Astuces circuit Alphée Dehours et Grégoire Abbey | CHU Reims Éducation et coordination patient machine Manuel Cases | Hôpital Marin de Hendaye, APHP
Cédric Ramos | CHU Nice Choix des réglages
• « Il est possible d’ajouter un deuxième filtre antibactérien en cas de patient très secrétant, à changer selon le protocole utilisé par le service »
• « Pour les patients intubés ou
trachéotomisés, nous ajoutons un raccord annelé pour faciliter les aspirations et limiter le dérecrutement alvéolaire lors de la désadaptation du circuit »
• « Pour les patients oxygéno-dépendants, nous ajoutons un raccord en T* »
« Je conseille d’initier l’adaptation au CoughAssist avec des
pressions basses et en mode manuel afin d’habituer le patient aux régimes de pressions de la machine Lorsque le patient se sent à l’aise avec l’insufflation et l’exsufflation, il est possible d’augmenter les pressions de façon progressive dans le but de rendre le traitement plus efficace La phase inspiratoire est généralement celle qui est le moins bien toléré, c’est pourquoi il est conseillé de commencer avec des pressions faibles1 J’utilise des pressions comprises
entre +20 et +30 cmH2O Pour assurer, à ces pressions, le confort du patient, j’y associe une pente basse à moyenne J’installe des pressions expiratoires de minimum -35 cmH2O, et je conseille de surveiller l’adduction laryngée chez des patients atteints de troubles bulbaires pouvant survenir dans des régimes de pressions trop élevées2 Concernant les temps des
différentes phases, privilégiez un temps inspiratoire plus long par rapport au temps expiratoire »
*Le CoughAssist 70 Series de Philips Respironics est compatible avec un apport d’oxygène dont le débit ne dépasse pas 30 litres par minute (L/min), consulter le manuel.
• Problèmes de coordination entre le
déclenchement de la pression inspiratoire de la machine et l’inspiration volontaire du patient
• Sensation désagréable de décalage entre le déclenchement par le masseur-kinésithérapeute de la pression inspiratoire
• La demande faite au patient d’inspirer et le traitement de l’information au niveau cognitif
• Impression du patient de subir l’air par le geste du masseur-kinésithérapeute
Afin d’obtenir une meilleure adhésion du patient à l’utilisation du CoughAssist, nous avons essayé l’option Cough-Track où le patient peut déclencher lui-même la machine Nous l’utilisons dans plusieurs objectifs : améliorer la coordination patient/
machine, faciliter l’entrée de l’air dans la phase inspiratoire et par conséquent augmenter le volume d’air expiré (débit pointe expiratoire augmenté) pour une meilleure mobilisation des sécrétions De plus, l’option Cough-Track permet au patient neuromusculaire d’être acteur dans sa prise en charge avec le CoughAssist ce qui nous semble bénéfique pour son bien-être psychologique et son image de soi
Dans ma pratique professionnelle, j’ai pu constater plusieurs difficultés pour les patients neuromusculaires pendant l’utilisation du CoughAssist en mode manuel ou automatique :
Concernant le trigger inspiratoire permettant de déclencher le cycle en mode automatique, il est à utiliser avec une extrême prudence Il est à rappeler que la force des muscles inspiratoires peut être fluctuante chez les patients atteints de pathologies neuromusculaires et ce même au sein d’une même journée
Celle-ci peut drastiquement chuter en cas d’épisode d’encombrement ou de fatigue du patient C’est pourquoi pour le domicile je préconise un déclenchement automatique de la machine
Cédric Ramos 11.12.2020 - 11h36
Alphée Dehours, Grégoire Abbey 11.12.2020 - 11h44
En réanimation aussi, il nous arrive d’utiliser le mode automatique : cela nous permet de libérer nos mains sans avoir à maîtriser la synchronisation main / pied dans un environnement où la surveillance des scopes, de l’environnement et de la clinique du patient est indispensable
Nous avons remarqué que les patients faibles, avec stress lié à l’utilisation de machines, apprécient le fait de déclencher eux même le traitement
L’association du mode automatique avec le Cough-Track et les oscillations nous permet une utilisation rapide dans des cas d’urgence, sans qu’une grande éducation soit requise, et avec une adaptation à la clinique du patient
Le verrouillage du programme pré-réglé pour un patient donné est nécessaire en dehors des séances et est apprécié même en milieu hospitalier : impossibilité de modifier par erreur les réglages et simplicité d’utilisation
Manuel Cases 11.12.2020 - 11h38 Tout à fait Cédric, c’est pour cela que, pour les patients
Éducation du patient et de l’entourage pour le retour à domicile L’interprétation des courbes
« Le but est, qu’à domicile, l’ensemble de l’entourage du patient soit à même d’utiliser le CoughAssist, qu’il fasse partie de l’équipe soignante ou non C’est pourquoi je conseille d’utiliser l’appareil en mode automatique (une personne aguerrie pourra repasser en manuel s’il le souhaite)
Afin d’éduquer le patient et son entourage, je leur conseille de suivre les diagrammes présents sur l’écran.
