Le retour à un lien direct entre les BDP et les publics.

Faria e Bortolozzi (2009) afirmam que o trabalho de Milton Santos sobre território agregou muito para a saúde pública, pois ele se debruçou sobre essa categoria e fez uma revisão epistemológica do conceito espaço e território, trazendo uma compreensão que ia ao encontro dos princípios que regem as políticas atuais de saúde. Contudo, ainda que tenha esclarecido em tópicos anteriores, e aqui deixo destacado, o autor que é referência hoje para o debate sobre território na saúde não teve a questão pesquisada diretamente.

Na verdade, para ser mais preciso, fez apontamentos em publicação póstuma (SANTOS, 2003), no advento de transcrição de palestra magna para o I Seminário Nacional Saúde e Ambiente no Processo de Desenvolvimento, proferida pouco antes de seu falecimento, o que gerou publicação em importante periódico da Saúde Coletiva brasileira. Inclusive, é nessa publicação acima referida que Santos (2003) muito diretamente propõe, diante da crítica à concepção de “meio ambiente” presente no campo da saúde, o giro conceitual para a necessidade de olhar, na saúde, para o homem nas suas relações a partir do território, ou, como ele mesmo diz, o território usado pelos homens.

Por ser um trabalho singular, a sua querela teórica merece ser aqui resumida no trecho literal:

O termo ‘meio ambiente’ me incomoda profundamente. Não é uma questão corporativa; é que meio ambiente se constitui apenas uma metáfora, portanto não se pode teorizar a partir dessa noção. O que há é o meio, que por simplificação às vezes se chama meio ambiente, o que constitui também uma redução. Uma redução que, como a expressão está dizendo, limita o raciocínio e pode trazer um perigo de equívoco que desejamos ultrapassar: ou seja, desejamos sair de uma acepção puramente técnica do viver e alcançar essa visão global sem a qual o humanismo pode ficar no discurso e ser portador de uma moralidade. [...] Na realidade, a geografia, minha disciplina, tem algumas responsabilidades nisso, porque trabalhamos durante um século a partir da vertente europeia, com visões que, na realidade, mais prejudicam que iluminam o debate da história do presente. Uma dessas visões é a visão do território frequentemente confundida com a visão do ambiente. Na realidade, território também não é uma categoria analítica. A categoria analítica é o território usado pelos homens, tal qual ele é, isto é, o espaço vivido pelos homens, sendo também, o teatro da ação de todas as empresas, de todas as instituições. Desse espaço humanizado, as cidades são hoje a grande representação e a grande esperança (SANTOS, 2003, p. 309-310, grifos do autor).

Fica claro, portanto, que não só o campo da saúde utilizou a discussão de território como importante contribuição da teoria social do lugar, mas também o próprio Milton Santos elege essa categoria relacional (não só geográfica) como de significativa potência para o campo.

Nessa direção, autores como Faria e Bortolozzi (2009) apontam que uma das contribuições marcantes de Santos dentro da área da saúde é justamente a reformulação da compreensão da relação entre epidemiologia e território. Isso quer dizer que a epidemiologia passou a entender, e inserir nas premissas de seus estudos, o comportamento espacial do processo saúde-doente. Se antes a epidemiologia era voltada essencialmente para a análise centrada na doença, a partir da concepção de território como um espaço multidimensional e relacional que se constitui dentro da vida social, a epidemiologia voltou-se também para entender as condições de ocorrência das doenças. Sobre isso os autores afirmam que:

[...] Essa talvez seja a grande contribuição de Milton Santos à saúde pública brasileira e que acabou motivando uma grande quantidade de pesquisadores a utilizarem os referenciais teóricos desse autor nas pesquisas sobre disseminação de doenças nas coletividades. Ao entender o espaço no contexto do desenvolvimento técnico-científico-informacional o setor saúde passa a entender a doença não apenas como o resultado da presença de vírus e bactérias (análise unicausal), mas, como resultado de uma dinâmica social complexa (FARIA; BORTOLLOZZI, 2009, p. 35).

