A. Le diabète
1. Prévalence du diabète 1.1 - Diabète type 2
La prévalence du DT2 connait une augmentation explosive depuis quelques décennies, elle était de 30 millions en 1985, 171 millions en 2000, 382 millions en 2013 et serait de 592 millions en 2035 [1]. Cette prévalence correspond approximativement à 10% de la population mondiale soit 10% de la population mondiale est exposée au risque de complications micro et macro-vasculaires engendrant ainsi un cout économique considérable aux pays concernés.
Cette maladie n’épargne pas les pays en voie de développement où le DT2 atteint parfois une prévalence de 20 à 30% en raison des prédispositions génétiques couplées à la modification rapide du mode de vie. 75% des patients diabétiques vivent dans les pays en voie de développement [31].
Aux Etats unis et en Europe du nord, on estime actuellement que 20 à 30 millions de sujets sont porteurs d’un diabète sucré ce qui représente 7% à 8% de la population de ces deux continents. En Afrique, la prévalence du diabète était de 14 millions en 2011 et serait de 28 millions en 2030[32]. En Afrique du nord la prévalence du diabète varie considérablement d’un pays à l’autre et au sein du même pays d’une région à l’autre mais elle reste toutefois plus forte en zones urbaines [33]. En Afrique du Nord et selon les zones géographiques, la prévalence du DT2 varie de 3.4% en milieurural en Tunisie à 20% en milieu urbain en Egypte [34, 35]. La prévalence du diabète au Maroc en 2003 était de 6.6% et variait de 4.4% en milieu rural à 9% en milieu urbain [36].
La prévalence du diabète observée dans les différents pays sous-estime la prévalence réelle du diabète puisqu’elle ne prend pas en compte les patients diabétiques non traités et les patients diabétiques non diagnostiqués et la prévalence réelle du DT2 serait encore plus importante que la prévalence supposée.
Cette augmentation d’incidence à travers le monde est attribuée à plusieurs facteurs dont le vieillissement de la population (l’incidence du diabète de type 2 augmente avec l’âge), à des facteurs socio nutritionnels (obésité, alimentation) et enfin à l’allongement de la survie cardiovasculaire permettant à la néphropathie diabétique de s’exprimer cliniquement.
Au Maroc, le registre MAREMAR (Maladie Rénales Chroniques Au Maroc), établi en 2009 à l’initiative du ministère de la santé et de société marocaine de néphrologie et en collaboration avec des organismes internationaux et dont le principal objectif était d’estimer la prévalence de la maladie rénale chronique, de l’hypertension artérielle et du diabète dans un échantillon représentatif de la population marocaine âgée de 26 à 70 ans. Sur 10.000 personnes recensés dans la région de Kemissat - Eljadida, la prévalence du diabète était de 13.8% et la prévalence la plus élevée était de 27.4% observée pour la tranche d’âge comprise entre 56 et 70 ans [37]. Une étude marocaine menée en 2003 avait observé une prévalence moyenne du diabète de 6.6% (9% en milieu urbain et 4.4% en milieu rural) [36]. Ainsi la prévalence du diabète au Maroc est passée de 6.6% en 2000 à 13.8% en 2009 soit une incidence multipliée par deux en moins de dix ans.
Le DT2, autrefois étiqueté maladie de l’adulte au-delà de 40 ans est de plus en plus observé chez les adultes jeunes et les adolescents obèses. Le DT2 touche de façon égale l’homme et la femme. En revanche, les données concernant la prévalence du DT1 sont peu disponibles. L’incidence du DT1 augmente mais de façon moins importante et moins endémique que celle du DT2. Certains pays restent particulièrement plus touchés que d’autres tels que les pays de l’Europe du Nord et les Etats Unis. L’incidence du DT1 est de 5.7 par 1000 habitants en Finlande, et de 1.9 par 1000 habitants aux Etats unis [38].
L’incidence mondiale du DT1 est passée de 0.03 - 1.83 par 1000 habitants avant les années 2000 à 0.06 - 4.8 par 1000 habitants après les années 2000 [39 – 41].
2. Définition du diabète :
Le diabète sucré est un trouble métabolique caractérisé par la présence d’une hyperglycémie chronique attribuable à un défaut de sécrétion d’insuline ou de l’action de l’insuline, ou des deux. L’hyperglycémie chronique liée au diabète est associée à des complications micro-vasculaires à long terme assez spécifiques touchant les yeux, les reins et les nerfs, ainsi qu’à un risque accru de maladie cardiovasculaire. Les critères diagnostiques du diabète sont fondés sur les seuils de glycémie associés aux maladies micro-vasculaires, la rétinopathie en particulier.Le diagnostic du diabète repose sur des critères biologiques incluant :
- La glycémie à jeun
- L’hémoglobine glycosylée A1c
Les critères biologiques du diagnostic du diabète selon l’ADA (The American Diabetes Association) sont rapportés dans le tableau 1
Tableau 1 : Critères biologiques du diagnostic de diabète[42] 1. Glycémie à jeun ≥7.0 mmol/L soit ≥1.26 g/L
A jeun= aucun apport calorique depuis au moins 8 h Ou
2. Taux d’HbA1c ≥ 6,5 % (Mesuré à l’aide d’un test normalisé et validé, en l’absence de facteurs compromettant la fiabilité du taux d’HbA1c et non en cas de diabète de type 1 soupçonné)
Ou
3. Glycémie 2 heures après l’ingestion de 75 g de glucose ≥11,1 mmol/L soit ≥ 2g/L Ou
4. Glycémie aléatoire ≥ 11,1 mmol/L soit ≥ 2g/L
Aléatoire = à tout moment de la journée, sans égard au moment du dernier repas
Dans la plupart des cas, les résultats biologiques anormaux requièrent une deuxième confirmation biologique. Le diabète est très probable quand la glycémie à jeun est >1.26 g/l associée à un tableau clinique typique fait de polyurie, polydipsie et perte de poids.
