A revisão sistemática sobre TEAPA incluiu 35 estudos e verificou-se a carência de avaliações econômicas completas sobre o tema. A maioria das análises foi de custo-consequência, apenas duas foram de custo-efetividade (3,47) e outras duas de custo-utilidade (45,48). Somente um estudo econômico apresentou os resultados de razão de custo-utilidade incremental (RCUI) (48), por meio da medida de qualidade de vida ajustada por episódio de neutropenia febril.
Foi identificada grande heterogeneidade entre os estudos. O primeiro aspecto a destacar é a variedade de países de origem da publicação, o que é esperado em avaliações econômicas, visto que este tipo de análise é dependente do contexto econômico e de sistema de saúde para tomada de decisão no âmbito local (27,49). Devido a estas diferenças, se desaconselha comparar diretamente os resultados dos estudos em valores monetários absolutos (27,49,50). O dado de maior relevância para a comparação seria o potencial de melhor aplicação do
recurso e, neste sentido, nossa revisão mostrou que a TEAPA, de forma global, possibilita economia em comparação ao tratamento em regime de internação.
O segundo aspecto de heterogeneidade observado na revisão se refere aos diferentes sítios e etiologia das infecções tratadas em TEAPA, com diversos planos terapêuticos e desfechos clínicos. As infecções osteoarticulares (67%), cardiovasculares (64%) e de pele e tecidos moles (61%) foram as mais frequentes na literatura (1,5–7,51). Na nossa casuística, também foram tratados diferentes tipos de infecção, resultado que evidencia a clientela de múltiplas clínicas do hospital estudado. Embora seja uma realidade reprodutível na maioria dos hospitais, esta característica limita a execução de estudos randomizados com populações mais homogêneas, o que justifica a dificuldade no estabelecimento de um grupo controle real comparável. Pelo nosso conhecimento, existe apenas um ensaio clínico controlado e randomizado sobre TEAPA, em pacientes com diversas infecções (15).
Os desfechos clínicos foram favoráveis na maioria dos estudos analisados, com altas taxas de cura da infecção, semelhantes às observadas no regime de internação. Este achado é confirmado em recente revisão sistemática na qual a maioria dos estudos incluídos apresentou percentual de cura superior a 80%, mesmo em pacientes idosos e crianças (52). O resultado está diretamente relacionado à seleção adequada do paciente para TEAPA, pela equipe multiprofissional, em concordância com as diretrizes sobre a modalidade.
É fortemente recomendado que o acompanhamento seja cooperado entre a equipe da TEAPA e a de origem do paciente; ambos são responsáveis pela monitorização do paciente, pela rápida identificação e manejo de eventos adversos e de complicações (5,53,54). Na presente análise, o desfecho clínico da TEAPA foi favorável em 97,5%, dentro da margem relatada na revisão sistemática, mesmo na heterogeneidade das medidas de resultados: sucesso terapêutico variou de 64,0% a 96,0%, cura variou de 72,5% a 93,0% e tratamento concluído de 66,5% a 98,4%.
O nosso percentual de reinternação foi de 2,5% e nos estudos analisados esta ocorrência variou de 1,0% a 29,0%. Dois estudos de 2018 fizeram análise retrospectiva de casos de TEAPA, no Reino Unido e na Austrália, ao longo de 10 anos, e mostraram percentual de reinternação de 5,1% e 7,0% (9,55). Outro dado
interessante é o apresentado pelo estudo de Mansour et al. que demonstrou a importância da gestão dos casos de TEAPA de forma centralizada e por profissionais especializados para a prevenção de reinternação e redução dos custos assistenciais (54).
As complicações e eventos adversos, no nosso estudo, tiveram incidência total de 52,5% e foram identificadas mediante o acompanhamento prospectivo, com vigilância de forma ativa e sistematizada. Este percentual está compatível com o observado no ensaio clínico controlado e randomizado (15), entretanto, nos estudos retrospectivos, de menor qualidade metodológica, este dado tende a ser subestimado, com relato de menor incidência de complicações e eventos adversos.
A TEAPA, como modalidade terapêutica, requer que haja uma interação orgânica e sistêmica com o programa de racionalização do uso de antimicrobianos, em nível local e regional (1,56,57). Os estudos relataram uso de diversas classes e gerações de antibacterianos, além do uso de antifúngicos e antivirais. Resultado também observado no presente estudo, no qual foram utilizados 13 diferentes antimicrobianos: 91,5% antibacterianos, 4,2% antifúngicos e 4,2% antivirais. Na maioria dos casos, foram prescritos em monoterapia (82,5%). Em 87,5% dos casos o antimicrobiano era administrado uma vez ao dia e em apenas 5 (12,5%) casos tinham administração a cada 12 horas. A escolha do antimicrobiano tem impacto direto nos custos totais do tratamento, pois, além do seu preço unitário, a posologia implica nos insumos e tempo da equipe para a administração, o número de dias recomendado para o tratamento e o monitoramento clínico e laboratorial de possíveis eventos adversos relacionados (58).