Dessa maneira, os autores sugerem que os estudos de Santos contribuíram para o desenvolvimento de uma nova perspectiva na relação entre território e saúde. Assim, estes últimos surgem como categorias complementares e inter-relacionadas para a compreensão dos

agentes envolvidos no processo de saúde-doença. Barreto (2000) ressalta que a partir do final da década de 1970 são divulgados os trabalhos de Milton Santos, que passam a auxiliar de forma importante a epidemiologia social, uma vez que os trabalhos traziam o conceito de espaço articulado com a historicidade e com os complexos elementos da dinâmica das sociedades.

Considerando a amplitude da categoria território, Lima e Yasui (2014) afirmam que ela pode assumir múltiplos sentidos e funcionar a partir de diferentes lógicas. No campo da saúde coletiva, por exemplo, o território tem sido compreendido também como uma composição de “produções coletivas, com materialidade histórica, social e configurações espaciais singulares compatíveis com a organização político-administrativa e institucional do setor” (LIMA; YASUI, 2014, p. 597). Essa lógica entende território a partir de uma noção de delimitação geográfica na qual um serviço e seus agentes se responsabilizam pela produção de cuidado às famílias dentro de seu contexto de abrangência por meio de ações de prevenção, de promoção e de proteção à saúde dos sujeitos e de seu entorno comunitário.

Lima e Yasui (2014) chamam a atenção para o fato de se olhar para o território enquanto um lugar de existência, na sua dimensão simbólica e cultural, partindo do princípio de “território usado”, no sentido não apenas da ocupação de um determinado espaço físico, mas compreendendo esse processo como um campo relacional entre sujeitos que se apropriam de lugares e constroem sentidos mediante o uso dos mesmos.

Esse novo olhar de produção de cuidados voltados para o “território existencial” dos sujeitos tem implicado também em buscar formas de torná-los ativos e participativos no seu processo de restabelecimento de saúde e qualidade de vida. Nessa direção, o território aparece como uma construção social que medeia e constitui a identidade subjetiva dos sujeitos, gerando novas configurações e sentidos a partir da relação dialética entre esses elementos. Lima e Yasui (2014), influenciados pela obra de Foucault, ressaltam ainda que o território também exerce controle sobre as subjetividades, operando como mecanismo de vigia e disciplina que integra a vida cotidiana mediante interesses mercadológicos e políticos.

Seguindo nesse mesmo sentido, entendendo território como um fenômeno pluridimensional, Faria e Bortolozzi (2009, p. 38) defendem que em uma escala urbana a necessidade de se buscar uma nova abordagem territorial em saúde que contemple diferentes olhares se faz imprescindível, principalmente porque “as relações sociais mais intensas, os conflitos, os fluxos e os usos diferenciados produzem territórios e territorialidades as mais variadas”. Isso remonta às ideias de integralidade e interdisciplinaridade, sugerindo ações

territoriais integrativas que contemplem educação, saúde, moradia, saneamento básico, transporte público e lazer.

