Rupture de la plaque

Les plaques qui provoquent les thromboses fatales des artères coronaires sont celles qui ont une chape fibreuse fine, un pool lipidique élevé, des cellules inflammatoires abondantes et peu de cellules musculaires lisses. Le risque de thrombose dépend plus de la composition de la plaque que du degré d’obturation de l’artère observée par angiographie. L’érosion et la rupture des plaques interviennent le plus souvent au niveau des zones d’accumulation des macrophages, où ils sont activés, et où l’apoptose des CML intervient (Rudijanto 2007, Packard et Libby 2008, Riccioni et Sblendorio 2012).

 Composition de la plaque avancée

La plaque avancée contient un noyau lipidique composé de cellules spumeuses (CML et macrophages contenant du LDL oxydé) et des lipides extracellulaires (cristaux de cholestérols) qui recouvrent un noyau central nécrotique (constitué de débris cellulaires, de cristaux de cholestérols, de calcium) et détruisant la limitante élastique interne. Les cellules meurent par nécrose ou apoptose.

La chape fibreuse, riche en fibres de collagène, cellules musculaires lisse et matrice extracellulaire, sépare le noyau lipidique du reste de l’intima. La plaque peut se compliquer de calcifications, d’ulcération, d’hémorragies intra-plaque, de thromboses intra-plaque et de ruptures à l’origine de thromboses artérielles (Besse et al. 2005, Rudijanto 2007, Libby 2013).

 Rôle de l’apoptose

Dans la plaque, l’inflammation persistante, la diminution des facteurs de croissance et le stress oxydatif se traduit par l’apoptose des macrophages. La nécrose et l’apoptose des macrophages forment le noyau nécrotique de la plaque et peut la rendre vulnérable à la rupture. L’apoptose des CML perturbe les mécanismes de réparation dans la plaque, qui maintiennent la MEC dans son intégrité structurelle. La rupture des plaques est associée à la diminution des CML vasculaire par apoptose. Les cellules endothéliales peuvent devenir apoptotiques, ou sécréter des médiateurs pro-athérogéniques comme : l’IL-1, l’IL-6, TNF-α,

48 MCP-1, VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) et la sélectine P. Ces médiateurs activent les neutrophiles et monocytes circulants, qui peuvent induire la libération de facteurs pro-coagulants par l’endothélium, contribuant au processus athérosclérotique (Legein et al. 2012, Belstrøm et al. 2012).

Les macrophages activés, les CML et les cellules endothéliales augmentent la production de ROS qui provoquent des dommages cellulaires ou la mort cellulaire (Rudijanto 2007, Libby et al. 2010).

A un certain stade, l’artère ne peut plus compenser par une dilatation et la lésion s’impose dans la lumière vasculaire et perturbe le flux sanguin.

En général, les lésions deviennent symptomatiques (angor d’effort, claudication intermittentes…) lorsque la sténose représente 50% de la lumière artérielle (Besse et al. 2005).

 Inhibition de la synthèse de collagène, collagénolyse et dégradation de la MEC

Les médiateurs de l’inflammation peuvent inhiber la synthèse du collagène et favoriser la production de collagénases dont les métalloprotéinases matricielles par les cellules spumeuses.

La réponse Th1 est pro-athérogène, elle produit beaucoup d’IFN-γ, qui favorise le recrutement des cellules T et des monocytes dans la plaque. D’autre part, l’IFN-γ inhibe l’infiltration des CML, leur prolifération et leur production de collagène. A contrario, la réponse Th17 serait protectrice, l’IL-17 diminue le recrutement des macrophages et augmente le nombre de CML, ce qui fait que l’IL-17 serait impliquée dans la stabilité des plaques. Cependant, le rôle des cellules Th17 et de l’IL-17 reste controversé car des effets athéroprotecteurs et athérogènes ont été rapportés (Legein et al. 2012).

Les lymphocytes T peuvent agir sur la collagénolyse, notamment par la stimulation de la production de MMP par les macrophages qui entraîne une déstabilisation de la lésion. La libération d’IL-1 et la liaison de CD40L exprimé par les lymphocytes T à CD40 présent à la surface des macrophages déclenche un signal inflammatoire qui aboutit à la production de collagénases par les macrophages (MMP-1, MMP-8, MMP-13). La liaison CD40/CD40L entraîne également la production du facteur tissulaire par les macrophages. L’inhibition de CD40L diminue la taille des plaques et les stabilise (Rudijanto 2007, Libby 2013)

La région riche en cellules spumeuses contient MMP-9, une gélatinase de la famille des MMP. L’analyse des plaques humaines montre que MMP-9 a une activité catalytique active et peut contribuer à la dégradation de la MEC qui conduit à la rupture de la plaque lors des complications de l’athérothrombose. Plusieurs preuves suggèrent que MMP-9, exprimé localement, favorise la formation d’un thrombus intra vasculaire grâce à l’augmentation du facteur tissulaire et l’activation de la cascade de la coagulation par ce dernier (Packard et Libby 2008).

49 En conséquence, ces altérations dans le métabolisme de la MEC affinent le capuchon fibreux, le rendant plus susceptible à une rupture. Les LT et les macrophages sensibilisent l’expression du puissant facteur tissulaire pro-coagulant.

Figure 11: Complication de l’athérosclérose (Packard et Libby 2008).

Quand la plaque se rompt (Figures 11 et 12), le facteur tissulaire forme le thrombus qui peut causer les graves complications de l’athérosclérose. Les syndromes coronariens aigus résultent souvent de la rupture des plaques, qui met en contact les éléments sanguins avec le matériel thrombogénique du noyau lipidique ou du sous endothélium de l’intima, qui conduit à la formation du thrombus qui peut obstruer le flux sanguin. Si ce thrombus est non occlusif, il peut ne pas y avoir de signes cliniques (Packard et Libby 2008, Libby et al. 2010b, Belstrøm et al. 2012, Krychtiuk et al. 2013).

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Conclusion

L’athérosclérose est un processus inflammatoire long, qui débute dès l’enfance de manière discontinue, avec des phases d’activités et de repos. L’athérome est l’étiologie dominante des maladies cardiovasculaires, aux conséquences souvent fatales puisqu’un décès sur 3 en France est lié à une pathologie cardiovasculaire. C’est une maladie inflammatoire dont l’évolution est soumise à des facteurs de risque dont certains peuvent être facilement modifiables (sédentarité, régime alimentaire, tabac…) et où la prévention joue un rôle essentiel.

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