40 %Changement du protocole de pansement
Xhi 2: 62,051 donc on retrouve une différence significative avec p < 0,001.
L’absence de prise en charge optimale pourrait expliquer ce délai trop important de cicatrisation. • III.4.C.e. Délai de consultation chez les médecins spécialistes (16)
Toutefois, 12/13 soit 92,3% des médecins qui ne réalisent pas d’écho doppler dans le groupe des médecins qui ont une guérison en plus de 3 mois adressent le patient à un médecin ou chirurgien spécialiste qui sont formés à la prise en charge des ulcères.
Les avis pourraient limiter le temps de cicatrisation mais en prenant en compte le délai de consultation pour des spécialistes en France, la prise en charge optimale peut donc prendre plusieurs mois avant d’être mise en place.
Ceci peut donc être un élément expliquant le délai de cicatrisation des ulcères veineux aujourd’hui en France.
• III.4.C.f. Éléments du questionnaire pouvant expliquer le retard de cicatrisation mis en évidence dans cette étude:
-
Le délai de consultation du patient qui est souvent de 2 à 3 semaines.-
Le défaut de recherche étiologique à l’origine de la plaie lors de la première consultation 55,3% des médecins interrogés et 77,8% de ceux qui ont une guérison en plus de 3 mois n’ont pas une prise en charge optimale.-
L’absence de prise en charge optimale lors d’une hypothétique consultation à un mois de persistance de la plaie. Parmi les médecins interrogés,18% ne réalisent toujours pas de bilan étiologique à un mois dont 28,6% chez les médecins ayant des guérisons en plus de 3 mois.-
Le délai de consultation chez les spécialistes.Aujourd’hui en France, il y a en moyenne 61 jours de délai toutes spécialités confondues, pour une consultation.
Pour la dermatologie, 64 jours sont nécessaires.
Or, 46,3% des médecins interrogés et plus particulièrement 43,5 % de ceux qui n’ont pas de cicatrisation en 3 mois adressent le patient à un dermatologue.
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III.5: Discussion
III.5.A. Validité intrinsèque de l’étude • III.5.A.a. Biais de sélection
Sur 300 courriers envoyés de manière aléatoire aux médecins généralistes marseillais, 114 réponses ont été reçues, soit un taux de réponse de 38%.
Ce pourcentage semble élevé comparé aux thèses empruntant le même schéma méthodologique avec un mode d’envoi différent du questionnaire aux médecins généralistes (mail par
l’intermédiaire de l’union régionale des professionnels de santé par exemple). Dans ces cas le taux de réponse moyen est compris entre 5 à 10%.
Cependant, malgré un temps de recueil de 3 mois, ce taux reste faible comparé à d’autres études. L’étude de V. Tauveron (12) avait un taux de réponse de 54 %. et celle d’I.D. Graham (13) un taux de 61 %.
L’explication pourrait être la grande sollicitation des médecins généralistes à participer aux études ce qui entraine un biais de sélection.
Dans cette étude le randomisation, sur les pages jaunes de l’annuaire, et l’envoi par courrier postal avec lettre affranchie pour la réponse ont permis de lutter contre ce biais de sélection.
La population étudiée est donc représentative des médecins généralistes marseillais, conforme avec l’objectif de l’étude.
La stratification et la répartition en plusieurs sous groupes limitent le biais au moment des analyses statistiques.
• III.5.A.b. Biais de mesure
Le questionnaire élaboré en amont avec la directrice de thèse a été envoyé de manière identique à tous les médecins tirés au sort.
Il a été réalisé selon les recommandations précises et les définitions exactes de l’HAS.
• III.5.A.c. Biais de classement
L’anonymat limite le biais d’information, il est spécifié, sur la présentation du questionnaire, que les réponses sont confidentielles.
Le biais pourrait être malgré tout être présent car chaque médecin généraliste ne reçoit pas le même nombre de patients ayant un ulcère veineux.
Cependant il est limité par la prévalence importante de la pathologie (1% dans la population
générale).
Le biais de mémorisation/déclaration est présent, au moment de la réponse au questionnaire, le praticien ne dispose pas de chaque dossier de patient.
Pour démontrer l’amélioration sur la qualité de vie des patients et évaluer avec certitude le délai de cicatrisation il faudrait réaliser une étude comparative prospective de deux groupes de patients, avec vérification objective par photographie des résultats en fonction de la prise en charge initiale dans les deux groupes.
