Recentemente, o conceito de rede como um mecanismo importante nas e para as organizações começou a ganhar terreno (Provan & Milward, 2006), ainda que não constitua novidade a importância que o papel das redes possui no apoio à mudança dos sistemas (Cohen et al., 2004; Glouberman & Mintzberg, 2001; Greenhalgh, Robert, Macfarlane, Bate & Kyriakidou, 2004). O fenómeno da rede tem sido proeminentemente abordado em campos tão díspares como o da engenharia, da biologia ou da física (Albert & Barabasi, 2002; Amaral, Scala, Barthelemy & Stanley, 2000; Watts & Strogatz, 1998; Wellman & Berkowitz, 1988). No entanto, esta temática também se tornou relevante para a saúde e medicina (Barabasi, 2007), particularmente ao nível da sociologia médica e da saúde. De facto, o estudo dos efeitos das redes sociais na saúde nasceu nos anos 70, com Cassel, Cobb e Berkman, que demonstraram empiricamente o efeito das redes sociais na mortalidade (Berkman & Syme, 1979; Cassel, 1976; Cobb, 1976), verificando-se que uma abordagem baseada nos determinantes sociais da saúde implica um trabalho que ultrapasse fronteiras disciplinares e sectoriais (Raphael, 2004). Assim como o termo “parceria” se tornou parte integrante do discurso dos anos 90, também a “rede” e o networking se estão a tornar
residentes na literatura sobre saúde (Friedman, Bolyard, Maslow, Mateu-Gelabert & Sandoval, 2005; Valente, Hoffman, Ritt-Olson, Lichtman & Johnson, 2003).
Com efeito, as equipas de parceria, colaborativas ou interdisciplinares, assim como as redes, sempre foram apresentadas como estratégias relacionais para o redesenho das práticas tradicionais e para melhorar os serviços de saúde, contribuindo, ao mesmo tempo, para a troca de conhecimento entre as pessoas, no contexto dos sistemas de saúde (Greenhalgh et al., 2004; Labonte, 1993; Scott & Thurston, 1997). Entretanto, tal como acontece com as abordagens relacionadas com colaboração e parcerias, também não existe unanimidade no que toca à adoção da teoria das redes no campo da saúde, nem tão-pouco há consenso empírico quanto à própria natureza das redes (Huerta, Casebeer & Vanderplaat, 2006). Sendo certo, pois, que a análise das redes sociais é um método sociológico que se está a tornar cada vez mais popular para a descrição e compreensão dos aspetos sociais dos padrões de comunicabilidade no sector da saúde, acentue-se, entretanto, que as redes estudadas neste âmbito têm a particularidade de serem, grosso modo, pequenas8, relativamente a outras analisadas no contexto de diferentes disciplinas. Esta característica torna-as especiais, já que as métricas de rede geralmente utilizadas para a sua análise são sensíveis às alterações de tamanho (número de nós) e de densidade da comunicação observada (Anderson, Butts & Carley, 1999). Consequentemente, comparações feitas entre redes de diferentes tamanhos e densidades conduzirão, forçosamente, a interpretações erróneas, se não houver lugar à validação do seu reporte. Fica claro, pois, que o processo de validação assume particular relevância no controlo destes fatores e no auxílio para a interpretação correta da informação veiculada.
Uma perspetiva de rede implica a compreensão da estrutura social como sendo um conjunto de padrões de relacionamentos entre unidades sociais ou atores. Diremos, por conseguinte, que o fulcro da análise das redes reside na descrição das relações sociais, assim como na interpretação do comportamento assente nos laços relacionais existentes entre os indivíduos (Kobus, 2003; Marsden, 1990). Parte-se do pressuposto que as estruturas sociais influenciam as atitudes dos indivíduos, na justa medida em que o contrário também acontece. Decorrentemente, a análise sistemática das redes auxilia no processo descritivo e explicativo dos constrangimentos e oportunidades que as estruturas sociais impõem à ação individual. No contexto específico da Saúde, a teoria das redes detém o potencial de conduzir a mudança dos sistemas, através do redesenho de teorias já existentes e da sua incorporação em decisões alusivas à mudança relacional no seio dos sistemas. A título exemplificativo, referiremos a reconfiguração da interação e do intercâmbio de conhecimento entre os grupos profissionais de saúde.
