaississement de la paroi gastro-intestinale (58%), présence d’air dans la cavité péritonéale (47%), perte de la structure en couchess de la paroi (47%), adénomégalie régionale (42%), motilité gastro- intestinale réduite (37%), modifications pancréatiques (21%), intestin crénelé (21%), présence d’une masse (16%), présence d’un corps étranger (16%), minéralisation de la paroi gastrique (5%) .

La mise en évidence de gaz dans la cavité péritonéale est un élément diagnostique suffisant lorsqu’elle est associée à un historique et des signes cliniques compatibles avec une perforation : chirurgie digestive récente, ingestion de corps étranger ou indiscrétion alimentaire, abattement, anorexie, vomissement, diarrhée, signes de sepsis, etc. Le gaz apparait sous la forme de lignes hyperéchogènes mouvantes, dues à la réverbération (artefacts en queue de comète), entre la paroi abdominale et les organes sous-jacents tels que le foie ou l’estomac (FIG.39). Il s’accompagne parfois de liquide d’épanchement souvent échogène. Il est alors possible de voir la bulle de gaz se déplacer lors de l’examen en direct. Le gaz se présente parfois sous la forme de petites taches hyperéchogènes accolées à la paroi de l’organe perforé. Enfin, il arrive que le trajet de la perforation soit visible, il est alors possible de visualiser du gaz intra-pariétal ou un corps étranger perforant la paroi gastro-intestinale (FIG.40). [14]

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La mise en évidence d’une perte de substance de la paroi gastrique ou intestinale est un facteur de suspicion supplémentaire. Dans l’étude [14], des ulcérations ne sont visibles que dans 31% des cas.

FIG 39. Aspect échographique de gaz intra-péritonéal. [14]

A. Bande hyperéchogène (flèche) due à un artefact de réverbération le long de la paroi abdominale chez un chat souffrant d’une perforation intestinale grêle par corps étranger (trichobézoard)

B. Artefact de réverbération (flèche) et liquide d’épanchement intercalés entre la paroi abdominale et le foie chez un chien présentant un ulcère gastrique perforant. Lors de l’examen, le gaz était en mouvement dans cet espace.

C. Le gaz apparait sous la forme de petites tâches échogènes brillantes (flèches) à proximité de la paroi gastrique (ST) chez un chien avec un ulcère gastrique. On note également l’hyperéchogénicité locale de la graisse omentale entre le foie (L) et la paroi de l’estomac.

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En l’absence de gaz, certains signes échographiques indirects permettent de suspecter une perforation. Une graisse mésentérique d’aspect brillant, un épanchement, ou un segment digestif rempli de liquide sont les critères principaux (FIG.41 et 42). Ces signes ne sont cependant pas considérés comme pathognomoniques des perforations gastro intestinales [14]. Chez l’homme, la présence dans l’abdomen d’un liquide contenant des éléments hyperéchogènes inégalement répartis a été décrite comme pathognomonique d’une fuite de contenu gastrique. [114] D’autres auteurs précisent que la simple présence de liquide entre les anses intestinales est fortement évocatrice d’une perforation intestinale [45]. Enfin, une étude

FIG 40. Aspect échographique de perforations gastro-intestinales [14]

A. Paroi intestinale épaissie et perte de structure compatible avec un lymphome. Du gaz hyperéchogène luminal est présent à l’intérieur de la paroi, ce qui est compatible avec un ulcère. Le diagnostic final était un lymphome iléo-colique perforant.

B. Epaississement local du pylore avec perte de structure en couches (curseurs) et ligne hyperéchogène (flèche) dans la paroi compatible avec du gaz luminal passant à travers un ulcère. Diagnostic final d’ulcère gastrique perforant.

C. Chez un chat avec intestin perforé suite à un trichobézoard, corps étranger visible à travers la paroi de l’intestin épaissie.

A B

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chez l’homme a montré que de nombreux cas de perforation gastrique s’accompagnent d’un estomac rempli de liquide et atone. [114]

L’échographie est particulièrement efficace pour localiser une perforation gastro- intestinale. Dans notre étude, la zone perforée a été correctement identifiée lors de cet examen dans 95% des cas. La présence de graisse hyperéchogène et/ou l’accumulation de liquide localement semblent être de bons indicateurs de la zone perforée. Un épaississement

FIG 41. Aspect échographique d’une hyperéchogénicité du tissu graisseux lors de perforation gastrique. [14]

A. Omentum ventral au fundus de l’estomac, prenant la forme d’une grosse masse striée de couches de gras hyperéchogènes.

B. Graisse omentale hyperéchogène localement (flèche), à proximité d’une paroi gastrique épaissie et ulcérée.

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FIG 42. Aspect échographique d’un épanchement péritonéal localisé consécutif à une déhiscence de suture jéjunale. [14]

Une petite accumulation de liquide (flèches) est visible le long du segment intestinal. Noter l’hyperchogénicité de la graisse périphérique.

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de la paroi, un corps étranger, une masse, ou encore une modification localisée du pancréas peuvent également orienter les recherches en prévision d’une chirurgie.

Enfin, l’échographie permet souvent de déterminer la cause des perforations gastro- intestinales (dans 58% des cas d’après cette étude), et fournit des informations supplémentaires concernant les autres structures abdominales. [14]