Revue de la littérature d'Afrique subsaharienne

Les erreurs diagnostiques font référence à tout test où un diagnostic est manqué, retardé de manière inappropriée ou incorrect (soit Faux Positif ou Faux Négatif) (232). Nous nous limiterons dans le cadre de cette revue, exclusivement aux Faux Positifs. Bien que, les données sur l'ampleur des Faux Positifs au VIH soient limitées, certaines études ont permis de les documenter au sein des programmes de soins en Afrique subsaharienne. Table 6

Dans le cadre de la mise en œuvre de nouvelles procédures qui consistent à soumettre les personnes à haut risque à un nouveau test de dépistage pour confirmer leur statut VIH, un audit des tests de dépistage du VIH a été réalisé dans les programmes de Médecins sans Frontière (MSF) au cours de la période 2005-2008. La République Démocratique du Congo (RDC), l’Ethiopie et le Burundi ont été choisi parmi les 22 programmes MSF subsahariens. Les critères pour re-tester les patients étaient : CD4>500/mm³ et absence de progression de la maladie. En RDC, sur 54 patients identifiés pour le re-testing, 38 (70%) étaient négatifs au VIH, 4,7 % en Ethiopie et 2,6 % au Burundi. Ces chiffres alarmants ont conduit à l’introduction d’un test de confirmation utilisant Western Blot ou OIC-HIV (Orgenics Immunocomb CombfirmH) pour tous les TDR doublement positifs. L’évaluation prospective de cette stratégie a permis de baisser la prévalence de Faux Positifs au cours du temps avec des taux de 10,3 % ; 7,1 % et 0 % respectivement en RDC, Ethiopie et au Burundi (222).

Les prévalences élevées de Faux Positifs ont également été rapportées dans d’autres programmes de soins. Au Swaziland, dans le cadre de la mise en œuvre du traitement précoce pour tous, une évaluation réalisée en 2017 dans 13 centres de santé primaires et 1'hôpital régional, a révélé un taux de Faux Positifs de 13 % chez des personnes qui avaient une charge virale pré thérapeutique indétectable (25). Parmi ces Faux Positifs, 64% avaient déjà débuté le traitement ARV. Une prévalence de 7 % de Faux Positifs a également été retrouvée dans une cohorte de femmes enceintes en Afrique du Sud, ayant une charge virale pré thérapeutique indétectable (21). Ces résultats sont probablement sous-estimés car la confirmation n’a été réalisée que pour les personnes dépistées positives avec charges virales indétectables.

100 Dans une étude en Ouganda, 3388 personnes ont été dépistées et 984 (29 %) étaient VIH+ après deux TDR consécutifs positifs. 29 autres, initialement discordants (T1+ et T2-), ont été considérées comme positives après la réalisation d’un troisième TDR (positives lors du test Determine, négatives lors du test STAT-PAK, et positives lors du test Uni-Gold). Cependant, lorsque les 29 échantillons ont été re-testés par PCR qualitative de l'ADN, 14 (48,2 %) étaient séronégatifs (22). Kufa et al. confirmaient également cette forte proportion de FP chez les personnes discordantes aux deux TDR. En effet, dans leur étude réalisée en milieu communautaire en Afrique du Sud, 50 % des patients discordants après 2 TDR, étaient négatifs après confirmation au laboratoire par deux tests de 4^e génération (Vironostika HIV, Biomerieux ; The Elecsys® HIV, Roche Diagnostics). Toutefois, le taux de discordance dans cette étude était faible (0,1%)(233).

A l’instar de l’Ouganda, plusieurs pays préconisent l’utilisation d’un troisième test rapide dit approche « tie-breaker » pour confirmer ou infirmer les résultats discordants, au lieu de considérer ces résultats comme "non concluants" et de refaire les tests 14 jours plus tard comme recommandé par l’OMS (221). Des études antérieures ont montré que cette approche était potentiellement source de résultats faussement positif au VIH (22,224,234).

Par ailleurs, les prévalences plus basses sont également observées dans de nombreux programmes de soins en Afrique subsaharien.

Kosack et al. dans une étude multicentrique standardisée ménée dans six sites en Afrique subsaharienne, évaluaient les performances des algorithmes de dépistage du VIH utilisés en routine, dans les conditions réelles chez 2786 patients dépistés positifs entre 2011 et 2015. Le premier TDR utilisé sur ces sites était le Determine HIV-1/2 (Alere, USA) et le second test variait selon les sites (Tableau 6). Après confirmation par les tests ELISA et Line-Immunoassay, les prévalences de Faux Positifs identifiées étaient de 0 % ; 0,9 % ; 1,4 % ; 1,8 % ; 2,2 % et 3,6 %, respectivement à Conakry (Guinée), homa Bay (Kenya), Arua (Ouganda), Kitgum (Ouganda), Baraka (RDC) et Douala (Cameroun)(20).

