a) Déroulement de l’étude :
Les entretiens se sont déroulés de décembre 2019 à avril 2020. Concernant la durée des
entretiens la médiane était de 29,5 minutes et la moyenne de 30 minutes.
Cadre de recrutement des non-disponibles :
C’est-à-dire qu’aucun créneau n’a réussi à être
trouvé après 3 tentatives.
Associations, Centre Hospitalier Alpes Isère
(CHAI), et ambulatoire, par téléphone
Cadre de recrutement des refus :
3 dans des Centres médico-psychologiques
(CMP) (département 38) et 1 au CHAI, par
téléphone
Refus pour indisponibilité, manque de
confiance ou manque d’intérêt pour l’étude
1.Tableau descriptif de la participation à l’étude
Il n’y a eu aucun lien entre le participant et le chercheur qui interrogeait. Quand le recrutement
a été effectué par une connaissance de l’un des chercheurs, l’entretien s’est systématiquement
fait avec l’autre chercheur de l’étude.
Par souci de confidentialité, les villes/villages où exerçaient les médecins généralistes cités dans
les entretiens n’apparaissent pas dans le tableau ci-dessous. Pour montrer la diversité, voici les
villes/départements qui ont été concernés par ordre alphabétique : Aix-en-Provence, Biarritz,
Crolles, Echirolles, Espira de l’Agly, Grenoble, Haute-Savoie, Herbeys, Lyon, Mâcon,
Manosque, Marseille, Paris, Rivesaltes, Saint Jean de Braye, Saint Marcellin, Seine-et-Marne,
Seyssinet-Pariset, Tencin, Tullins, Villefontaine, Vinay, Vizille, Voiron, Voreppe.
30
2. Tableau descriptif de la population étudiée
Patient
Cadre de collecte
(département)
Durée
entretien
(minutes)
Tranche
d’âge
(ans)
Sexe
Intervalle de
temps entre le
diagnostic du
trouble
bipolaire et
l’entretien
(ans)
P + numéro (ex: P1) = patient du premier entretien ♀: femme ♂ : homme (38) : Isère (66) : Pyrénées- orientales (45) : LoiretP1
CHAI (38)
33
65-74
♀
46
P2
CHAI (38)
14
65-74
♀
38
P3
MG libéral (38)
19
35-44
♀
1
P4
Connaissance (38)
48
25-34
♀
7
P5
MG libéral (38)
30
35-44
♂
1
P6
CHAI (38)
46
55-64
♀
1
P7
CMP (38)
34
25-34
♂
10
P8
CHAI (38)
45
18-24
♂
2
P9
MG libéral (38)
28
35-44
♀
23
P10
CHAI (38)
31
45-54
♀
32
P11
CHAI (38)
29
35-44
♀
18
P12
CHAI (38)
26
65-74
♀
1
P13
CHAI (38)
23
65-74
♀
7
P14
MG libéral (66)
21
35-44
♀
23
P15
libéral (38) psychiatre
14
55-64
♂
19
P16
Connaissance (45)
12
45-54
♂
8
P17
MG libéral (66)
56
55-64
♀
2
P18
Association (38)
27
45-54
♀
18
P19
MG libéral (66)
39
25-34
♀
3
P20
MG libéral (66)
35
55-64
♂
9
Au démarrage des entretiens (pour P1 patient du premier entretien et P2 patient du deuxième
entretien), le 3
èmeparticipant était le chercheur ne réalisant pas l’entretien, en observation. La
présence du deuxième chercheur lors de l’entretien n’était pas indispensable. Afin de pouvoir
réaliser un plus grand nombre d’entretiens dans le temps imparti, le choix a été fait de limiter
l’entretien à deux personnes, sauf quand le recrutement s’était fait à partir d’un autre chercheur,
pour assurer la confiance pendant l’entretien (ce qui s’est passé pour P12 et P13). Ces patients-
là ont indiqué ne pas avoir été influencés par la présence de l’autre chercheur pendant
l’entretien.
31
A noter que deux patients parlaient en majorité du même médecin généraliste pendant leur
entretien P3 avec P9, ainsi que P14 avec P17.
Les entretiens de P1 à P14 inclus se sont déroulés en face à face, sauf pour le patient P9, par
téléphone. Mais à partir du patient 15, dans un contexte de pandémie de coronavirus (COVID-
19) avec des mesures de confinement nationales, les entretiens ont alors été réalisés par
téléphone uniquement.