A identificação da natureza e extensão do impacto das relações sociais é geralmente apelidado de capital social (Szreter & Woolcock, 2004). Investigadores há, como Ronald Burt (Burt, 1995, 2008), que descreveram o capital social como sendo uma mais-valia criada pelo espaço que os indivíduos ocupam nas redes e que é significativo para as organizações.
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Este capital remete, então, mais para recursos como a informação, o apoio e o controlo social que fluem nas redes, do que para a sua estrutura, propriamente dita (Szreter & Woolcock, 2004). Torna-se incontornável, neste contexto, abordar a distinção bridging- bonding, desenvolvida por Gittell e Vidal (Gittell & Vidal, 1998), no final dos anos 90, que forneceu uma perspetiva crítica para análise das relações sociais, servindo para discriminar diferentes tipos de capital social, assim como para aferir da dimensão do seu impacto, em termos de inclusão e cooperação. Esta diferenciação deu ainda voz à precedente destrinça levada a cabo por Granovetter, na sua teoria acerca da força dos laços fracos (Granovetter, 1973).
“Probably the most widely discussed typological distinction has been between bridging social capital (that is, inclusive social networks that cut across various lines of social cleavage, linking people of different races, ages, classes, and so on) and bonding social capital (that is, exclusive social networks that are bounded within a given social category) ” (Putnam, 2004, p. 664).
Cumulativamente, sabemos que a globalização é a forma que assume a difusão da sociedade em rede de âmbito planetário, sendo certo que, encarada enquanto processo, nela sobressai o papel da infraestrutura proporcionada pelas TIC. Globalização consiste, pois, na formação de uma rede de redes globais que ligam seletivamente, através do planeta, todas as dimensões funcionais das sociedades: “Thus, the network society is not the future that we must reach as the next stage of human progress by embracing the new technological paradigm. It is our society, in different degrees, and under different forms depending on countries and cultures.” (Castells & Cardoso, 2005, p. 16).
Ao nível da sociedade em rede, em Portugal, como nos demais países, “(…) reform of the public sector commands everything else in the process of productive shaping of the network society. This includes the diffusion of e-governance (a broader concept than e- government because it includes citizen participation and political decision-making); e-health; e-learning; e-security; and a system of dynamic regulation of the communication industry, adapting it to the values and needs of society.”(Castells & Cardoso, 2005, p. 17).
Com efeito, neste contexto e nos dias de hoje, o sector público detém o papel decisivo para o desenvolvimento e modelamento da sociedade em rede. Este novo modelo societal foi difundido mundialmente por atores individuais, comunidades e organizações e está dominado pelo referido sector, como tem acontecido no caso de outros modelos de sociedade. Contudo, paradoxal e preocupantemente, este “public sector” constitui a esfera onde as novas tecnologias de comunicação estão menos difundidas, havendo muitos obstáculos organizacionais à inovação e ao trabalho em rede. A isto acrescem as reflexões de Castells (2001), em “A Galáxia Internet”, assim chamada por contraponto à “Galáxia Gutenberg” de McLuhan (1962). Aludindo às transformações socio-político-económico- culturais ocorridas no final do século XX, com a utilização globalizada da Internet, considera, à luz desta visão macro, também e obviamente, os aspetos negativos do emergir desta nova era. A propósito, sublinha a exclusão social “dos desvalorizados pelos conquistadores do
valor”, provocada por esta ferramenta, a qual poderá aprofundar o hiato entre pobres e ricos. Afirmará, mais tarde, que a sociedade em rede, apesar de abrangente não inclui, de facto, todas as pessoas, devido ao seu carácter seletivo. Na verdade, e sobretudo neste início de século, ela exclui a maior parte da humanidade, embora toda ela seja afetada pela sua lógica e pelas relações de poder que interagem na rede global da organização social (Castells & Cardoso, 2005).
Castells vai, aliás, mais longe, entrando já na reflexão política e declarando que tanto a economia global como a sociedade em rede operam mais eficientemente sem centenas de milhares de coabitantes deste planeta. Desta feita, deparamo-nos com uma contradição: “the more we develop a highly productive, innovative system of production and social organization, the less this core needs a substantial proportion of marginal population” (Castells & Cardoso, 2005, p. 19).