Nous avons à ce jour pas retrouvé, dans la bibliographie, d’étude de la sorte.
III.5.B. Validité extrinsèque de l’étude • III.5.B.a. Autres études françaises. -La population de l’étude:
Dans cette étude 114 médecins généralistes exerçant en médecine de ville ont répondu au questionnaire.
Comparativement on retrouve les mêmes résultats dans une thèse parisienne (32) incluant les internes en médecines générales avec 394 personnes.
Une étude de V. Tauveron (12) comptait 95 médecins interrogés et
Une étude de J. Caron-Mazet (14) n’interrogeait que 13 médecins hospitaliers
Il existe un retard de prise en charge entrainant un temps de cicatrisation trop important du à de nombreux facteurs:
-Le temps moyen estimé de cicatrisation:
Le délai moyen de guérison en prise en charge optimale d’un ulcère veineux est de 102 jours (92% des patients). (11)
En France la durée moyenne pour la cicatrisation d’un ulcère est de 6 à 9 mois.
Pour 60% des patients le délai de guérison est de plus de 26 semaines, allant même jusqu’à un an chez 50% d’entres eux. Dans 23% des cas le patient n’est soulagé qu’au bout de 2 ans et pour 8% la pathologie persiste à 5 ans. (15)
Pour les ulcères veineux récalcitrants: le délai est de 10 mois. Le taux de récidive est très élevé: 67 à 76%.
Les médecins interrogés estiment que la plupart de leurspatients ont un délai de cicatrisation bien plus important que lors d’une prise en charge complète, mais cela correspond tout de même à la moyenne française du délai de guérison (6 à 9 mois) soit 2 à 3 fois plus longtemps que si la prise en charge était d’emblée optimale.
Peu d’entres eux semblent avoir des ulcères récalcitrants.
Dans cette étude le délai moyen de guérison est de 141 jours soit soit 39 jours de plus que la durée de guérison en prise en charge complète.
Le temps de cicatrisation estimé par les médecins traitants dans cette étude est allongé par rapport au temps dans le cadre d’une prise en charge optimale.
Cela correspond à la durée moyenne pour la cicatrisation de l’ulcère veineux dans les autres études réalisées.
-Le temps moyen de consultation après apparition de la plaie:
Cette étude démontre que le délai de consultation des patients suite à l’apparition de la plaie est déjà de 2 à 3 semaines.
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Il est à noter que selon l’étude de l’Observatoire d’accès aux soins, (16) en moyenne, il faut compter 8 jours pour un rendez vous chez le médecin généraliste donc le délai de consultation de 2 à 3 semaines ne peut être imputable au corps médical.
Il n ‘y a pas d’étude à ce jour évaluant le délai de consultation des patients dans les ulcères veineux.
-La qualité de la prise en charge: Concernant le traitement et la recherche d’une étiologie:
La méconnaissance des recommandations pour la bonne pratique dans la prise en charge des ulcères veineux semble être une des causes de retard de cicatrisation.
Dans cette étude: Seulement 44,7% (n=51) des médecins interrogés initient la cicatrisation dirigée et demandent immédiatement un bilan vasculaire avec échographie doppler veineux et artériel, ce qui est la bonne conduite à tenir selon les recommandations.
La thèse réalisée à Paris (17) où sont interrogés les internes en médecine générale sur la prise en charge des ulcères veineux démontrait que seulement 47,3% des participants à l’étude
répondaient en tenant compte des recommandations.
Cependant, 77% des personnes ayant répondu à ce questionnaire n’avaient pas eu de formation initiale sur le sujet, pourtant 88% se sont retrouvés confrontés à un ulcère veineux au cours d’un stage hospitalier.
Dans une étude réalisée à Colmar pour la nécessité d’une équipe mobile de plaie et cicatrisation, (14), on constate que pour la majorité des médecins interrogés dans leurs études, ils estimaient leurs connaissances comme bonnes dans le domaine des plaies chroniques cependant 11 des 13 médecins étaient intéressés par la venue d'une équipe spécialisée pour les cas difficiles.
Dans cette étude, 77 % des praticiens gériatres avaient eu une formation spécifique à la prise en charge des plaies.
-Concernant le traitement de la cause sous jacente:
Dans notre étude, 49,12% (n=56) prescrivent systématiquement une compression veineuse contre 21,05% (n=24) qui en prescrivent une uniquement s’il existe des varices cliniques.
