Risques anatomiques

Les sites d’implantations pour un protocole All-on-4/6 diminuent le risque de perforation de la membrane sinusienne ou de lésion du nerf alvéolaire inférieur. Cependant, les régions antérieures du maxillaire et de la mandibule présentent également des zones anatomiques à risque.

3.4.1.4.1. Maxillaire

x Le foramen incisif ou naso-palatin est situé sur la suture des deux os maxillaires en arrière des incisives centrales. [86] La lésion des vaisseaux palatins descendants et des nerfs naso-palatins peut être à l’origine d’une hémorragie peropératoire. Le contenu du canal naso-palatin peut être déplacé voire énucléé afin d’éviter toute complication chirurgicale, sans conséquences postopératoires : il existe d’autres apports nerveux et vasculaires pour ce site. [87]

x Les fosses nasales représentent un obstacle anatomique dans la région antérieure et devront être évitées. En cas d’effraction, une inflammation de la muqueuse nasale peut apparaître et provoquer une rhinite ou une rhinosinusite chronique. [88] Un barotraumatisme peut provoquer l’expulsion de l’implant dans la fosse nasale.

3.4.1.4.2. Mandibule

x Le canal incisif mandibulaire atteint le tiers antérieur du corps de la mandibule, dans la continuité du canal mandibulaire. La lésion du paquet vasculo-nerveux peut être à l’origine de troubles sensitifs dans la région antérieure de la mandibule. Juodzbalys recommande de respecter un espace de 4 mm en avant du foramen mentonnier. [89]

Figure 47 : Apex implantaire vu en rhinoscopie

Figure 48 : Région du foramen mentonnier (FM) en coupe axiale de CBCT : mise en évidence du canal mandibulaire (CM), du canal incisif mandibulaire (CIM) et d’un canal lingual (CL)

46 x Le foramen lingual, situé sur la ligne médiane de la face interne du corps de la mandibule, contient l’anastomose des artères sublinguales, et présente donc un risque hémorragique. Les artères submentale et sublinguale représentent le risque hémorragique le plus élevé à la mandibule dans les cas d’effraction de la corticale linguale. L’hématome contenu dans le plancher buccal peut déplacer la langue en arrière et obstruer les voies respiratoires. Cette complication peut survenir immédiatement lors de la chirurgie ou se déclarer quelques jours après l’intervention. En cas de détresse respiratoire, le patient doit être adressé dans un service hospitalier en urgence pour un drainage de l’hématome puis une coagulation ou une ligature de l’artère lésée. [90, 91]

3.4.2. Protocole prothétique

3.4.2.1. Prothèse immédiate [82, 92]

Le protocole All-on-4/6 permet la mise en charge immédiate le jour de la chirurgie, directement après la mise en place des implants. La prothèse transitoire immédiate est réalisée au laboratoire à partir du montage directeur ou en rebasant une prothèse existante adaptée.

Les avantages de la prothèse transvissée sont particulièrement intéressants dans les cas de mise en charge immédiate : elle offre un meilleur contrôle de la passivité, peut être démontée aisément et ne provoque pas de fusée de ciment. D’autre part, les tissus, tuméfiés et hémorragiques après la chirurgie, compliquent le scellement d’une prothèse.

3.4.2.1.1. Bridge provisoire

Dans les cas de réhabilitation par bridge transvissé, le praticien peut demander la confection d’un bridge provisoire en résine. Il est réalisé au laboratoire de prothèse grâce au montage directeur validé en bouche lors du bilan pré-prothétique.

Idéalement, il est perforé au niveau de quatre ou six faces occlusales, selon le nombre d’implants mis en place, pour proposer une réhabilitation esthétique en regard des embrasures. Ceci implique une parfaite correspondance des émergences implantaires avec les dents prothétiques. Le bridge provisoire peut être solidarisé à une plaque base lors de sa conception au laboratoire et ainsi être utilisé comme guide chirurgical pour assurer la correspondance des axes implantaire et prothétique. La plaque

base sera alors supprimée après la chirurgie. En cas d’aléas chirurgical, le praticien peut modifier la position planifiée d’un ou plusieurs implants et empêcher l’utilisation de ce type de prothèse immédiate.