Dans un premier temps, placer le masque sur le visage du patient, laisser le patient respirer librement puis initier le traitement Pour faciliter l’apprentissage, je montre au patient et ses aidants les différents codes couleurs, barre et camembert bleus correspondant à la phase inspiratoire, jaunes à la phase expiratoire et camembert vert à la pause
Le camembert représente le temps restant sur une phase, permettant une meilleure synchronie avec la machine, pour plus d’efficacité Si le traitement est réalisé par un tiers, le fait de guider le patient sur chaque cycle avec la parole permet une meilleure interaction patient-machine »
« La Visualisation du cycle ventilatoire nous est aussi utile pour les séances
pluri-professionnelles IDE/MKDE notamment pour synchroniser l’aspiration avec l’expiration et l’aide manuelle lors de l’AFE »
« En réanimation aussi, nous finissons par de la pression positive afin d’éviter un dérecrutement alvéolaire important Il est possible d’automatiser cela en activant le cycle post-traitement dans le mode Auto Advanced »
« Je conseille de pratiquer des séances quotidiennes, d’une part à titre préventif et d’autre part afin que le patient reste performant sur l’utilisation de la technique S’il n’y a pas d’expectorations, il est préférable de finir sur un temps inspiratoire »
Cédric Ramos
Cédric Ramos
Alphée Dehours, Grégoire Abbey
Alphée Dehours, Grégoire Abbey
L’adaptation des patients aux dispositifs d’aide à la respiration comme la ventilation mécanique non invasive (VNI) est devenue une pratique courante pour assurer la meilleur adaptation, ventilation ainsi qu’efficacité de ces dispositifs3,4.
Cette adaptation est faite habituellement grâce à
l’interprétation des courbes à l’aide de logiciels spécifiques3 Ces logiciels nous permettront d’analyser la pression, le
volume et le débit mais aussi d’étudier les fuites, la saturation En revanche, cette analyse est réalisée moins habituellement avec les dispositifs d’aide mécanique à la toux La principale raison d’échec de ce type de thérapie est la non-tolérance des patients
Une adaptation normale est caractérisée par une synchronie parfaite entre les courbes de pression et débit (fig 1)
Similairement, on pourra observer ce qu’on appelle un spike Un spike est un débit supra-maximal transitoire observé sur une courbe de débit-volume5 Sur les logiciels spécifiques, ce spike se présente sur la courbe de débit comme un pic immédiatement après le passage en pression expiratoire négative et qui diminue rapidement
Les principales inquiétudes dans l’adaptation des patients sont les fuites (fig 2)6,7,8 et le réglage du temps inspiratoire (fig 3 et 4) Les fuites peuvent être
suspectées lorsque le signal de la courbe débit prend une forme carrée (fig 2)
Concernant la durée du temps inspiratoire : un temps inspiratoire trop court peut se visualiser sur la courbe de débit par une absence de retour à ligne de base (fig 3), et un temps inspiratoire trop long par une courbe débit qui reste à zéro en fin d’insufflation (fig 4)
Figure 1 : Courbes de pression et débit normales
Figure 2 : Courbes de débit et pression avec fuites
Figure 3 : Temps inspiratoire trop court
Figure 4 : Temps inspiratoire trop long
Roberto Martinez Alejos | CHU Montpellier
Mr S, 17 ans, myopathie de Duchenne diagnostiquée à 8 ans, CRM en externat, troubles de déglutition évoluant depuis plusieurs mois.