De acordo com Monken et al. (2008), o interesse da área da saúde pelo conceito de território partiu também de gestores da saúde e pesquisadores dos serviços de saúde, bem como dos trabalhadores desses equipamentos. Com a ampliação do conceito de saúde, a partir da segunda metade do século XX, esta passa a ser entendida em seu aspecto abrangente e multicausal, considerando os determinantes sociais da saúde associados aos fatores ambientais, sociais, culturais e econômicos como elementos centrais da compreensão do processo de adoecimento ou da produção de qualidade de vida (MORAES; CANÔAS, 2013). Outro conceito presente na saúde é a territorialização, que nem sempre é utilizado com a precisão que os autores citados nas seções anteriores (especialmente a última) indicam. Não é repetitivo lembrar que, para Saquet (2015), os processos de territorialização, desterritorialização e reterritorialização (TDR) acontecem concomitantemente e estão interligados. Desse modo, os elementos principais que constituem a territorialização também aparecem nos processos de desterritorialização e reterritorialização, pois há tanto perda quanto reestruturação da identidade, modificações nas relações de poder, elementos políticos, culturais e econômicos que passam por movimentos de reorganização contínua e que diferem o território do espaço geográfico. Nessa perspectiva, a territorialização é entendida como apropriação social de uma porção do espaço que é mediada por relações culturais, pelas regras e normas, pelas condições socioambientais, pelas diferentes tecnologias, pelo trabalho, pela intercomunicação entre diferentes redes, pelas conflitualidades que se constroem a partir das diferenças e desigualdades e pelas diferentes identidades que caracterizam os espaços comunitários (SAQUET, 2015).

De acordo com Monken et al. (2008), o conceito de territorialização na saúde coletiva relaciona-se com ações de saúde enquanto produções coletivas, tendo como finalidade principal prevenir riscos e evitar danos à saúde da população de uma determinada área espacial mediante o diagnóstico da situação de saúde, bem como das condições de vida dos sujeitos. Assim, a territorialização na especificidade da apropriação dos cotidianos dos serviços de saúde, já apontam Santos e Rigotto (2011), apresenta-se como uma estratégia de organizar os processos de trabalho e práticas dentro de um território em constante mudança e construção, sendo feito um recorte de uma delimitação espacial previamente determinada em que as ações de saúde são implementadas.

Por um lado, é possível perceber que o processo complexo, narrado em tantos outros autores da teoria espacial, por vezes é diminuído à construção de ações ou organização de processos de trabalho em saúde que não parecem dimensionar as apropriações do próprio meio técnico da saúde como elemento do próprio forjar dos processos de TDR das realidades locais. Por outro, o que se percebe é que, mesmo com um uso mais instrumental do arsenal conceitual e prático que as dimensões das territorialidades pode fornecer, as práticas de saúde, ao serem requeridas como “territorial”, parecem mudar o lócus de intervenção da saúde do “sintoma” ou da “doença” individual para os modos de produção de saúde que são contextualizados em territórios. Dessa maneira, as práticas de saúde, entre elas o fazer clínico, no contexto de vida das pessoas se orienta não na centralidade de sintomas individual, pelo contrário:

[...] dar lugar a processos de produção de saúde e de subjetividade, o que implica a inserção em processos de criação voltados para a construção de novas línguas, novos territórios, novos sentidos. As relações entre clínica, território e subjetividade introduzem a noção de ‘território existencial’, que envolve espaços construídos com elementos materiais e afetivos do meio, que, apropriados e agenciados de forma expressiva, findam por constituir lugares para viver (LIMA; YASUI, 2014, p. 599).

Dentro desse cenário no qual se estabelecem novas formas de pensar e agir dentro da saúde, amparada nas mudanças políticas e sociais vigentes, não se podia mais entender a saúde como ausência de doenças ou mesmo como algo restrito ao organismo biológico apenas. A proposta de desenvolver análises e embasamento teórico para práticas de cuidado a partir do território exige um olhar clínico ampliado e sensível às múltiplas dimensões do território, entre elas as dimensões funcional e simbólica (HAESBAERT, 2017), já descritas anteriormente.

Dessa forma, em acordo com Moraes e Canôas (2013), território deve ser entendido, enquanto derivação do espaço, como marcado pela sua historicidade, pelos modos de vida e condições de trabalho de seu povo, bem como pelos valores simbólicos construídos dentro de um cenário sociopolítico. Assim, a saúde pública, ao menos no que diz respeito à dimensão da territorialização, parece ser desafiada a superar as limitações de antigos paradigmas reducionistas e a-históricos (ou mesmo a-espacial) frente às novas formas de se operacionalizar o fazer em saúde mediante a realidade pulsante e complexa do território vivo. Monken et al. (2008) alertam sobre a apropriação dessa categoria pela saúde ao afirmar que a adoção de limites espaciais para pesquisar e intervir sobre as condições ambientais e humanas de saúde são artificiais, pois o território não pode ser reduzido às estratégias de coleta e organização de dados sobre ambiente e saúde para atender a critérios