La suffisance des données a été atteinte au patient 17, aucun nouveau code n’a été créé par la
suite.
Les verbatims n’ont pas été renvoyés par mail aux patients pour relecture par choix des deux
chercheurs, devant l’impossibilité de pouvoir s’assurer de l’état de l’humeur au moment de
l’envoi du verbatim retranscrit. En effet, un intervalle de temps était nécessaire entre l’entretien
et la finalisation du verbatim, et l’impact de la relecture de l’entretien sur les patients était
imprévisible.
b) Présentation des résultats :
3 grands thèmes ont été élaborés : le motif de sollicitation du médecin généraliste, la prise en
charge globale et la prise en charge psychiatrique par le médecin généraliste. Les deux derniers
thèmes cités sont composés de plusieurs sous parties. Ces 3 thèmes sont répertoriés dans la
grille d’analyse présente en annexe de la thèse. Les attentes et représentations des participants
ont été incorporées dans les différentes parties pour améliorer la fluidité de lecture des résultats.
Motif de sollicitation du médecin généraliste :
Les patients ont quasiment tous expliqué aller chez le médecin généraliste pour des motifs
somatiques d’importance variable.
32
P4l68 - Et il m’a aussi pas mal suivie pour mon endométriose.
P20l40 - Pour de la rétention d'eau
Beaucoup d’entre eux ont insisté sur le fait qu’ils n’iront que rarement voir leur médecin,
uniquement si nécessaire, quitte à laisser se prolonger les symptômes.
P1l98 - J’ai eu un cancer, et j’avais laissé un peu traîné et du coup j’avais un petit…
P13l55 - J’y vais pas pour un oui pour un non, j’y vais vraiment quand y’a une raison quoi
P16l34 - elle se méfie elle sait que je ne vais pas souvent au médecin.
Nombreux étaient les participants qui se décrivaient globalement en bonne santé physique.
P5l54 - Je n'ai pas trop de problèmes somatiques en fait.
P6l6 - j'ai toujours eu une très bonne santé physique, donc du coup j'allais pas le voir.
Aucun patient n’a signalé être allé chez son médecin généraliste lors de la phase maniaque.
Certains l’ont expliqué par la sensation de bien-être que leur procurait la phase (hypo)maniaque.
P3l40 - Et quand c’étaient des épisodes où j’étais en phase maniaque, c’est plutôt plaisant … et on a l’impression d’être Wonder Woman ! Donc on va pas voir le médecin !
Un participant a expliqué aller chez son médecin pour les conséquences de la
phase maniaque.
P8l124 - il y a des fois où ça a eu de lourdes conséquences. Notamment sur l'alcool ou sur les comportements à risques. Donc généralement j'allais le voir pour les conséquences de mes actes en phase hypomaniaque. Pour la sérologie ou des choses comme ça.
33
A l’inverse, les patients ont raconté solliciter leur médecin généraliste devant une humeur basse.
P9l16 - je pense qu’un bipolaire il ira plus facilement voir son généraliste pour un état on va dire de tristesse en lui disant « j’suis un peu à plat, est ce que vous pouvez me donner quelque chose pour me redonner un peu d’énergie »,
En évoquant le début de la maladie, la moitié des patients ont dit être passé par leur généraliste
pour des motifs tels que :
P1l6 - grande fatigue ; P3l2 - Euh j’ai fait un burnout.
P4l2 - Moi j’étais plutôt du genre hypersomniaque.
P7l64 - J'étais au fond de la gamelle quoi.
Des motifs initiaux avec crise suicidaire ou épisode délirant aigue ont été évoqués :
P8l6 - J'avais beaucoup d'idées noires … Donc là j'ai pris un rendez-vous en urgence et j'allais me foutre sous un train quoi.
P19l2 - J'avais l'impression qu’il y avait des gens qui voulaient, comment dire, que moi aussi j'allais mourir quoi, que les gens voulaient me tuer etc.
Des patients ont sollicité régulièrement leur médecin traitant pour des motifs précis de l’ordre
de l’administratif uniquement
P7l150 - Clairement je vais chercher les ordonnances.
34
D’autres ont expliqué pouvoir venir chez leur médecin surtout pour pouvoir parler et être
soutenu.
P4l68 - J’avais besoin de lui parler.
P8 l120 - Mais j'en profite pour aller le voir régler ce petit problème là mais surtout faire un débriefing parler avec lui.
Lors du suivi, une partie des patients a expliqué ne plus se rendre chez le médecin généraliste
pour les problèmes psychologiques / psychiatriques, en s’adressant directement à la filière
psychiatrique.