Torna-se cada vez mais claro, na verdade, que o novo modelo informacional de desenvolvimento redefine a partilha da riqueza no mundo, beneficiando milhões, mas deixando muitos mais numa condição de “irrelevância estrutural”, mercê do dinamismo e produtividade da economia global em rede. Entretanto, somente políticas públicas, nacionais mas sobretudo internacionais, devidamente articuladas e agindo adequadamente sobre o próprio modelo de desenvolvimento, poderão corrigir eficazmente tal exclusão. Precisamente, num âmbito consideravelmente mais restrito, mas sempre neste contexto, coloca-se-nos com particular acuidade/gravidade o papel desempenhado e a desempenhar por um tipo de atores das redes sociais, os cidadãos e, muito especificamente, os cidadãos utilizadores de serviços de saúde. Em que medida podem as políticas públicas favorecer o seu empowerment ou, pelo contrário, a sua exclusão?
Também Hamelink (2000) problematiza o facto de a complexidade da tecnologia moderna ter conduzido ao aumento do poder dos experts, cujo interesse reside na produção tecnológica, mormente no seu carácter potencialmente lucrativo. Para este autor, a relação ténue entre a tecnologia e os humanos consubstancia uma real ameaça ao acesso global e generalizado às TIC, cuja natureza antidemocrática em termos de distribuição e acesso é motivada pelo negligenciar de escolhas estratégicas (Hamelink, 2000). Assim, ao debruçar- se sobre a democratização da escolha tecnológica, Hamelink (2000) enfatiza que uma participação igualitária constitui uma premissa incontornável para o assegurar do respeito pelos direitos humanos no ciberespaço.
A este requisito o autor adiciona a necessidade de uma prestação de contas pública (accountability), sobretudo ao nível das sociedades mais complexas. Debruçando-se sobre questões ligadas ao acesso, Hamelink (2000) chega a lançar o debate sobre qual a informação que deveria estar disponível, tendo em conta a concentração de poder num reduzido número de decisores de esferas privadas, com agendas meramente económicas: “The new world order poses a serious threat to the project of an egalitarian democracy since it exacerbates existing inequalities and results in a deep erosion of people’s liberty to achieve self-empowerment. Since the new world order is not welcome everywhere, it also provokes a
fierce opposition in forms of national ethnic and religious fundamentalism that – ironically – equally threaten the prospect of an egalitarian democratic arrangement of world communication.” (Hamelink, 2000, p. 31).
O que vem de ser dito reafirma de sobremaneira a incontornabilidade do carácter sistémico de reorganização permanente da vida, baseado numa lógica de complexidade, em que é a ordem informacional, enquanto entropia negativa, que estabelece uma ordem e dá significado aos signos, face à sua desordem espontânea enquanto não se organizam numa mensagem. Será pois por apelo a conceitos como os de “auto-organização” e “auto- condução”, os de “caos” e “imprevisibilidade”, entre outros que melhor poderemos compreender o mundo real das organizações e da gestão. Não podemos, portanto, conceber as organizações e, no caso, as do sistema de saúde português, senão nos termos desta nova abordagem, baseados no que vem sendo escrito sobre a Complexidade. Com efeito, perspetivando a sua aplicação à economia, à gestão e à organização, Magalhães (Magalhães, 2005, p. 36), recorrendo a Trisoglio (Trisoglio, 1995), retira a seguinte conclusão: “ (…) a Complexidade parece tornar-se num paradigma teórico mais apropriado para o estudo da Economia, da Gestão e da Organização, do que os modelos reducionistas, lineares e centrados no equilíbrio.” (Trisoglio, 1995).
Complementarmente, uma palavra para a necessidade de ponderar o conceito de recursividade de Morin. Com efeito, pensar a recursividade é, como é sabido, admitir a possibilidade de a causa agir sobre o efeito, mas também de o efeito agir sobre a causa. Nesta precisa medida, aumenta a nossa convicção da necessidade de, desde logo no sector da saúde, ser maximizada a consciência dos políticos e concetores de que as políticas de reforma que engendram e pretendem ver no terreno constituem, nos termos de Morin, “invenções, inovações, criações técnicas, culturais e ideológicas”, (Morin, 1995). Ora, se assim é, delas somente se pode esperar que alterem a própria evolução, bem como os seus princípios enformadores.
