Ao mesmo tempo que adquire essa nova configuração, reproduz, em seu interior, a divisão social de classes, por meio da divisão técnica do trabalho, separando as atividades gerenciais daquelas direcionadas aos cuidados prestados diretamente ao paciente. Além disso, esta divisão do trabalho caracterizará a enfermagem no seu desenvolvimento futuro: a instituição de relações de dominação/subordinação entre seus próprios agentes (Almeida e Rocha, 1989).
Por sua vez, ao executar cada vez mais as tarefas que eram costumeiramente praticadas pelo próprio médico, pouco a pouco, a enfermagem acedeu aos conhecimentos de cuidados de tratamento e cura que este detinha e foi compartilhando para que pudessem ser efetivadas as tarefas por ele delegadas. As tarefas técnicas médicas delegadas à enfermagem (injeções, cateterismos, clisteres, dentre outras) somente o foram, na medida em que estas foram se tomando secundárias ao interesse médico, provavelmente, em decorrência de terem se tomado monótonas e banais, por seu maior domínio, divulgação e utilização, configurando-se, assim, como muito mais fáceis e de menor prestígio, em relação ao surgimento de técnicas cada vez mais complexas e melhor elaboradas com o contínuo e cada vez mais acelerado avanço do conhecimento.
Apesar disso e, também, por causa disso, houve sempre e ainda continua havendo (principalmente por parte dos órgãos formadores) um constante apelo à lembrança dos limites bem precisos que devem ser observados pela enfermagem na utilização desse saber, ou seja, das linhas gerais do conhecimento médico: um convite a manter a humildade para não só constranger qualquer aspiração a maior prestígio, mas constranger qualquer
emergência do desejo de poder vir a prescindir do médico nas tomadas de decisão, até mesmo, quando relativas ao fazer específico de sua área de competência, não só técnica como legal. Constituem formas de uma constante reatualização das recomendações de igual teor daquela de Bernard, citado por Collière (1989, p. 85), quando recomenda:
permanecei mulheres e enfermeiras (...) não há tarefas vis (...) é ao aceitá-las [as tarefas vis], com simplicidade, que tirareis todo o prestígio de que tendes necessidade [pois, no vosso caso, não tendes lá grande necessidade, pelo menos, não tão grande como a necessidade de prestígio que os homens e os médicos têm].
Contrariando tal tipo de recomendações, a enfermagem parece que partiu em busca de valorização social e de prestígio, diferentes daqueles que provêm apenas dos valores morais e religiosos herdados do passado. Para tanto, a prática de enfermagem passou a constituir-se, a partir da metade do século XX, em função e em tomo da prescrição médica: num primeiro momento, da prescrição terapêutica, para depois, dedicar-se às prescrições relativas à investigação e ao diagnóstico médicos. Desse modo, concordo com Almeida e Rocha (1989, p. 61) quando afirmam que “o saber de enfermagem, ao mesmo tempo que quer se tomar científico, procura essa cientificidade na aproximação com o saber da medicina e, conseqüentemente, com sua autoridade “.
Por sua vez, as novas orientações conferidas pelo desenvolvimento científico e tecnológico, na área da saúde, ao afirmarem-se na década de 50, ganharam ímpeto, dando origem a novas formas de organização dos cuidados, porém, com grande ônus para o próprio doente: ao invés do seu reconhecimento como pessoa continua a ser reduzido, ainda e cada vez mais, à sua doença, a um caso clínico. Desse modo, há o predomínio de tarefas de enfermagem advindas da prescrição médica, realizadas, em grande parte, pelo
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pessoal auxiliar e as atividades gerenciais, progressivamente e cada vez mais, realizadas pelo enfermeiro, para possibilitar, dentre outros, o atendimento médico especializado, em detrimento das funções essenciais da administração da assistência, com vistas à qualidade dos cuidados prestados.
