Restauration des fonctions immunes [79] :

Elle reste un objectif incontournable chez les patients co-infectés par

leishmania et le VIH. Les échecs relatifs enregistrés avec l’immunothérapie par

INFγ ne laisse pas envisager une restauration suffisante et durable des fonctions immunes par une simple adjonction cytokinique. Dans l’attente de nouvelles voies d’une immunothérapie à définir, l’introduction d’un traitement antiviral efficace est l’approche la plus pertinente chez ces patients ; la triple thérapie antirétrovirale, qui a fait la preuve de son intérêt dans l’amélioration indirecte de nombreuses parasitoses opportunistes, semble donc actuellement le meilleur garant contre le risque de rechute.

Cependant l’AMM ne mentionne pas de protocole clairement défini chez le sujet VIH+, ni de recommandations en prophylaxie secondaire pourtant préconisée dans la littérature.

L’état des conduites thérapeutiques utilisant L-AmB observées au CHU de la Conception de Marseille chez ce type de patients et celles répertoriées dans la littérature soulèvent de nombreuses questions, en particulier celle de la validation d’un protocole de prophylaxie secondaire.

Plusieurs essais font mention de la nécessité d’injections prophylactiques du produit. Quatre publications rapportent l’efficacité du produit en cure

prophylactique secondaire. Les plus récentes font état d’un patient resté sans rechute à 26 mois d’observation à la posologie de 2 mg/kg par 21 jours pour l’une et de deux patients restés sans rechute à 10 et 22 mois d’observation à raison d’une injection tous les mois à la dose de 3 mg/kg pour l’autre.

Malgré les développements importants dans divers domaines, la LV demeure un grave problème de santé publique dans de nombreux pays. Dans la plupart des régions touchées, seul un niveau de contrôle de base existe tandis que le financement, la logistique et les problèmes de gestion sont les causes de graves lacunes, en particulier dans la fiabilité du système de notification, la qualité du diagnostic et la disponibilité du médicament de premièr ligne.

Les mesures de contrôle doivent être spécifiquement adaptés à l'épidémiologie locale. Les traitements disponibles sont potentiellement toxiques ou moins toxiques, mais coûteux. L'utilisation des pentavalents de l'antimoine dans le traitement de la maladie est largement répandue. Ils parviennent à guérir la majorité des cas. Par contre, comme la plupart des agents pathogènes, le parasite Leishmania a réussit à survivre dans des conditions qui autrefois le détruisaient. Actuellement, après un traitement aux dérivés de l'antimoine, les cas de rechutes sont fréquents d’où le recours à des traitements secondaires comme l'amphotéricine B et les pentamidines présentent également une efficacité variable et une toxicité élevée.

Cependant, la disponibilité de nouveaux agents oraux donne de l’espoir quand à la gestion de la maladie. Mais, les rechutes reste à envisager, surtout dans les situations où l'immunodépression est présente; ce qui rend nécessaire d’installer souvent une prophylaxie secondaire.

En l’absence d'un vaccin efficace, et avec l'extension de l’endémicité, Il y a un besoin urgent d’études expérimentales et cliniques sur les associations médicamenteuses afin de prévenir la résistance à la miltéfosine et l'amphotéricine B et d’élaborer une politique de prévention de la résistance dans les zones anthroponotiques. De plus, la révision des schémas thérapeutiques actuellement utilisés s’avère nécessaire.

RESUME

La leishmaniose viscérale est une infection parasitaire grave des cellules du système phagocytaire mononuclée, par un protozoaire genre: leishmania, l'infection est acquise par la piqûre infectante du phlébotome.

Le traitement de la leishmaniose viscérale repose et depuis fort longtemps sur les dérivés pentavalents d’antimoine qui sont considérés comme traitement de première ligne en raisons de leur efficacité, leur coût faible, et leur

disponibilité. Néanmoins, au cours de ces dernières années nous constatons l’émergence d’une résistance qui s’étend de plus en plus dans les différentes régions du monde, d’où la nécessité d’une alternative efficace au traitement, d’où l’intérêt de ce travail afin de faire une mise au point sur les traitements présents actuellement et qui peuvent représenter une alternative de choix au premier traitement.

L’efficacité démontrée de l’amphotéricine B contre la leishmaniose viscérale, ainsi que les taux de guérison élevé qu’elle procure, a fait d’elle un traitement de première intention dans les zones réfractaires. Même si la nécessité d’une hospitalisation prolongée, d’un suivi obligatoire ainsi que sa toxicité, ont entravé sa généralisation dans les régions d'endémie, les nouvelles formulations lipidiques de l'amphotéricine B, représentent une avancée

remarquable qui a permis de réduire la toxicité et la durée du traitement, mais malheureusement leur coût élevé s'oppose à leur accessibilité dans les pays pauvres.

Les mesures de lutte contre la LV reposent essentiellement, en l'absence d'un vaccin, sur la prévention de la transmission par la lutte antivectorielle et la

SUMMARY

Visceral leishmaniasis is a severe disease associated with infection of the reticuloendothelial system by Leishmania species. The infection is acquired through sandfly bites.

Throughout the world pentavalent antimonials compounds have been the mainstay of antileishmanial therapy for a long time because of their efficiency, low cost, and availability. Nevertheless, during these last years we note the emergence of a resistance that spreads more and more in the different regions of the world, from where the necessity of an efficient alternative to the treatment, from where the interest of this work in order to make a clarification on the current treatments who can represent an alternative of choice to the first treatment.

The efficacy of amphotericin B against visceral leishmaniasis, and the high cure rate it provides, has made it a first-line treatment in refractory areas. Although the need for prolonged hospitalization, follow-up required as well as its toxicity, hindered its generalization in endemic areas, the new lipid formulations of amphotericin B, represents a significant advance which reduced toxicity and the duration of treatment, but unfortunately their high cost opposes their accessibility in poor countries.

Control of visceral leishmaniasis depends in the absence of an effective vaccine, on vector control and health education of the population.