On peut estimer que les médecins qui prescrivent une compression veineuse sont 70%. Cela correspond bien aux résultats de l’étude de Colmar (14): Deux tiers des malades atteints d'ulcère de jambe portaient des bandes de compression soit environ 66%.
Cependant, 34/114 soit 29,82% des médecins ayant répondu aux questionnaires ne se prononcent pas sur la compression veineuse.
Dans cette étude, les médecins généralistes n’ont pas été interrogé sur la volonté d’amélioration de prise en charge par compression des ulcères veineux.
Dans les autres études, on retrouve une volonté d’amélioration des praticiens due à un manque de confiance concernant leur prise en charge.
Dans l’étude d’ID Graham (13): Uniquement 16 % des médecins généralistes ayant répondu à l’enquête avaient confiance en leur capacité à traiter un ulcère de jambe de manière adéquate; 61 % d’entre eux répondaient avoir une méconnaissance des produits disponibles pour le traitement des plaies chroniques.
Dans l’étude de J. Caron-Mazet (14) : 31 % des médecins interrogés estimaient leurs connaissances comme moyennes et 54 % souhaiteraient bénéficier d’une formation complémentaire sur le thème
Les internes de médecine générale interrogés dans la thèse parisienne étaient demandeurs d’un perfectionnement de leurs connaissances sur le sujet.
Dans l’étude d’I.D. Graham (13) : 82 % des médecins souhaiteraient une formation sur la prise en charge des ulcères;
89 % aimeraient obtenir un référentiel sur les thérapeutiques efficaces et validées dans l’UVJ; 82 % estiment que le taux de guérison des plaies s’améliorerait si les praticiens avaient accès à des référentiels de prise en charge.
• III.5.B.b. Etudes européennes
- Au Royaume Uni avec la création d’un réseau de soin, le taux de guérison à trois mois est de 92% (5).
Dans cette étude, le taux de guérison à 3 mois estimé par les médecins traitants est de 61,4%. Comparaison des deux valeurs: Xhi 2 à 26,73 avec un risque alpha à 0,05 et un ddl de 1 Xhi 2= 3,84 donc différence significative entre les deux groupes.
Ceci démontre la nécessité de création d’un réseau de soin avec une meilleure prise en charge et un délai de guérison pouvant entrainer une économie certaine pour l ‘état.
- En Pologne une récente étude (18) menée par Moscicka a démontré l’état actuel des connaissances dans la prise en charge des ulcères de jambe d’origine veineuse, mettant en évidence le rôle primordial de la compression veineuse et l’influence qu’elle a sur le délai de guérison, en effet une prise en charge adaptée peut améliorer le délai de guérison avec un taux à 67% en 12 semaines et 81% en 24 semaines.
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Effectivement les patients bénéficiant d’une prise en charge adaptée avec pose de bas de contention sont plus nombreux dans le groupe guérissant en 3 mois ou moins.
• III.5.B.c. Etudes dans le monde
En Australie, une étude de 2018 (19) a démontré l’importance sur l’amélioration de la qualité de vie des patients et le bénéfice sur le plan financier d’une prise en charge plus optimale des ulcères de jambe veineux.
Sur le coût total, la mise en place d’une compression systématique aux personnes souffrant de cette pathologie en particulier couterait 270 millions de dollars australiens soit 167 millions d’euros sur 5 ans entrainant une économie du système de santé de 1,4 milliards sur le même temps soit 870 millions d’euros.
En Australie les bas de contention ne sont pas pris en charge par le système de santé, donc les ulcères de jambes veineux ne sont traités que chez les patients pouvant financer leur prise en charge.
Le bénéfice que le remboursement entraînerait nous confirme la place primordial de la compression veineuse dans le traitement de la maladie ulcéreuse d’origine veineuse.
Sachant qu’en France le remboursement des compressions de classe III (recommandée) est
systématique, la compression est tout de même peu pratiquée car peu prescrite.
Il serait nécessaire de renforcer la place de la compression veineuse dans la prise en charge de l’ulcère de jambe par la population médicale de ville.
Cela entrainerait un bénéfice certain dans la durée d’évolution de l’ulcère et dans la qualité de vie des patients comme démontré dans cette étude Australienne.