P11l68 - Quand ça va pas, j'appelle mes infirmières plus souvent ou je suis plus souvent au CMP
P12l40 - Ben on y va si on est malade, c'est normal hein. Mais pas au point nerveux quoi
.
Prise en charge psychiatrique :
Communication entre médecin généraliste et psychiatre
Une question a été posée spécifiquement à l’ensemble des participants concernant le lien entre
les deux. Les réponses ont été variées. Peu de réponses étaient en faveur d’une communication
claire et établie.
P12l30 - Celui qui est parti il le savait un peu parce que bon il recevait tout le courrier, il le savait très bien que j'étais hospitalisée.
Beaucoup de réponses étaient incertaines,
35
Quelques-unes ont fait état d’une communication difficile
P8l44 - C'est moi qui lui ai dit parce que forcément les comptes rendus arrivent très très longtemps après.
Ou totalement absente entre le psychiatre et le médecin traitant.
P4l44 - Il y avait jamais aucun lien avec du coup l’ancienne médecin traitant que j’avais.
A propos de cette question, certains patients ont expliqué ne jamais avoir réfléchi à cela,
P14l24 - Mais après, est-ce qu'ils se font passer, ouais je me suis jamais posée la question.
D’autres ont justifié que ça ne les concernait pas.
P3l24 - Après, il y a eu des échanges mais c’est pas... c’est plus de mon fait en fait.
Un patient a mentionné que cette communication n’était pas nécessaire
P18l8 - Ben il y en a jamais eu besoin. Parce que c'est entre guillemets c'est moi qui gère.
Rôle du médecin généraliste dans le diagnostic de trouble bipolaire
Peu de participants ont évoqué spontanément la recherche de diagnostic différentiel par le
médecin généraliste.
P8l24 - Oui il m'a fait faire un scanner, il m'a fait aller voir un neurologue
P19l16 - j'avais très, très mal à la tête, j'avais fait un IRM pour voir si c'était pas organique ce que j'avais. Et j'avais passé aussi des tests de la thyroïde, pour voir si finalement est ce que c'était réellement psychologique.
36
P20l2 - Et il m'a fait remplir une feuille... Et euh j'ai répondu sur la feuille, sur les 30 questions j'avais un résultat de 27. Donc il m'a dit vous êtes dans la bipolarité mais euh top, top !
Et ceux-ci étaient tous admiratifs et très reconnaissants envers leur médecin généraliste d’avoir
pensé au diagnostic de trouble bipolaire.
P7l8 - Et puis y a 20 ans fallait le poser le diagnostic quand même c'est plutôt rare ! Et… il s'est pas trompé.
P20l102 - Chapeau bas, il a vraiment ben c'est lui qui a mis tout ça en branle, tout en route et c'est grâce à lui qu'aujourd’hui je me sens bien quoi.
Un certain nombre de participants ont reçu un traitement antidépresseur par le généraliste qui
ne s’est pas avéré efficace voire qui a pu être néfaste. Certains ont été lassés ou agacés par cette
prise en charge inefficace.
P19l4 - Et du coup après ça, malgré l'antidépresseur que le Dr *** m'avait prescrit, ben mon état il se dégradait encore plus quoi.
P20l48 - Mais même le (escitalopram) que j'ai pris H24 pendant 10 ans, j'avais pas l'impression que ça faisait quelque chose. Ça n'empêchait pas les crises de colères, (détaille une crise clastique).
Des participants ont dénoncé le manque de prise au sérieux du médecin traitant qui selon eux a
minimisé les symptômes.
P4l4 - Parce qu’elle m’avait vue dans des phases un ptit peu plus excitée entre 2 phases dépressives au collège et au lycée donc elle ne s’est pas plus inquiétée que ça.
P11l12 - Il cherchait pas à comprendre. Moi je savais quand il y avait un truc qui allait pas sur moi. Il disait "c'est psychologique c'est psychologique c'est psychologique".
37
Adressage au psychiatre
Initialement, soit le patient a été adressé par l’intermédiaire du généraliste pour environ la
moitié des participants, soit dans l’autre moitié des cas, le patient a été adressé de lui-même, ou
via l’entourage, ou via connaissances psychologues, psychiatres ou en passant par les urgences.
P5l22 - Je suivais une psychothérapie et en fait la psychothérapeute était aussi psychiatre. Et quand elle a vu mon état se dégrader elle m'a envoyé vers un de ses collègues.