Il est important de noter que les patients avec des valeurs intermédiaires soit une glycémie à jeun comprise entre 1 et 1,25 g/l, soit une glycémie après ingestion orale de 75 g de glucose comprise entre 1.4 et 1.9 g/l soit une HbA1C comprise entre 5.7% et 6.4% sont à haut risque de développer un diabète. L’intolérance au glucose défini par une glycémie après ingestion orale de 75 g de glucose comprise entre 1.4 et 1.9 g/l par est associée à un haut risque cardiovasculaire athérosclérotique indépendant de développement d’un diabète.
3. Classification du diabète :
En dépit de l’hétérogénéité phénotypique de la maladie, il est possible de classer la maladie en deux sous-groupes majeurs : le diabète type 2 et le diabète type 1.
3.1 Le diabète type 1 anciennement appelé « diabète insulino-dépendant » ou « diabète juvénile ».
Représente 5 à 10% du diabète.
Peut survenir à n’importe quel âge mais apparait typiquement à un âge jeune chez l’enfant et l’adolescent et spécialement en période péri pubertaire. La maladie se caractérise principalement
par une insuffisance de sécrétion d’insuline et une insulinopénie pouvant être modérée ou sévère. Il résulte d’une destruction auto-immune des cellules ß du pancréas. Les principaux marqueurs de cette auto destruction sont les anticorps anti cellules ß du pancréas, anticorps anti insuline, anticorps anti GAD (Glutamates décarboxylases). Ces anticorps apparaissent chez 85% à 90% des patients avec DT1 et à un
stade précoce de la maladie.
Le diabète type 1 peut survenir dans un contexte familial et le risque de développer un diabète à un âge jeune est plus élevé dans les familles ayant un parent diabétique de type 1. Cependant la majorité des cas de DT1 restent sporadiques
3.2 Le diabète type 2 anciennement appelé « diabète non insulino- dépendant » Représente 90 à 95% du diabète.
A la phase initiale de la maladie, l’altération de la résistance tissulaire à l’insuline est plus marquée que l’insuffisance de la sécrétion d’insuline, puis à la phase tardive de la maladie l’altération de la sécrétion d’insuline devient plus marquée avec persistance d’une altération importante de la résistance à l’insuline. La majorité des patients avec DT2 présente une obésité qui elle-même constitue une cause de résistance à l’insuline favorisant ainsi le développement du diabète.
Cette forme de diabète reste souvent méconnue et le diagnostic n’est établi que plusieurs années plus tard en raison d’un état d’hyperglycémie chronique modérée ne faisant pas apparaitre les signes cliniques classiques du diabète. L’hyperglycémie chronique modérée même si elle est asymptomatique, elle est responsable de complications dégénératives souvent présentes au moment du diagnostic du DT2. Le délai moyen entre les premiers troubles biologiques et le diagnostic clinique du DT2 serait en moyenne de sept ans. Dans ces conditions, les complications micro- et macro vasculaires commencent à se développer avant que le diagnostic de diabète n’ait été porté, expliquant en grande partie la morbidité importante dans cette population.
Il peut être difficile dans certains cas de faire la distinction entre le DT1 et de DT2 au moment du diagnostic. Toutefois, cette distinction est importante, car leurs stratégies de prise en charge sont différentes. Les signes physiques d’une insulinorésistance et les marqueurs auto-immuns peuvent s’avérer utiles, mais leur utilisation à titre de test diagnostique dans ce contexte n’a pas fait
l’objet d’études adéquates. L’approche prudente consiste à faire appel au jugement clinique, à utiliser un traitement sûr et à assurer un suivi continu.
3.3 – Autres types de diabète
Le diabète gestationnel : Est une intolérance au glucose qui se manifeste ou qu’on dépiste pour la première fois pendant la grossesse.
Les autres types de diabète : Comprennent une grande variété de troubles relativement peu courants, il s’agit surtout des formes de diabète définies génétiquement ou associées à d’autres maladies ou à des médicaments.
4. Complications vasculaires
Les complications vasculaires du diabète font toute la gravité de la maladie. On distingue : 4.1 Les complications micro-vasculaires du diabète
Ces complications concernent les vaisseaux de petit calibre et sont représentées par : - La néphropathie diabétique
- La rétinopathie diabétique - La neuropathie diabétique
4.2 Les complications macro-vasculaires du diabète
Ces complications concernent les vaisseaux de moyen et grand calibre et sont représentées par - La coronaropathie
- L’artériopathie distale des membres inférieurs - L’Hypertension artérielle
- La maladie vasculaire cérébrale
Nous allons aborderbriévementdans ce chapitre la néphropathie diabétique, la maladie cardiovasculaire et le diabète du sujet agé.