administrativos. Ao contrário, o território precisa ser entendido como “lugar de apropriação de direitos e saberes de determinados grupos de atores sociais que possuem uma identidade com aquele território que foi sendo construída no decorrer da história” (MORAES; CANÔAS, 2013, p. 55).

Assim, Backschat e Lanza (2014) afirmam que a apropriação da categoria território nas políticas sociais, sendo a saúde uma delas, coloca-se como um desafio para o Estado e para a sociedade civil, principalmente frente às descentralizações e municipalização das políticas que têm o território como eixo orientador das suas práticas. Isso porque o território é o lugar de lutas políticas e urbanas, acarretando desdobramentos práticos e simbólicos no cotidiano dos sujeitos que estão imersos nessa dinâmica.

Ao entender o SUS como uma política que se estrutura a partir de uma base territorial que reorganizou todo o modelo de atenção à saúde, a análise das condições de saúde passam a abranger um escopo maior de análise que se volta ao cotidiano de vida das pessoas em suas multideterminações e singularidades. A apropriação da dimensão territorial no âmbito do SUS se coloca então como um grande desafio, uma vez que exige alterações na rede de serviços, no modelo de assistência desenvolvido e também no processo de trabalho em saúde (BACKSCHAT; LANZA, 2014).

Portanto, a categoria território tem ganhado cada vez mais espaço no âmbito da saúde pública, principalmente a partir da construção do SUS, seja na Atenção Psicossocial (como no setor da Saúde Mental), seja na Estratégia de Saúde da Família na Atenção Primária (dois campos que compõem pano de fundo desta pesquisa). Mais do que um espaço de intervenção e operacionalização das políticas (como parece ser o entendimento usual dessa categoria nas políticas públicas), o território é também um espaço dinâmico e vivo que se estrutura mediante o cotidiano das pessoas nessa relação homem-ambiente e produz desdobramentos concretos na subjetividade de seus ocupantes, tendo um papel central no processo de saúde-doença dos viventes das realidades locais.

Além disso, concordando com Saquet (2015), o território assume também o papel de ser um espaço de mobilização, organização, luta e resistência política. Tem-se então a possibilidade da territorialidade como práxis de transformação do território, tendo como horizonte ético conseguir autonomia, justiça social, combate às desigualdades, proteção das condições socioambientais, entre outros.

Entretanto, antes que pareça “romântica” (já que o “deveria” e “poderia” têm sido verbos marcantes nas palavras acima) a análise do que a literatura tem apontado sobre a

apropriação dos sintagmas espaciais (território, territorialidade, territorialização, re-des- territorialização etc.) na área da saúde, preciso dizer, com todas as letras, diante das leituras já apresentadas nas seções anteriores, que não há um território em saúde “por natureza”. O que a saúde faz, postulo, é criar um “território para a saúde”. Ou seja, cria um território para poder adentrar, por meio de construções de meios técnicos (geralmente atrelado à razão instrumental), na vida cotidiana das pessoas. Ao invés de permear-se nos territórios de vida construídos horizontalmente pelas comunidades em suas relações com os locais, criam as condições para a imposição de territórios verticais. Quer dizer, em outras palavras, não há “construção” do território, na saúde, mas apropriação no sentido da “dominação”.

O trecho a seguir, de Felício (2010, p. 20), talvez seja o mais representativo da disputa dos territórios (i)materiais por parte da saúde, numa sobreposição dos conteúdos materiais:

[…] enquanto os territórios materiais se movimentam por causa das relações sociais visando o controle e o domínio na luta pelo poder, os territórios imateriais se movimentam através da luta pelo poder de dizer criando suas próprias representações e significados das coisas num confronto discursivo característico das sociedades capitalistas através da luta de classes pelo controle e domínio do território e pelo controle e domínio dos valores culturais.