P14l8 - J'ai une sœur qui est bipolaire aussi. Et elle, elle était plus capable de détecter donc elle a eu un doute et en fait j'ai été chez un psychiatre.
P15l28 - J’ai été directement pris en charge par les pompiers et emmené à l’hôpital.
Lorsque le médecin généraliste a adressé initialement à un psychiatre, le patient concerné a dû
le trouver par ses propres moyens.
S3l21 - Est-ce que c’est lui qui vous a conseillé le psychiatre à aller voir ou est-ce que vous avez dû vous débrouiller toute seule ?
P3l22 - Non ca je l’ai trouvé toute seule.
Pour un autre patient, le médecin a recherché au hasard le nom d’un psychiatre,
P1l100 - Mais le généraliste, pour m’envoyer chez la psychiatre, a regardé dans les pages jaunes et ce docteur-là était le premier avec un A *rire* donc euh il s’appelait Dr ***. .
Pour les autres patients l’adressage s’est fait selon les connaissances du médecin du réseau de
psychiatries, en fonction de l’intensité des signes cliniques.
P4l10 - il m’a redirigé vers un autre psychiatre qu’il connaissait. Qui lui avait plus d’expertise dans les troubles bipolaires.
38
Pour le suivi psychiatrique, notamment lorsque les patients ont déménagé, un certain nombre
de participants ont trouvé ou cherchaient de façon autonome leur nouveau psychiatre.
P4l34 - Et donc je me suis renseignée via DOCTOLIB sur les psychiatres qui existaient sur (ville).
P10l187 - Ah j'ai essayé je cherche son adresse pour y aller.
Très peu de personnes interrogées ont demandé l’avis du médecin généraliste qui les a
renseignés.
P8l78 - On m'a donné une liste je suis allé voir mon médecin traitant je lui ai dit qui est ce que vous connaissez ? Il m'a dit un tel un tel un tel et du coup j'ai appelé et le premier qui pouvait me recevoir.
Plus d’un tiers des patients ont utilisé la filière psychiatrique, notamment après les
hospitalisations pour trouver le psychiatre qui les suivrait.
P5l28 - le Dr (nom d’un psychiatre) qui m'a conseillé le centre expert.
P20l60 - il est psychiatre …, il a amené la chose pour tout doucement m'emmener vers la clinique de jour de (ville).
Globalement, les patients se sont conformés à l’adressage spécifique par le médecin généraliste.
P6l20 - Et moi comme je faisais confiance à mon médecin généraliste, eh ben je me suis dit, si il me dit que (nom du psychiatre) est bien c'est qu'il est bien.
Mais il se trouvait que parallèlement, les expériences avec le psychiatre après adressage direct
par le généraliste n’ont pas été bien vécues, avec un psychiatre qui ne semblait pas correspondre
aux patients.
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P4l6 - Je disais à mon médecin traitant que ça ne me convenait pas
P7l30 - Bon j'accrochais pas forcément avec le personnage.
Le suivi psychiatrique par le médecin généraliste
La moitié des patients ont relaté que les médecins généralistes s’informaient de leur état
psychique :
P5l38 - Si j'étais toujours déprimé, si j'avais toujours des problèmes de sommeil, qu'il connaisse mes symptômes. Mais voilà c'est plus pour s'enquérir de comment je vais.
Deux personnes interrogées ont noté une plus grande vigilance de la part de leur médecin depuis
l’annonce diagnostic.
P16l34 - elle se méfie elle sait … que je me livre pas beaucoup, elle commence à me connaître donc elle est peut-être plus attentive à ça,
Les patients ont souvent estimé que le médecin traitant était au courant du suivi psychiatrique.
P8l2 - Il essaye de se tenir au courant
P14l2 - Puisque même si j'ai un suivi chez un psychiatre, il suit quand même la continuité de la maladie quoi.
Notamment parce que les patients eux-mêmes ont informé spontanément leur médecin traitant.
P1l44 - et j’essaye de lui donner un maximum de précisions aussi pour… A mon avis le corps et le psychisme sont vraiment liés.
P15l50 - Il sait quand même que je suis sous médicaments parce que je lui ai dit à chaque fois que je suis allé le voir.
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La moitié des participants ont exprimé se sentir soutenus et motivés par leur médecin traitant,
P19l10 - le Dr *** il prenait le temps de me recevoir, il parlait,’ fin il me remontait le moral, fin voilà il m'écoutait.
qui dans certains cas, est arrivé à faire relativiser la situation au patient.