Lors de la dernière consultation pluridisciplinaire, une décision de mise en place du Cough Assist E70 en tant qu’adjuvant au traitement kinésithérapique est instaurée Le matériel a été mis en place au CRM, avec démonstration aux soignants et aux aidants, avec 2 programmes pré-réglés :
• « Désencombrement » : Auto avec Cough Track (+40 [2 secondes] ; -50 [2 4 secondes] ) et oscillations à la phase expiratoire)
• « Pré-traitement » : Auto-Advanced avec Cough Track (+40 ; -50) avec 5 cycles de pré-traitement
Hospitalisé en urgence en réanimation pédiatrique pour choc septique sur pneumopathie d’inhalation Intubation en séquence rapide lors de son admission, sédaté pendant plusieurs semaines en raison de troubles hémodynamiques et évolution de la maladie (en particulier avec une défaillance cardiaque) La prise kinésithérapique a débuté à J11
À J12, en raison d’une aggravation de l’état respiratoire malgré de multiples fibroscopies bronchiques Il est décidé, en accord avec les réanimateurs, d’utiliser le CoughAssist sur la sonde d’intubation du fait d’une efficacité modérée des séances manuelles (thorax distendu, rigide, absence de toux efficace) Pour cela, nous avons rajouté un raccord annelé et un raccord en T pour l’oxygénation du patient, oxygénodépendant et instable hémodynamiquement
Avant l’utilisation du CoughAssist, le patient était ventilé en VAC (Ventilation Assistée Contrôlée) avec une FIO2 à 91% depuis plusieurs jours Au décours de la journée et après 3 séances de kinésithérapie respiratoire avec CoughAssist, précédées d’aérosols de sérum salé hypertonique à 6%, la FIO2 a pu être diminuée à 75%, puis 50%, puis 25%, sans aucune modification des autres traitements Les aspirations lors des séances avec CoughAssist étaient beaucoup plus productives que celles des jours précédents Ces modalités de traitement en kinésithérapie ont été poursuivies pendant plusieurs jours, jusqu’à amélioration des paramètres respiratoires permettant une extubation Après 2 échecs d’extubations avec des réintubations difficiles, il a été décidé de façon collégiale de recourir à une trachéotomie
Le traitement par CoughAssist a été poursuivi durant toute l’hospitalisation, l’adaptation à la trachéotomie se faisant par un raccord annelé, suivi d’un deuxième filtre avant le circuit relié au CoughAssist.