A modalidade de TEAPA adotada no nosso estudo foi de centro de infusão, ainda que, em alguns casos, a administração do antimicrobiano tenha sido compartilhada com unidades básicas de saúde ou atendimento domiciliar, especialmente nos pacientes com terapêutica prolongada e aos finais de semana. A administração do medicamento intravenoso pelo próprio paciente ou cuidador ainda não é oficialmente praticada no Brasil, pois há preocupações sobre os riscos relacionados a este ato no ambiente domiciliar, sem supervisão de um profissional de saúde, em decorrência das dificuldades de aprendizado e de adesão às boas
práticas por leigos, em nosso contexto. Outro fator a considerar é a proibição de que enfermeiros capacitem cuidadores a executarem procedimentos que exijam aplicação de conhecimentos técnico-científicos (59). No entanto, esta modalidade de administração pelo próprio paciente ou cuidador é muito citada na literatura internacional, com resultados favoráveis em relação à segurança e custo-efetividade, especialmente para os tratamentos prolongados (1,7,60–63). O nosso estudo, de forma semelhante, também encontrou melhor custo-utilidade na adoção da TEAPA para os tratamentos de maior duração, porém em um contexto de centro de infusão. Os desfechos de qualidade de vida, em nossa análise, demonstraram melhora em todas as medidas, ao término do tratamento, tanto para a totalidade dos casos, quanto na análise estratificada pelo tempo de duração da TEAPA. Entretanto, é inadequado comparar estes dados a outros estudos, pelo número insuficiente de publicações que avaliaram este tipo de desfecho, a diversidade de instrumentos utilizados e as diferentes populações alvo, especialmente no que concerne às infecções primárias.
Foram identificados, pela revisão sistemática, apenas dois estudos econômicos que mediram a qualidade de vida de casos em TEAPA e hospitalizados. O primeiro, realizado por Graf von der Schulenburg et al., na Alemanha, utilizou a escala do EQ-5D, do grupo EuroQol, em 14 pacientes com fibrose cística e obteve diferença da média de 5,5 favorável ao tratamento em regime de internação (45). O outro estudo é o de Wolter et al. que avaliou um grupo de 82 pacientes e observou similaridade na medida de qualidade de vida obtida pelos instrumentos “Short Form 36 Health Survey” (SF-36) e “Perceived Health Competency Scale” (PHCS) (15). Apesar do estudo de Teuffel et al. ser uma avaliação de custo-utilidade, os dados de qualidade de vida utilizados na modelagem foram provenientes da aplicação de escala visual analógica de preferências do paciente quanto a cenários hipotéticos (48).
Três outros estudos, publicados após a realização da nossa revisão sistemática, avaliaram a qualidade de vida em pacientes submetidos à TEAPA. Uma avaliação econômica desenvolvida por Vargas-Palacios et al., analisou a qualidade de vida, pelo EQ-5D-3L, de pacientes atendidos nas diferentes modalidades de
TEAPA, sem comparação com pacientes internados (60). Keller et al. identificou a qualidade de vida relacionada à saúde de pacientes submetidos a TEAPA, por meio da aplicação do “short-form-12” (SF-12), ao comparar os resultados obtidos com os dados de qualidade de vida da população em geral dos EUA (64), portanto, sem considerar pacientes internados. Goodfellow et al. realizou estudo, especificamente, para identificar o ganho de qualidade de vida em pacientes que tiveram alta hospitalar, para continuidade do tratamento por TEAPA. Verificou que houve melhora significativa das medidas em três domínios do SF-36: capacidade funcional, dor e aspectos emocionais (65).
A revisão sistemática também mostrou que a maioria das avaliações econômicas de TEAPA têm sido conduzidas na perspectiva do hospital; poucos estudos econômicos têm sido realizados pela perspectiva de um sistema de saúde público (3,9,66,67). Isso norteou a nossa decisão de analisar a TEAPA nas duas perspectivas e possibilitou verificar que o percentual médio de custos evitados, obtido na perspectiva do SUS (26,5%), foi inferior ao relatado para o sistema canadense (55,6%) e para o britânico (53,3%) (3,66). Outro estudo, desenvolvido por Durojaiye et al. em 2018, avaliou os desfechos clínicos e econômicos de 3.812 episódios de TEAPA, atendidos ao longo de dez anos, em um hospital universitário em Sheffield, no Reino Unido. Calculou que houve 49.854 dias de internação evitados e que o custo da TEAPA variou de 15% a 44% dos custos estimados para o regime de internação, a depender do parâmetro adotado: custo da unidade de moléstias infecciosas do hospital, custo de outras unidades de internação do hospital, além de custos nacionais médios e mínimos (9). Estes achados reafirmam a necessidade de que a execução de estudos econômicos deva considerar as características próprias dos diferentes sistemas de saúde, para respaldar políticas públicas com melhor custo oportunidade.
À luz do nosso conhecimento, este estudo traz relevantes contribuições para o tema, pois, além de apresentar a primeira revisão sistemática de avaliações econômicas sobre TEAPA, destaca-se por ser a primeira avaliação econômica de custo-utilidade sobre TEAPA, no contexto brasileiro, e a primeira em pacientes adultos da América Latina. A análise envolveu dados primários baseados em estudo clínico de vida real e modelagem, sob as perspectivas do hospital e a do SUS.
Alcançou a meta de compreender a real vantagem econômica da implantação da TEAPA, no cenário público brasileiro e trouxe subsídios para a tomada de decisão, em âmbito local, assim como para o estabelecimento de políticas públicas de saúde, em nível nacional.
Algumas limitações são apresentadas a seguir. Em relação à revisão sistemática, as limitações são relativas aos estudos primários que apresentaram grande heterogeneidade, baixa qualidade metodológica na maioria, carência de estudos comparativos e inferência dos custos dos pacientes internados. Essas características fragilizam a confiança na magnitude de seus resultados.
Quanto à avaliação econômica executada, a principal limitação é abster- se de comparador, devido às dificuldades operacionais e logísticas na sua constituição. Outra limitação foi o tamanho da amostra, o qual foi afetado pela baixa adesão das especialidades médicas em demandar os casos para TEAPA, a logística institucional que prioriza a hospitalização, a falta de condições sociofamiliares para a desospitalização e a ausência de linha específica de financiamento do SUS para reembolso do atendimento em TEAPA. Estas dificuldades nos alertam para a necessidade da construção de um ambiente técnico, político e econômico que favoreça a implantação da TEAPA em âmbito nacional.