P8l50 - Il m'a aidé aussi à prendre du recul vis à vis de ça.
Quelques patients à l’inverse en minorité, pensaient manquer de soutien.
P17l108 - On a l'impression d'être assez seul,
Dans le suivi psychiatrique, la plupart des sujets ont évoqué la iatrogénie avec en grande partie
la prise de poids. Certains médecins semblaient avoir un rôle dans la prise en charge de la
iatrogénie et des comorbidités, ce qui convenait aux patients.
P8l122 - Oui il me suit au niveau du poids. C'est lui qui a vérifié si j'avais du diabète, c'est lui qui a soupçonné le syndrome métabolique.
P11l84 - il me parlait de mon traitement il me parlait du poids, il me faisait toujours peser.
Deux patients ont signalé attendre ce type de prévention chez tous les médecins généralistes.
P4l128 - insister et s'intéresser au suivi, noter les poids, peser à chaque consultation, faire régulièrement des bilans de tolérance ça c’est bien.
Mais beaucoup de participants ont fait comprendre que cette prise en charge était défaillante.
P6l64 - Et ben par exemple, on ne m’avait jamais dit que le lithium fallait faire attention à ne pas manger salé !
41
Action du médecin généraliste dans la prise en charge psychiatrique
Concernant le champ d’action du généraliste dans la psychiatrie, il a été très variable selon les
patients et au sein même de leurs récits. Parfois les médecins ne prenaient pas en charge les
thérapeutiques psychiatriques :
P18l12 - Non non que le traitement somatique, le traitement psy est géré au niveau du CMP
D’autres, plus nombreux, au contraire n’hésitaient pas à introduire ou modifier le traitement.
P4l10 - Il m’a aidé à arrêter tous ces trucs là avec au début des traitements qu’il me donnait lui-même qu’il me prescrivait pour m’aider à arrêter petit à petit progressivement toutes les benzo.
P17l26 - On a discuté ensemble pour la diminution des deux médicaments celui pour la dépression et celui pour l'excitation d'ailleurs.
Le rôle du médecin généraliste dans l’éducation et l’information a été décrit par quelques
patients.
P7l8 - Il faut que t'ailles voir un psychiatre, faut que tu fasses ça, faut que tu fasses ça ... Enfin il me donnait le chemin.
P13l19 - On m’a dit qu’il fallait que je prenne ça (les médicaments) parce que j’en avait vraiment besoin pour mon état.
Trois participants ont fait comprendre que leur médecin avait joué un rôle d’information aussi
auprès de la famille.
P8l168 - Et c'est lui qui aussi fait mieux le lien entre expliquer ce qui se passe à mes parents […]
42
Quelques sujets ont critiqué l’absence d’explication sur le trouble bipolaire par leur médecin
traitant.
P1l102 - Je savais pas, il m’a pas expliqué grand-chose là-dessus. Il m’a pas dit tel symptôme, c’est plutôt un psychiatre
Place du médecin généraliste dans la prise en charge psychiatrique
Certains patients ont eu un suivi psychiatrique exclusif par le médecin généraliste.
P17l24 - depuis (quelques années) je ne vois plus de psychiatre, je n'ai pas été à (ville) … c'est chez le généraliste qui me prescrit mon traitement.
D’autres ont expliqué que le médecin traitant prenait le relais du psychiatre quand celui-ci était
absent.
P19l50 - j'avais perdu mon ordonnance et j'étais embêtée parce qu'il était en congé et que je me sentais mal, et le Dr *** il a pu me prescrire le traitement qu'il fallait.
P9l20 - Donc j’avais besoin qu’il y ait quand même quelqu’un qui soit en remplacement entre guillemets, qui prenne le relais en fait.
Presque la moitié des patients ont eu l’expérience ancienne ou toujours actuelle d’un médecin
généraliste n’ayant aucun rôle dans la prise en charge psychiatrique
P10l68 - Non ici mon généraliste ici mon psychiatre
P15l32 - Mon équilibre il se fait entre un psychiatre,… et puis le médecin traitant qui me soigne de bronchites […]
Quelques patients ont dit que l’implication du généraliste dans la santé mentale n’était pas
nécessaire,
43
P5l78 - J'allais voir mon psychiatre pour un problème de tête et ma généraliste pour les autres problèmes et que dans l'état actuel des choses ça me va j'ai pas à m'en plaindre de ce système.
P13l31 - Pour moi c’étaient deux choses différentes quoi.