Le risque principal sur les patients neu-romusculaires avec une atteinte bulbaire est le collapsus des voies aériennes supé-rieures (fig 5)9 Ce collapsus est observé comme une diminution brutale du débit expiratoire immédiatement après l’appari-tion du spike
Pour prévenir cette complication, certains auteurs utilisent les oscillations mais avec des résultats de non-supériorité10,11 Dans le cas qui nous concerne, on peut observer que la mise en place des oscillations pen-dant les temps inspiratoire et expiratoire fait disparaitre le collapsus (fig 5)
Figure 5 : Collapsus voies aériennes supérieures
Figure 5 : Collapsus voies aériennes supérieures
Dans notre pratique : Réglage des oscillations en rapport à notre
expérience et au ressenti du patient : 8 Hz ; 4 cmH20 à 12Hz ; 6 cmH20 ; en réglant l’amplitude selon la formule suivante : fréquence/2
Alphée Dehours et Grégoire Abbey
L’interprétation des courbes Cas clinique Alphée Dehours et Grégoire Abbey | CHU Reims
Figure 6 : Oscillations pendant les phases inspiratoire et expiratoire
1 Chatwin M, Toussaint M, Gonçalves M -R, Sheers N, Mellies U, Gonzales-Bermejo J et al Airway clearance techniques in neuromuscular disorders: A state of the art review Respir Med 2018 Mar;136:98-110 doi: 10 1016/j rmed 2018 01 012 Epub 2018 Feb 6
2 Andersen TM, Sandnes A, Fondenes O, Nilsen RM, Tysnes OB, Heimdal JH et al Laryngeal responses to mechanically assisted cough in progressing Amyotrophic Lateral Sclerosis Respir Care 2018 May;63(5):538-549 doi: 10 4187/respcare 05924 Epub 2018 Apr 17
3 Borel JC, Palot A, Patout M Technological advances in home non-invasive ventilation monitoring: Reliability of data and effect on patient outcomes Respirology 2019 Dec;24(12):1143-51
4 Tuncay E, Esquinas AM COPD Patients Requiring Long-Term NIV Therapy: What Are the Critical Points in Monitoring the Efficacy of NIV? Respiration 2018;95(5):381-2
5 Chaudri MB, Liu C, Hubbard R, Jefferson D, Kinnear WJ Relationship between supramaximal flow during cough and mortality in motor neurone disease Eur Respir J 2002 Mar;19(3):434-8 (SPIKES)
6 Chatwin M, Ross E, Hart N, Nickol AH, Polkey MI, Simonds AK Cough augmentation with mechanical insufflation/exsufflation in patients with neuromuscular weakness Eur Respir J 2003 Mar;21(3):502-8
7 Frigerio P, Longhini F, Sommariva M, Stagni EG, Curto F, Redaelli T, et al Bench comparative assessment of mechanically assisted cough devices Respir Care 2015;(7):975–82
8 Gómez-Merino E1, Sancho J, Marín J, Servera E, Blasco ML, Belda FJ, Castro C, Bach JR Mechanical insufflation-exsufflation:
pressure, volume, and flow relationships and the adequacy of the manufacturer’s guidelines Am J Phys Med Rehabil 2002 Aug;81(8):579-83
9 Andersen T, Sandnes A , Brekka A, Hilland M, Clemm H, Fondenes O, Tysnes O-B, Heimdal J-H, Halvorsen T, Vollsæter M, Røksund O Laryngeal response patterns influence the efficacy of mechanical assisted cough in amyotrophic lateral sclerosis Thorax, 2016 72(3) : 221-9
10 Sancho J, Bures E, de La Asunción S, Servera E Effect of High-Frequency Oscillations on Cough Peak Flows Generated by Mechanical In-Exsufflation in Medically Stable Subjects With amyotrophic Lateral Sclerosis Respir Care 2016 Aug;61(8):1051-8 11 Sancho J, Burés E, Ferrer S, Bondía E, Servera E Usefulness of Oscillations Added to Mechanical In-Exsufflation in Amyotrophic Lateral Sclerosis Respir Care 2019 Nov 12
Ces articles et témoignages sont proposés à titre indicatif Ce livret vient en complément du manuel d’utilisation Les conseils ne visent pas à supplanter les protocoles établis et chaque réglage est à adapter à la prescription médicale, aux antécédents et au bilan du patient
Document à destination des professionnels de santé
Le CoughAssist E70, fabriqué par Philips, est un appareil de désencombrement bronchique destiné à aider les patients (adultes ou enfants ayant des difficultés à évacuer les sécrétions et/ou qui sont incapables de tousser) à dégager, mobiliser et évacuer les sécrétions Cet appareil est destiné à un usage en milieu hospitalier, en institution ou à domicile Ce DM de classe IIa est un produit de santé réglementé, qui porte, au titre de cette Réglementation, le marquage CE, dont l’évaluation de conformité a été réalisée par TÜV SÜD Product Service GmbH (0123) Lire attentivement le manuel de l’utilisateur fourni avec le dispositif, pour une utilisation en toute sécurité
Date de mise à jour : Mars 2020 – CA 30/03/2020 PN1768243
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