Resultats du bilan lesionnel radiologique:

Toutes les lésions peuvent se rencontrer chez un traumatisé grave, leur gravité ne provient pas de la somme arithmétique de ces lésions mais de l’intrication de leur action sur les systèmes circulatoire, respiratoire, et neurologique surtout pendant les premières heures qui suivent le traumatisme (69,31).

2-1 Lésions cranio-encéphaliques et faciales:

Les lésions crânio-encéphaliques sont à l’origine de 50 à 70 % des morts accidentelles. Elles sont la première cause de décès chez l’enfant et l’adulte jeune et représentent une cause majeure d’invalidité psychomotrice (11, 43,150). Leur polymorphisme et leur gravité sont expliqués par l’exposition de la tête et sa vulnérabilité aux cours des circonstances de traumatismes (43, 31, 151,152). Leur gravité est en relation avec la diversité des éléments nobles de cette région et également par des lésions cérébrales secondaires d’origine systémique(74).

La TDM est incontournable et sa place a été précisée dans les recommandations de l’ANAES (153).Malgré que l’IRM est plus sensible que la TDM dans la détection de lésions non hémorragiques (154, 155), son utilisation systématique à la phase, aigue n’est pas justifiée (156).

Dans notre série 85,71% des traumatisés avaient des lésions crânio-cérébrales.

2-2 Lésions vertébro-médullaires

Les lésions vertébro-médullaires passent inaperçues chez 33% des TG, chez un patient inconscient le risque de tétraplégie est de 5 à 10%. La mise en place d’un collier cervical est obligatoire et le maintien en rectitude du rachis lors de toute mobilisation est impératif. Une lésion médullaire haute peut être responsable d’une hypotension, d’une bradycardie ou d’une insuffisance respiratoire aigue(68).

Les objectifs de la prise en charge de la lésion médullaire potentielle chez tous les traumatisés graves sont:

• Eviter l’aggravation de l’instabilité osseuse

• Restaurer les fonctions vitales en prenant en compte le traumatisme Médullaire • Rechercher et traiter les lésions associées qui peuvent masquer l’atteinte Médullaire. Le rachis cervical est atteint dans plus de 50 % des traumatismes du rachis. Un tiers des lésions médullaires se situe au niveau C5-.C7. L’étage dorsal représente 20 à 30 % des

traumatismes, marqués par des conséquences cardiovasculaires et ventilatoire. La charnière dorsolombaire est quant à elle le siège de 15 % des traumatismes (l57).

Une lésion du rachis cervical est observée chez 1,5 à 3 % des TG, 25 à 75 % de ces lésions étant instables. Les entités crâne-rachis cervical sont indissociables, 25 % des traumatisés médullaires ayant un TC. Un déficit neurologique survient sept fois plus souvent si la lésion du rachis cervicale est méconnue(158).

Les radiographies du rachis cervical doivent être systématiques chez tout traumatisé. Dans notre étude tous les patients comateux ou ayant une symptomatologie rachidienne ou une détresse vitale avaient bénéficié systématiquement d’un bilan radiologique rachidien. L’étude des autres segments rachidiens doit se faire en fonction de signes d’appels. Devant tout doute diagnostique, une TDM rachidienne est demandée pour préciser la lésion (159, 18,160).

L’IRM permet d’obtenir des images de la moelle d’une excellente qualité en coupe sagittale (161).

Dans notre étude, 17,4% des traumatisés graves ont présenté des lésions rachidiennes.

2-3 Les lésions thoraciques :

Elles sont systématiquement recherchées chez le traumatisé grave. Elles concernent la paroi thoracique et les organes intra- thoraciques(162,163). Elles sont susceptibles de compromettre aussi bien la fonction respiratoire que la fonction circulatoire. Les traumatismes thoraciques sont très souvent associés à d’autres localisations qu’ils peuvent aggraver (162, 164).

Dans notre série, nous avons eu 53 cas, soit 31,42% des patients qui ont présenté un traumatisme thoracique.

26% de nos patients ont présenté des traumatismes fermés, 5% ont présenté des traumatismes perforants.

La prise en charge de ces patients doit être immédiate et vise le rétablissement des constantes vitale, car les traumatismes thoraciques sont responsables de 25% des décès précoces (162,165).

Le diagnostic lésionnel nécessite un examen clinique complet. La radiographie du thorax est fondamentale et permet souvent de confirmer le diagnostic des lésions qui demandent un geste de sauvetage immédiat, telles que le pneumothorax, Hémothorax (162,166).

La TDM garde une grande fiabilité dans les traumatismes thoraciques. Elle aide dans le diagnostic de contusion pulmonaire, de pneumothorax antérieur et dans l’étude du médiastin (167, 165).

2-4 Lésions abdomino-pelviennes:

Une lésion abdominale est mise en évidence chez 20 à 30% des patients décédés suite à un accident de la voie publique(167). Elles peuvent concerner n’importe quel organe abdominal. Elles sont secondaires à des contusions ou à des plaies pénétrantes. Le risque de détresse circulatoire est considérable, par atteinte des gros axes vasculaires ou d’organes richement vascularisés tels que la rate, le foie ou le rein. Les organes creux peuvent être le siège de perforations responsables de complication infectieuses redoutables (168, 169,170).

L’examen clinique guide le diagnostic et les choix d’examens paracliniques (170). L’abdomen sans préparation (ASP) doit être systématique ainsi que l’échographie abdominale. La TDM permet d’établir un bilan lésionnel très précis (168,74).

28,57% de nos patients ont présenté un traumatisme abdominale, 22,86% étaient des traumatismes fermés et 5,71 % des plais pénétrantes. Dans ces derniers cas, l’exploration chirurgicale était systématique et avait un double intérêt, diagnostic et thérapeutique.

L’hémopéritoine était la lésion la plus fréquemment retrouvée chez 15% de nos patients.

2-5 Lésions des membres et du bassin:

Les fractures des membres sont observées au cours de 68,57% des TG. Un bilan radiologique sur tous les sites suspects est ensuite effectué. Le cliché du bassin de face, réalisé lors de l’admission du patient, permet l’observation du cadre osseux. La mise en évidence d’une fracture associée à l’absence de poids sur le même membre évoque une ischémie aigue et

constitue une urgence vasculaire. Dans les autres cas, une immobilisation précoce dans une attelle, le parage et la fermeture du foyer sont nécessaires et suffisants et doivent être rapide et basique. En dehors des situations où la fracture osseuse est à l’origine d’un choc hémorragique (essentiellement dans les fractures du bassin), elles ne sont pas une contre-indication à la poursuite des explorations à visée diagnostique (11, 43,171).

L’hémorragie de la fracture du bassin peut être veineuse (plexus pré-sacrés et rétro- pubiens) ou artérielle. Dans les deux cas le premier geste est d’assurer la fermeture de l’anneau pelvien, qui réalise un effet de tamponnade souvent suffisant pour diminuer le saignement veineux. Cette fermeture peut être réalisée rapidement (15 minutes) par une ceinture pelvienne ou un clamp pelvien, avant de poser un fixateur externe. Le cas échéant, en l’absence de possibilité d’embolisation, l’abord chirurgical peut être impératif, la mortalité et la morbidité sont alors très élevées car l’abord est extensif, le saignement veineux difficile à contrôler et les ligatures artérielles à risque de nécroses étendues, Le packing rétro-péritonéal est souvent la seule alternative. En plus du risque hémorragique des fractures du bassin, la fracture du sacrum peut entrainer un choc septique par infection du rétropéritoine (172, 173).

Dans notre étude, les traumatismes de membres et du bassin sont fréquents. Ils représentent respectivement 68,57% et 17,71% de nos patients.

Le tableau XIX indique les saignements prévisibles en fonction du site de la fracture. Tableau XIX : Pertes sanguines estimées selon le site de la fracture (174,175).

Site % du volume de sang Litre (adulte)

Pelvis 20-100 1-5 Fémur 20-50 1-2,5 Rachis 10-30 05-15 Tibia humérus 10-30 0,5-1,5 Cheville pieds 5-10 0,2-0,5 Radius 5-10 0,2-0,5 Cote 2-4 0,1

2-6 Associations lésionnelles:

La recherche de localisations multiples doit être systématique chez tout traumatisé (176). En effet, outre la gravité propre à chaque lésion, l’interférence réciproque des associations peut constituer un facteur aggravant supplémentaire. Elle agit par effet d’addition, d’occultation ou d’amplification (67,33).

La prise en charge du traumatisé grave nécessite donc la coordination d’une multitude d’intervenants. Pour ce faire, il faut définir les priorités et hiérarchiser les mesures thérapeutiques (8).

Dans notre série, il s’agissait dans la majorité des cas d’association de deux traumatismes (57,14%) avec prédominance de localisations crânio-encéphalique. Cette distribution est retrouvée par d’autres auteurs (31, 177, 178, 179).

3. Bilan biologique:

Le bilan biologique du traumatisé grave explore l’ensemble des systèmes physiologiques (hémoglobine, coagulation, ionogramme, fonction rénale, cardiaque, hépatique et recherche une rhabdomyolyse).Ils sont demandés à l’accueil du patient, toutefois très peu sont réellement urgents (180).

3-1 Hémogramme:

La seule valeur biologique utile à la phase aigue du traumatisme grave est le taux de l’hémoglobine qui guide une éventuelle transfusion. Il est donc indispensable de disposer d’un appareil permettant de la mesurer en quelque minute au lit du malade et même en préhospitalier (HémoCue®). Une transfusion de concentrés érythrocytaires du groupe O négatif peut être démarrée sans attendre cet examen si l’état clinique du patient l’impose. La réalisation d’une formule sanguine est utile pour confirmer le chiffre d’hémoglobine mais aussi pour guider une transfusion plaquettaire (180).

L’hématocrite ou le taux d’hémoglobine initiaux constituent un reflet de la gravité du choc hémorragique (figure 26) (181). Deux facteurs expliquent cette relation étroite entre la baisse du taux d’hémoglobine et l’importance de l’hémorragie:

• L’importance du remplissage préhospitalier qui est généralement nécessaire pour maintenir la pression artérielle dans ce contexte;

• La spoliation sanguine initiale, avant tout l’effet de dilution du remplissage, qui majore remplissage vasculaire.

Figure 26: Pourcentage de polytraumatisés

en état de choc hémorragique à l’arrivée à l’hôpital en fonction de l’hématocrite(181). Un patient ayant une masse sanguine de 5 1 et une spoliation sanguine de 50 % avant le remplissage vasculaire pré-hospitalier voit ainsi son hématocrite chuter de 40 à 20 % avec un remplissage de 2,5 1, sans tenir compte de la poursuite de l’hémorragie. L’objectif habituel du taux d’hémoglobine (>7g/dl) est souvent révisé à la hausse en traumatologie (>9—10 g/dl), soit en raison de l’intensité de l’hémorragie nécessitant une anticipation, soit en raison d’un traumatisme crânien sévère [182].

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% <20% 20-30% >30% Pa tien ts en et at d e c ho c % ) Hématocrite (%)

Le taux moyen d’hémoglobine chez nos malades est de 8,68 ± 2,49 g/dl, l’hémogramme est réalisé chez tous les patients à l’admission.

3-2 Bilan d’hémostase:

L’hémostase est très importante (taux de prothrombine (TP), fibrinogène) car ces anomalies sont susceptibles, en l’absence de correction rapide, d’aggraver les saignements, en particulier intracrâniens. Par ailleurs, certaines lésions traumatiques sont susceptibles d’induire une fibrinolyse majeure (par ordre de fréquence hématome rétropéritonéal, contusion cérébrale surtout par traumatisme pénétrant, contusion pulmonaire sévère)(182).

Les objectifs classiques pour l’hémostase (fibrinogène > l g/l, taux de prothrombine > 50% plaquettes > 50 G/l) doivent être majorés lorsque l’intensité de l’hémorragie nécessite une anticipation ou devant un traumatisme crânien sévère (TP> 70% plaquettes >l00000elt/mm3) [183].

Dans notre série le taux de prothrombine moyen est de 57,28 ± 21,99% (20%-100%), il est inférieur à 50% chez 61 patients (34,85%).

3-3 Gazométrie:

La gazométrie artérielle est également un examen nécessaire à obtenir rapidement, surtout, en cas de traumatisme crânien, pour corriger les hypoxémies et hypercapnies. Elle a un intérêt pour apprécier l’hématose et adapter la ventilation mécanique. L’importance de l’acidose métabolique initiale a une valeur pronostique chez le traumatisé grave (184). Le dosage des lactates artériels permet d’apprécier le degré d’hypoxie tissulaire et a un intérêt pronostique (185).

3-4 Autres examens biologiques:

L’ionogramme est utile pour avoir une valeur de référence, notamment de fonction rénale et de kaliémie.

Le dosage de la myoglobine et de la créatine phosphokinase (CPK) permettent de quantifier l’importance des lésions musculaires et d’entreprendre précocement le traitement des conséquences d’une éventuelle rhabdomyolyse (186).

Le dosage de troponine cardiaque doit être systématique. Si une élvation peu importante et transitoire est en général en rapport avec le choc hémorragique, un traumatisme crânien, ou une contusion myocardique (187) en revanche, une élévation importante et prolongée évoque l’existence de lésions coronariennes justifiant alors la réalisation d’une coronarographie (188). Le dosage de Troponine Ic a été réalisé chez 15 patients seulement, malgré la fréquence élevée de traumatisme thoracique dans notre série, et il est supérieure à 0.01 chez 8 patients.