Sendo assim,
a enfermeira, apesar de ser assalariada e não participar dos lucros da empresa, toma a posição de gerente da assistência de enfermagem e, até certo ponto, da organização institucional. É isso que a instituição espera dela, porque precisa de alguém que conheça a essência do trabalho da enfermagem e não para executá- lo, pois desta forma haveria a necessidade de muitas enfermeiras, o que não convém, pois torna-se oneroso, ameaçando o lucro (op. cit., p. 72).
A enfermagem, ao assim proceder, distancia-se, pouco a pouco e cada vez mais, dos valores morais e religiosos. Predominantemente, o que diz respeito aos cuidados cotidianos de manutenção e promoção da vida é visto como desprovido da supertecnicidade que confere prestígio e valorização. Tais cuidados são tidos como não mobilizadores de qualquer competência particular, pelo hipotecnicismo e, até mesmo, pela ausência de “mistério” que os caracterizam. Sua execução parece tornar-se dependente, basicamente, da consciência do profissional, como se desprovida de um saber que lhe dê sustentação.
A adoção dessa postura cristaliza-se, culminando com a total adesão ao modelo bio-médico,
valorizando a tecnicidade sem, no entanto, a dominar, nem mesmo ter acesso ao processo analítico que gerou a multiplicação das tecnologias médicas. Os cuidados aos doentes passam a ser “a técnica”, e, depois, os “cuidados técnicos”. É a doença que os determina, os orienta (Collière, 1989, p. 125).
Com a adesão quase que exclusiva a esse modelo, apoiado no sistema gerencial burocratizado, essencialmente seguindo as prescrições médicas e aperfeiçoando habilidades técnicas, os executores de cuidados de enfermagem não têm ajudado, tanto quanto poderiam, as pessoas a levarem uma existência mais saudável. Isto porque esta forma de atuação não tem assegurado à clientela os cuidados sustentados no saber da enfermagem, desenvolvido e acumulado sobre esses mesmos cuidados.
Ainda convém ressaltar que a forma como os serviços de atendimento à saúde estão organizados, em sua grande maioria, vem submetendo a qualidade do trabalho à produção e, a meu ver, direcionada em maior escala aos interesses econômicos e em escala muito menor à promoção do homem, seja como cliente, seja como profissional.
Neste contexto, os trabalhadores da enfermagem, especialmente os enfermeiros, vêm pautando suas atuações muito mais em atenção às necessidades e determinações dos locais ou organizações onde prestam seus serviços e muito menos às pessoas com suas singularidades, numa clara demonstração de sua total e adequada inserção no modo de produção capitalista.
Dessa forma, o potencial de cuidar da enfermagem encontra-se comprometido/subutilizado. Se, por um lado, os cuidados ofertados, na maioria das vezes, não proporcionam nem realçam o bem-estar, o conforto e, principalmente, a autonomia do paciente, por outro lado, o direcionamento dos esforços dos trabalhadores da enfermagem para atender às demandas tecnológicas, organizacionais e institucionais os tem mantido alienados e, possivelmente, os tem impedido de experimentar sentimentos de autonomia,
aumento da auto-estima, valorização profissional, satisfação e prazer no trabalho, entre outros sentimentos de igual natureza.
Este tipo de atuação parece, também, estar privilegiando uma abordagem predominantemente reprodutora e mecânica de normas e rotinas, na qual os atos que desenvolvem têm sido orientados pelo fazer, numa forte expressão de produtividade econômica, pautada pela capitalização do tempo e sobrecarga de trabalho, com pouco espaço para a reflexão e o pensar. Não há como se contestar que, analisada sob este ponto de vista, “é como se a assistência de saúde fosse realizada só com a participação da prática médica, sem a cooperação [da prática] dos outros trabalhadores da saúde” (Almeida e Rocha, 1989, p. 21), reforçando, ainda mais, o trabalho da enfermagem como sendo pouco qualificado e o mito de ser sua prática essencialmente dependente e subordinada à prática médica, porque dela tem fundamentalmente decorrido.
3.1 - INSTITUCIONALIZAÇÃO DA ENFERMAGEM: NASCE UMA