Estarmos conscientes da Complexidade e do que ela implica torna-se imprescindível à melhoria da implementação das nossas políticas, no caso das de saúde. Com efeito, embora estejamos num plano estratégico, não deixa de ser decisivo que, ao longo da conceção das “policies”, a postura de proximidade ao cidadão seja uma constante. Falamos de “cidadão” na sua aceção mais ampla, englobando todos os stakeholders. Com todos, o processo de co-construção deverá desenvolver-se, enquanto as variáveis de um contexto complexo nacional e internacional, paulatina ou abruptamente, emergem e vão sendo absorvidas no processo.
Não será de duvidar que a consideração do contexto só pode aumentar as possibilidades de “policies” mais adaptadas e efetivas. Entretanto, fruto da centralização, da falta de diálogo no terreno, da arrogância inerente à “especialização”, políticos e concetores consideram, no desenho das suas políticas, sobretudo os constrangimentos macro, quando só o cidadão nos pode dar a conhecer a densidade da complexidade da sua comunidade e da sua vivência. Esta preocupação já é evidenciada por Castells, quando, referindo-se à
privatização da sociabilidade resultante de redes egocentradas, ainda que negando-a, sustenta em evidência empírica e acentua o seu favorecimento pelo alheamento crescente dos cidadãos face à esfera pública. Assim, preferem à sua legítima participação a delegação em representantes, que não conhecem ou conhecem mal, de todo e qualquer papel que pudessem desempenhar enquanto elementos integrantes do Estado. De facto, a Internet é o espaço ideal para revelar a diversidade do descontentamento, que passa também, justamente, pelo descontentamento político.
“A new society emerges when and if a structural transformation can be observed in the relationships of production, in the relationships of power, and in the relationships of experience” (Castells, 1997, p. 340).
No entender de Lupiañez-Villanueva et al. (2009)., existe uma falha entre o potencial do “fenómeno” 2.0 aplicado à Saúde e as características correntes das tecnologias de comunicação interativa. Assim, os sistemas de saúde poderiam ser qualificados como tendo “lack of health care interactive communication technologies available on the Internet; a lack of health care professional productions of the information on the Internet and a lack of interaction between these professionals and patients on the Internet” (Lupianez-Villanueva, Mayer & Torrent, 2009, p. 124).
A verdade é que as tecnologias de informação estão a desviar o anterior foco exclusivo da medicina na cura da doença para a sua prevenção e promoção da saúde. Um aspeto a ter em atenção, nesta mudança, é o desenvolvimento da informação e dos serviços que forçam o consumidor a assumir uma maior responsabilidade pela sua própria saúde, participando ativa e proativamente nas decisões a ela referentes. Ora, uma das formas mais eficazes de participação ativa nas decisões referentes à Saúde é através da Internet, que a evidência comprova estar a tornar-se numa fonte de informação sobre saúde para os consumidores.
“Internet enhances social ties in many ways” (DiMaggio, Hargittai, Neuman & Robinson, 2001, p. 319).
Um dos aspetos mais focados na revisão de literatura sobre este tema é o que concerne à relação médico/doente. O acesso a informação na web sobre saúde está a redefinir os papéis tanto do médico como do doente, passando este último de recetáculo passivo para consumidor ativo (Hartzband & Groopman, 2010; McMullan, 2006). De facto, a Internet ultrapassa os outros média na sua apetência para ser “consumer centric” (Anderson, Rainey & Eysenbach, 2003). Neste contexto, as necessidades e desejos dos consumidores estão precisa e atempadamente documentados na Internet, devido a três aspetos que a caracterizam: a possibilidade de os consumidores se tornarem autores; os canais de retorno; a flexibilidade e a rapidez (Anderson et al., 2003). Podemos dizer, então, que a vertente 2.0 da Web potencia esta dinâmica.
A Internet espelha as necessidades e desejos dos consumidores, em suma, o mundo real. Não se diga, pois, que a Internet induz “gradualmente as pessoas a viver as suas fantasias online, fugindo do mundo real, numa cultura cada vez mais dominada pela
realidade virtual” (Castells, 2001, p. 145). Tais estereótipos e convicções não foram, aliás, confirmados por um corpo substancial de pesquisa empírica, além de se apresentarem sustentados, sempre segundo Castells, na “oposição ideológica entre a comunidade local harmoniosa de um passado idealizado e a existência alienada do ‘cidadão da Internet’ solitário” (Castells, 2001, p. 146), mais não fazendo do que viabilizar uma nova forma de relacionamento social – a interação online. “The network society is a hypersocial society, not a society of isolation.” (Castells & Cardoso, 2005, p. 11).