III.6. CONCLUSION
L’ulcère de jambe d’origine veineuse est une pathologie très fréquente dont la prévalence est de 1% de la population française. (11)
L’âge moyen de survenue est de 70 ans. (15)
Lorsque le traitement de celui ci est optimal, le délai de guérison est de 102 jours. (5)
Aujourd’hui en France le délai moyen est de 6 à 9 mois (180 à 270 jours) pouvant se prolonger jusqu’à 5 ans et plus chez 8% des patients dont la prise en charge est pourtant l’objet de recommandations par l’HAS. (15)
Actuellement, on rencontre des difficultés à estimer le coût total de la pathologie.
En effet, les études réalisées sont peu comparables quant à leur populations étudiées et les dépenses secondaires tels que les arrêts de travail, les soins à domiciles… qui sont difficilement quantifiables.
Il a été néanmoins mis en évidence une variabilité importante du coût selon la taille et l’ancienneté de l’ulcère.
Le coût étant dépendant de la durée d’évolution de l’ulcère.
On pourrait donc agir en diminuant le délai de cicatrisation de la plaie.
Il existe en France, des insuffisances lors de la prise en charge diagnostique de premier recours qui entraine un délai trop important de cicatrisation causant des dépenses de santé publique considérables.
D’après cette enquête observationnelle transversale, on démontre des prises en charge hétérogènes et incomplètes des praticiens interrogés.
Certaines pratiques peuvent entrainer une persistance de la plaie induisant un risque pour le patient et une augmentation du coût en santé publique.
Les réponses obtenues aux questionnaires impliquent que le délai de cicatrisation est plutôt associé à une prise en charge diagnostique et thérapeutique des praticiens de ville qui ne cherchent pas à déterminer l’étiologie de la plaie et de ce fait ne peuvent mettre en place un traitement adapté .
Les facteurs pouvant être associés au retard de cicatrisation des ulcères de jambe veineux identifiés dans cette étude sont:
Le délai de recours au système de santé par les patients qui consultent rarement avant 2-3 semaines d’évolution alors qu’en moyenne en France les médecins généralistes sont disponibles en 8 jours.
L’absence de recherche étiologique du praticien de premier recours et par conséquent l’absence de mise en place d’un traitement adapté.
Ce facteur pourrait être neutralisé lors d’une deuxième consultation rapprochée toutefois, on remarque qu’il persiste une part de médecins généralistes qui ne recherchent pas d’étiologie même lors de la deuxième consultation.
Sachant que dans cette étude, on considère que le patient consulte une nouvelle fois à un mois ce qui n’est pas toujours le cas en réalité.
De plus, il est important de prendre en compte les délais de consultation chez les différents
médecins spécialistes.
Une étude anglo saxonne de 2004 (5) met en évidence l’importance des centres spécialisés de prise en charge des ulcères d’origine vasculaire sur la réduction du délai et du coût de la
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L’information sur l’existence et le mode de fonctionnement de ces centres spécialisés doit être
diffusée en priorité aux médecins généralistes car ils sont souvent le premier et seul recours au
système de santé et selon plusieurs études, (12.13.14.17) demandeurs de formation et aides à la pratique clinique.
Ceci permettrait de trouver une thérapie adaptée à chaque patient pour diminuer le délai de cicatrisation et ainsi réduire le coût en terme de santé publique.
1. HAS Haute autorité de santé. Prise en charge de l’ulcère de jambe à prédominance veineuse hors pansement. 2006.
2. HAS Haute autorité de santé. Les pansements, indications et recommandations d’utilisation. 2011.
3. Tauveron V, Perrinaud A, Fontes V, Lorette G, Machet L. Connaissances et difficultés des médecins dans le traitement local des ulcères de jambe: Enquête auprès de médecins
généralistes en Indre-et-Loire. Annales de Dermatologie et de Vénéréologie. 2004 Aug;131(8– 9):781–6
4. Canadian Association of Wound Care. Recommandations des pratiques exemplaires pour la prévention et le traitement des ulcères veineux de la jambe. 2006.
5. Guest JF, Fuller GW, Vowden P. Venous leg ulcer management in clinical practice in the UK: costs and outcomes. Int Wound J. 2018 Feb;15(1):29-37.