Hsiao et al. évaluaient les Faux Positifs au sein d'une cohorte de femmes enceintes dans un établissement de soins primaires, en Afrique du Sud, entre 2013 et 2014. 952 femmes enceintes ont été dépistées positives au VIH sur la base de deux tests rapides de 3^e générations (SD Bioline HIV-1/2, South Korea et Alere Determine HIV ½, USA). Parmi celles-ci, 43 (4,5%) avaient une charge virale pré-thérapeutique indétectable. La réalisation des tests de confirmation chez les 43 patientes avirémiques revèle trois femmes négatives au VIH soit une prévalence de 0,3% (3/952, 95% CI: 0,07–0,9)(21).

Au Mozambique dans un district de forte prévalence du VIH, le taux cumulé de Faux Positifs était de 0,11 % en 2017 sur les 100 421 personnes dépistées (225). D’autres études menées dans différents pays d’Afrique du Sud, de l’Est et du centre ont mis en évidence des prévalences de Faux Positifs en nette diminution (233,235).

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Tableau 6 : Etudes incluses dans la revue des erreurs diagnostiques(20,22,25,222,233)

Auteur et référence

Pays Algorithme Test de confirmation Prévalence

du VIH Doublement positif au 2 TDR Négatif après confirmation (N, %) S. Baveewo et al. BMC Res Not. 2012

Ouganda Determine (Abbott Laboratories, Abbott Park, IL)

STAT-PAK (ChembioDiagnostics) DNA PCR QL test 29,6 % 29 14 (48.2)

L. Shanks et al. Plos one 2013

RDC Determine HIV-1/2 (Abbott Laboratories)

Capillus HIV-1/HIV-2 (Trinity Biotech) Western Blot

Orgenics Immunocomb Combfirm®

19,3 % 330 34 (10,3)

Burundi Determine HIV-1/2

Genie II HIV-1/HIV-2 (Bio-Rad)

5,0 % 0 0 (0 %)

Ethiopie Determine HIV -1/2 Uni-Gold HIV

13,9 % 407 29 (7,1 %)

S. Khan et al. JIAS 2017

Swaziland Determine HIV ½ Uni-Gold HIV 1/2

HIV Ag/Ab combo tests, Architect and Genscreen Ultra - 105 14 (13) C. Kosack et al. JIAS 2017 Guinée, Conakry

Determine HIV-1/2 (Alere, USA)

ImmunoFlow HIV-1–HIV-2 (Core Diagnostics, UK)

ELISA test (Vironostika® HIV Uni-Form II Ag/Ab, bioMérieux, France)

Line-Immunoassay (LIA, INNO-LIA HIV I/II Score, Innogenetics NV, Ghent, Belgium) 2,7 % 574 0 (0) Ouganda, Kitgum

Determine HIV-1/2 (Alere, USA) Uni-Gold HIV (Trinity Biotech, Ireland)

8,3 % 218 4 (1,8)

Ouganda, Arua

Determine HIV-1/2 (Alere, USA) HIV-1/2 Stat-Pak (Chembio, USA)

4.9 % 212 3 (1,4)

Kenya, Homa Bay

Determine HIV-1/2 (Alere, USA) Uni-Gold HIV (Trinity Biotech, Ireland)

26 % 223 2 (0,9)

Cameroun, Douala

Determine HIV-1/2 (Alere, USA)

ImmunoCombII HIV-1&2 BiSpot (Orgenics/Alere, Israel)

- 222 8 (3,6)

RDC, Baraka

DetermineHIV-1/2 (Alere, USA) Uni-GoldHIV (TrinityBiotech, Ireland)

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Tableau 6 (suite) : Etudes incluses dans la revue des erreurs diagnostiques

Auteur et référence

Pays Algorithme Test de confirmation Prévalence

du VIH Doublement positif au 2 TDR Négatif après confirmation (N, %) T. Kufa et al. JIAS 2017 Afrique du Sud

Alere Determine HIV-1/2, Matsudo, Japan) UniGold HIV, Trinity Biotech, Bray, Ireland

Vironostika HIV Uniform II Ag/ Ac (Biomerieux, The Netherlands)

The Elecsys® HIV Combi PT 4th Gen Assay, Roche Diagnostics, Germany)

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3.4.3 Discussion

Le recours aux tests rapides pour accélérer le diagnostic de l’infection par le VIH et faciliter le traitement ARV immédiat est essentiel pour atteindre l'objectif 90-90-90 de l'ONUSIDA dans de nombreux pays à ressources limitées. Toutefois, la qualité des services de diagnostic et la performance des TDR utilisés constituent une condition essentielle pour limiter les erreurs diagnostiques, aux causes diverses et aux conséquences parfois dévastatrices.

Il est difficile de déterminer avec précision les causes des erreurs diagnostiques, cependant, plusieurs études en ont identifié les facteurs suivants comme ayant fortement contribué à ces erreurs: