a- réglementation et recommandations existantes
En 2000, l’ANAES dans son document intitulé Évaluation de la qualité de l’utilisation et de la surveillance des chambres à cathéter implantables définit la dépose de fin de traitement dans les termes suivants : « Si la chambre à cathéter implanté doit être posée par une équipe spécialisée dans des conditions d’asepsie chirurgicale, il en est de même pour la dépose de cette CCI. Le patient doit être informé du motif de cette dépose » [3].
En 2007, la British Committee for Standards in Haemato-logy précise que la CCI doit être retirée dans un bloc opéra-toire ou équivalent [12].
En 2009, le Centre for Healthcare related infection sur-veillance and prevention – Queensland Health souligne dans ses recommandations que le retrait doit avoir lieu dans les mêmes conditions environnementales que la pose et qu’un pansement stérile est apposé ensuite sur le site [14].
En 2010, dans le chapitre « Infections associées aux dis-positifs intravasculaires » du guide Surveiller et prévenir les infections associées aux soins, il est précisé dans la recom-mandation R99 que « […] Tout DIV est retiré dès qu’il n’est plus indispensable » [94].
B- analyse de la littérature et argumentaire
Aucune durée maximale d’utilisation n’est à ce jour recommandée. Une étude française récente montre que la dépose de fin de traitement représente un tiers des indica-tions de retrait et que dans 50 % des cas une complication infectieuse était à l’origine de l’ablation de la CCI même si des critères microbiologiques d’infection ne pouvaient être retrouvés que dans 40 % des cas [166]. Dans un article plus ancien, seulement 15 % à 20 % des CCI retirées pour suspi-cion d’infection était réellement infectées concluant à un retrait inutile et coûteux dans la grande majorité des cas [167]. Pour éviter toute indication abusive au final coûteuse trale dont la moitié de CCI par une même équipe,
l’introduc-tion de l’échoguidage a été associée à une amélioral’introduc-tion du confort du patient et à une réduction significative du temps de pose [163]. Enfin, une méta-analyse récente réalisée à partir de cinq articles et concernant la pose de VVC jugu-laire interne chez l’enfant a montré l’intérêt de l’échogui-dage chez les opérateurs novices [164].
Afin d’évaluer l’intérêt d’implanter la chambre en subpec-toral plutôt qu’en sous-cutané dans le but de prévenir une nécrose cutanée, rouzrokh et al. ont suivi les complications postopératoires dans deux groupes successifs de patients chez qui la CCI était placée en veine jugulaire interne sous anesthésie générale. Il conclut à une moindre fréquence des complications cutanées avec l’implantation de la chambre dans une poche sous le fascia pectoral. En termes de com-plications infectieuses, il a observé 13 infections et 2 héma-tomes dans le premier groupe de 182 patients contre 8 infections dans le second de 342 patients [165].
1-7-2 recommandations
r24 En termes de complications infectieuses, il n’y a pas de différence entre la technique de pose par dénu-dation et celle par ponction percutanée (Accord simple).
r25 Quel que soit l’abord veineux, la pose de la CCI est facilitée sous guidage échographique (Accord fort) ; en cas de ponction percutanée jugulaire, la pose est réalisée sous guidage échographique (Accord simple).
r26 La zone d’incision ne doit pas être située en regard de la chambre implantée. Un pansement stérile recouvre le site opératoire (Accord fort).
r27 Une radiographie pulmonaire doit être réalisée après la pose afin de vérifier la bonne position de l’extrémité distale du cathéter à la jonction oreillette droite/veine cave supérieure (Accord fort).
r28 La première ponction dans la CCI est un acte médical qui a lieu lors de la vérification du reflux immédiatement après la pose en peropératoire (Réglementaire).
r29 À la pose après vérification du reflux, l’aiguille de Huber n’est laissée en place par l’opérateur que si une utilisation de la CCI est prévue dans les 24 heures (Accord fort).
prévention des infections associées aux chambres à cathéter implantables pour accès veineux - hygiènes - volume xx - n° 1
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i • PoSE Et REtRAit DE LA cHAMBRE à cAtHétER iMPLAntABLE
délai médian de 182 jours (sans préciser qu’elles étaient ces complications) [40]. Ceci illustre que le fait de maintenir une CCI en dehors de toute utilisation thérapeutique n’exonère pas d’un risque résiduel de complications.
1-8-2 recommandations
r30 Le retrait de la CCI est un acte de chirurgie program-mée qui doit être réalisé dans les mêmes conditions que la pose (conditions d’asepsie chirurgicale dans une salle à empoussièrement maîtrisé) (Accord fort).
r31 Le retrait de fin de traitement de la CCI ne se conçoit qu’après avis consensuel des divers professionnels prenant en charge le patient (Accord fort) et doit être envisagé dès que la durée prévisible de sus-pension de traitement dépasse six mois (Accord simple).
r32 La CCI peut être conservée s’il existe des traitements intraveineux séquentiels (Accord fort) ou en l’ab-sence de réseau veineux périphérique quand des prélèvements sanguins fréquents sont nécessaires (Accord simple).
et désagréable pour le patient, l’indication de retrait d’une CCI pour un motif infectieux doit se faire sur l’existence de critères cliniques et biologiques d’infection [21].
Dans la littérature, il n’existe pas de travaux permettant de définir le moment idéal du retrait de fin de traitement d’une CCI et les pratiques en la matière sont variables. Selon une enquête nationale réalisée en 1997 par la Conférence interdisciplinaire sur les soins complémentaires en onco-hématologie, 24 % des médecins enquêtés préconisaient le retrait du dispositif de façon systématique dès lors que la durée prévisible de suspension du traitement dépasse six mois [168]. En hématologie pédiatrique, les difficultés rencontrées au retrait et liées à l’adhérence du cathéter à la paroi de la veine ont justifié un maintien prolongé des CCI plus de vingt mois [169,170].
Cependant une complication infectieuse peut se décla-rer en dehors de toute utilisation. Dans une cohorte histo-rique française portant sur 219 CCI, la durée de maintien après la période d’utilisation était en moyenne de 10 +/- 15 mois avec survenue de trois infections (représentant 9 % de l’ensemble des infections diagnostiquées dans la cohorte) au moins deux semaines après la dernière utilisation [34].
De façon plus large, au cours du suivi de 550 patients d’on-cologie, en moyenne 22,5 mois, 16 % des complications sont apparues après la fin de la chimiothérapie dans un
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