Diante dos capítulos anteriores, tudo que até então apontei diz respeito à sobreposição de uma razão sistêmica por parte do Capital e, ao mesmo tempo, da produção de signos ideológicos que expressam as disputas sociais, que também se expressa na dinâmica territorial das organizações locais de vida. Nos territórios, dimensão estratégica para as atuais políticas públicas de administração da sociedade, enraízam-se mecanismos complexos de produção e reprodução de vida e a prática de saúde desenvolvidos pelos equipamentos de saúde que são fortes instrumentos de construção de uma materialidade e imaterialidade que evidencia os atuais modos de construção das formas de vida.

Não há, quero dizer, apenas construções de formas de vida por uma racionalidade abstrata (hegemônica) ou utopias de resistências (contra-hegemônicas) que são produzidas em instâncias globais, deslocadas da realidade local. As formas de vida são operadas desde as rugosidades (SANTOS, 2014) da vida local até os discursos técnicos sobre as parametrizações da vida; desde as técnicas utilizadas para os tratamentos de agravos em saúde até os modos organizativos de imersão de serviços de saúde nos locais de moradia; desde a construção de discursos do que é saudável até as restrições do que se pode ou não ofertar de serviços em uma unidade de saúde.

A citação a seguir, de Fernandes (2009, p. 210-211), deixa clara a dinâmica de poder impressa no cotidiano de produção dos territórios que quis destacar acima, já que a racionalidade sistêmica em saúde é também ela uma formação de conhecimento para o agir em sociedade:

O processo de construção do conhecimento é, também, uma disputa territorial que acontece no desenvolvimento dos paradigmas ou correntes teóricas. Determinar uma interpretação ou outra, ou várias, convencer, persuadir, induzir, dirigir faz parte da intencionalidade na elaboração conceitual. Estou me referindo ao mundo das idéias em que forma, limite, referência, convencimento, conteúdo, área, domínio, extensão, dimensão, entre outras diversas, são noções necessárias para compreendermos que o pensamento também é produtor de relações de poder. A produção material não se realiza por si, mas na relação direta com a produção imaterial. Igualmente, a produção imaterial só tem sentido na realização e compreensão da produção material. Essas produções são construídas nas formações socioespaciais e socioterritoriais. Os territórios materiais são produzidos por territórios imateriais.

Tornando ainda mais palpável o que quero explicitar sobre as tensões territoriais das produções ideológicas dos signos de cuidado (como instrumento de colonização do Mundo da Vida), destaco a relação entre saber popular sobre a saúde e o saber técnico da assistência nos serviços de saúde.

Explico-me: na medida em que os moradores de dadas comunidades periféricas e em situação de baixa renda e menor inclusão nos círculos de consumo dos produtores da saúde (planos de saúde, consultas médicas etc.) manifestam um discurso que preza pelo seu modo de vida e produção dos cuidados ligados às sabedorias ancestrais e populares (como no caso das benzedeiras, rezadeiras, raizeiras), eles estão disputando também o lugar em determinado contexto social. Ou seja, estão ali circulando valores, símbolos, significados distintos para as práticas de saúde. Isso implica um modo de expressão do território (construído por dadas horizontalidades) que é distinto dos saberes instrumentais verticalizados.

O conflito que destaco é que a tendência das territorializações das práticas de saúde, considerando-se apenas o modelo de desenvolvimento posto pela racionalidade sistêmica que administra as formas de vida saudáveis, desconsidera e, gradativamente, anula os outros saberes que produzem a imaterialidade do território e sobrepõe materialidades expressas nos meios técnicos da organização das lógicas de fazer saúde.

Diante de todas as interfaces teóricas que fizemos desde o primeiro capítulo até