Des piliers provisoires cylindriques sont transvissés dans les piliers supra-implantaires. Le bridge provisoire est mis en place et éventuellement ajusté. La hauteur des piliers provisoires est réduite si elle risque de provoquer des surocclusions et les têtes de vis sont protégées à l’aide de cire ou de boulettes de coton. La prothèse est alors rebasée en bouche avec une résine autopolymérisable. Après la prise, le praticien ébarbe les excès, règle l’occlusion et polit le bridge transitoire avant de le

transvisser. Figure 49 : Le pilier Multi-Unit

Plus (Nobel Biocare®) permet de « clipser » le pilier provisoire

47 3.4.2.1.2. Rebasage d’une prothèse existante [93]

Les prothèses amovibles existantes peuvent être utilisées comme prothèses transitoires transvissées si elles ont été validées à l’examen initial sur le plan esthétique et fonctionnel. Avant la mise en place des piliers provisoires, la prothèse existante est chargée de silicone dans son intrados et insérée en bouche. Au retrait de la prothèse, le praticien perfore la prothèse au niveau des émergences implantaires marquées sur le silicone.

Le protocole de rebasage est ensuite identique à celui du bridge provisoire transvissé. Les zones périphériques et le palais sont supprimés.

3.4.2.1.3. Prothèse immédiate CFAO

Les prothèses immédiates peuvent être confectionnées grâce à un guide chirurgical CFAO. La position des implants étant déterminée avant la chirurgie, le prothésiste peut positionner les analogues d’implants grâce au guide chirurgical et simuler la position planifiée des implants. Les dents et la fausse gencive sont montées grâce à une clé en silicone du montage directeur et du modèle réalisé pour confectionner la prothèse immédiate.

Le prothésiste peut alors perforer la prothèse au niveau des émergences implantaires pour un rebasage en bouche ou y intégrer les piliers provisoires. Dans ce cas, le chirurgien-dentiste n’a pas à rebaser la prothèse et peut la transvisser directement après la pose d’implants.

3.4.2.1.4. Méthode indirecte

La prothèse transitoire peut également être confectionnée et mise en place quelques heures ou quelques jours après la chirurgie, selon les délais du laboratoire. Une empreinte des piliers Multi-Unit est réalisée à la fin de l’intervention : le modèle de travail obtenu rend alors compte de leur position réelle et non de celle planifiée par le guide chirurgical. On peut donc réaliser une prothèse transitoire avec une armature métallique. Par ailleurs, la méthode indirecte offre des finitions et un polissage de meilleure qualité que la méthode directe.

Figure 52 : Collage d’analogues d’implants à l’aide d’un guide

chirurgical Figure 50 : Manchettes

d’isolement sur piliers SynCone

Figure 51 : Prothèse rebasée avec intégration des coiffes SynCone

48 3.4.2.1.5. Recommandations [67]

Un délai de six mois est recommandé avant la réalisation de la prothèse d’usage afin d’obtenir l’ostéointégration des implants et la cicatrisation des tissus mous pour permettre une réhabilitation pérenne et esthétique. La prothèse provisoire permet de valider le montage directeur et d’effectuer d’éventuelles modifications avant de réaliser la prothèse d’usage. Dans les cas de bridge sans fausse gencive, la confection des pontiques et des embrasures de la prothèse provisoire doit permettre de sculpter les papilles gingivales. Le bridge provisoire est d’autant plus compressif qu’il est mis en place sur une muqueuse tuméfiée dans les heures qui suivent la chirurgie. L’attente de quelques jours postopératoires (4 à 5 jours) permet de pallier ce problème. Lors de la mise en place, une anesthésie de la gencive peut être réalisée si la compression est douloureuse. Un contrôle est effectué à une et deux semaines puis à un mois pour resserrer les vis de prothèse.

Les matériaux utilisés doivent être suffisamment rigides pour répartir les charges occlusales à tous les implants et donc réduire les micromouvements. L’utilisation de résine acrylique n’est pas déconseillée mais l’ajout d’un renfort métallique est recommandé. Son rôle n’est pas de rigidifier la prothèse transitoire mais de la renforcer afin d’éviter des déposes trop fréquentes pour cause de fracture.

Les prothèses provisoires ne doivent pas présenter d’extensions distales. Les forces exercées en cantilever sont en effet néfastes pour l’ostéointégration des implants. Une occlusion

totalement équilibrée est indispensable pour répartir les charges occlusales.