Confirmam-no, justamente, Barry Wellman et al. (cit. in Castells, 2001) quando, de igual modo, demonstram o “efeito cumulativo positivo entre intensidade do uso da Internet e densidade das relações sociais” (Castells, 2001, p. 151). Bunton et al. afirmam que as crenças, atitudes e valores das pessoas a respeito da saúde são um produto da interação social (Bunton, Murphy & Bennett, 1991).
No âmbito da temática que vimos a desenvolver, diremos, pois, que esta ferramenta pode retratar o aumento da autoconfiança e do empowerment do cidadão. A web poderá, pois, funcionar como um catalisador na promoção e facilitação da mudança do papel do doente. A Internet, enquanto suporte material das interações sociais é, como já foi dito, objeto de um uso instrumental, no contexto da transformação dos padrões de sociabilidade, nas sociedades desenvolvidas atuais, as denominadas sociedades complexas. Castells propõe o já mencionado conceito de rede para caracterizar as comunidades dos nossos dias. Estas redes, já não baseadas na partilha de valores e de certo tipo de organização social, em espaços determinados, fundamentam-se em opções estratégicas deliberadas das entidades em relação e constituem as formas de sociabilidade de hoje. Elas partem da família nuclear e estendem-se seletiva e dinamicamente, através de conexões em “fluxo permanente” e sem considerações espaciais, a indivíduos e grupos sociais, mercê da afinidade de interesses mutáveis, gerando os chamados “laços débeis”. Enfatizando a valia de tais laços, enquanto geradores de troca de informação, de comunicação, viabilizadores de trabalho em comum, de melhorias de desempenho ou de diversão.
Castells (2005) reorienta-nos para um nova perspetiva das relações que se vão estabelecendo, as quais dimanam do indivíduo não integrado em família ou associações de qualquer tipo; estamos perante o “indivíduo em rede”. No entender do autor, a mudança de maior peso ocorrida ao nível da sociabilidade decorre, não das novas tecnologias de comunicação, mas da lógica intrínseca às redes comunicacionais (Castells & Cardoso, 2005). Na mesma linha, a rede digital pode contribuir para operar mudanças na forma de interação entre o profissional de saúde e o doente – ampliando, eventualmente, o papel deste último na gestão da sua saúde. De acordo com Hesse et al. (Hesse, Moser & Rutten, 2010), a confiança no profissional de saúde, ao contrário do que poderia ser expectável, pode estar até a aumentar, porquanto os cidadãos precisam do seu médico para interpretar a miríade de informação diversa, passível de ser encontrada na Internet. Alguma revisão de literatura aponta para a Internet, enquanto fonte de informação sobre Saúde, como sendo um suplemento, em detrimento de um substituto do profissional de saúde, no que tange à
procura de respostas sobre prevenção da doença e promoção de Saúde (Andreassen et al., 2007; Fox & Jones, 2009; Wangberg, Andreassen, Kummervold, Wynn & Sorensen, 2009).
Torna-se, pois, incontornável a menção às redes sociais online, que são locais na Internet onde os utilizadores têm a possibilidade de criar um perfil, conectando-o a outros, sejam individuais ou pertencentes a entidades ou organizações, de modo a constituírem uma rede pessoal (Lenhart, 2009). Na verdade, estas redes proporcionam um novo meio para médicos e doentes interagirem (Chretien, Greysen, Chretien & Kind, 2009; Farnan, Paro, Higa, Edelson & Arora, 2008; Gorrindo, Groves & Gorrindo, 2008; MacDonald, Sohn & Ellis, 2010), o que, naturalmente, poderá consubstanciar tanto oportunidades como problemas, ao nível da comunicação entre ambos (Hawn, 2009). Existem, de facto, muitos estudos publicados, no âmbito da literatura médica, dando conta, justamente, da interação médico-doente via redes socias (Grover, 2010; Jain, 2009; Lacson, Bradley & Arkfeld, 2009; Moubarak, Guiot, Benhamou, Benhamou & Hariri, 2011). Entretanto, e como é óbvio, estes fóruns podem dar azo a uma presumida nova forma de indiscrição profissional, ao tornarem públicos assuntos da esfera privada do doente. Justamente, foi recentemente reportado que as redes sociais têm sido palco de atitudes de falta de profissionalismo por parte de