6. Faresjo T, Frodin T, Vahlquist C, Klevbrand M, Elfstrom J, Leszniewska D, et al. Cost of the treatment of leg ulcers: initiating a quality assurance process. Int J Health Care Qual Assur Inc Leadersh Health Serv 1997; 10: 125-30
7. Lees TA., Lambert D. Prevalence of lower limb ulceration in a urban health district. Br J Surg. 1992; 79: 1032-1034
8. Lévy E, Lévy P. Management of venous leg ulcer by French physicians, diversity and related costs: a prospective medicoeconomic observational study. J Mal Vasc. 2001 Feb;26 39–44. 9. Korn P, Patel ST, Heller JA, Deitch JS, Krishnasastry KV, Bush HL, Kent KC. Why insurers
should reimburse for compression stockings in patients with chronic venous stasis. J Vasc Surg. 2002 May;35(5):950-7.
10.Debure C.Traité de Médecine vasculaire, Maladie veineuses, lymphatiques, microcirculatoires. Thérapeutique: Ulcères de causes vasculaires .Issy les Moulineaux. Elsevier Masson. 2017. 912p (505-519 (12))
11. Nelzen O, Berquist D, Lindhagen A. Leg ulcer etiology. A cross sectional population study. J Vasc Surg 1996 ; 557-564.
12.Mekkes JR, Loots MAMA, Van Der Wal AC, Bos JD. Causes, investigation and treatment of leg ulceration. Br J Dermal 2003; 148: 388-401
13. Graham ID, Harrison MB, Shafey M, Keast D. Knowledge and attitudes regarding care of leg ulcers: survey of family physicians. Can Fam Physician. 2003; 49:896-903
14. Caron- Mazet J. Roth B. Guillaume JC. Enquête de prévalence et des pratiques de prise en charge des plaies chroniques dans 14 établissements gériatriques du Haut-Rhin Annales de Dermatologie et de Vénéréologie 2007; 134: 645-651
15. Jurus C. Evaluation et principes de prise en charge des ulcères dans le cadre de la maladie post thrombotique. Phlébologie 2009.
16. IFOP: Institut Français d’Opinion Publique. Observatoire de l’accès aux soins, réalisée par l’Ifop pour le cabinet Jalma. (En ligne).http://www.leciss.org/sites/default/files/
111030_Enquete_IFOP-JALMA_nov2011.pdf? .2011.
17. Cielesielski Baroiller V. Prise en charge de l’ulcère veineux de jambe: évaluation de la qualité des connaissances des internes de médecine générale d’après les guidelines internationales.DES Médecine Générale. Paris 7. 2013. p102-133
Page 44 sur 52
18. Mościcka P, Szewczyk MT, Cwajda-Białasik J, Jawień A. The role of compression therapy in the treatment of venous leg ulcers. Adv Clin Exp Med. 2018
19. Cheng Q, Gibb M, Graves N, Finlayson K, Pacella RE. Cost-effectiveness analysis of guideline-based optimal care for venous leg ulcers in Australia. BMC Health Serv Res. 2018 20. Valencia IC, Falabella A, Kirsner RS, Eaglstein WH. Chronic venous insufficiency and venous leg ulceration. JAm Acad Dermatol 2003 ; 148 / 388-401
20. HAS: Haute autorité de santé. La compression médicale dans les affections veineuses chroniques et limitées. 2010.
21. Steed DL and co. Wound- healing trajectories as outcome measures of venous stasis ulcer treatment. Int Wound J 2006 ;3 :40-47
22. Noël B. Prise en charge de l’ulcère de jambe d’origine veineuse. Rev Med Suisse. 2005; volume 1. 30322
23. Noaillan Fx. Rôle de l’infirmer libérale et du médecin généraliste dans le suivi des plaies chroniques. DES Médecine Générale. Poitiers. 2012. p.55-70
24. Perruchoud D, Ramelet A. Epidémiologie des ulcères de jambes, réflexions critiques. Résumé de la communication du 12 décembre 2014 à la société française de phlébologie. Phlébologie annales vasculaires. 2015, 68, 1, p.65-69
25. Fauga E. Prise en charge ambulatoire d’ulcères de jambe infectés: Revue de la littérature, évaluation de pratiques professionnelles et perspectives. DES Médecine Générale. Bordeaux. 2014. p.45-55
26. Moffatt C, Franks P, Oldroyd M, Bosanquet N, Brown P, Greenhalgh RM, et al. Community clinics for leg ulcers and impact on healing. BMJ 1992; 305(6866):1389-92.