Le ratio de représentativité est défini pour un département donné comme le nombre de médecins Sentinelles en activité sur le réseau divisé par 1% du nombre de médecins généralistes libéraux. Nous avons obtenu les effectifs de médecins généralistes libéraux actifs au cours des douze derniers mois par l’intermédiaire de la CNAM (Caisse Nationale d’Assurance Maladie) et ce, pour toutes les années depuis 1984. Nos effectifs de médecins Sentinelles participant sont toujours issus des banques de données du réseau. Nous avons dès lors calculé ces ratios de représentativité pour chacune des quatre années tests précédemment étudiées (1985, 1988 1992 et 2006) afin d’en réaliser des cartes qui complètent la série antérieure (Fig. n°23 p.115). Ainsi ces cartes prennent en compte la population médicale active des différents départements métropolitains et permettent de nuancer notre jugement quant à la répartition des médecins Sentinelles. Néanmoins, une première lecture de ces cartes ne semble que confirmer les précédentes observations. Tout d’abord, du point de vue temporel, l’information extraite de cette seconde série est toujours la même et grandement tributaire de l’évolution des effectifs des médecins Sentinelles. La période de plus grande activité du réseau (début des années 1990) correspond à une meilleure répartition des ratios de représentativité élevés. Les départements aux ratios supérieurs à 1 sont majoritaires sur l’ensemble du territoire français pour la carte de 1988 comme pour celle de 1992. Seuls quelques départements sont crédités de ratios strictement inférieurs à 0,5 : les départements sans surveillance Sentinelles active, bien sûr, mais également un certain nombre de départements ruraux où la surveillance Sentinelles était peu développée quantitativement parlant. En revanche, dans les secteurs ruraux les plus profonds (nous pensons au sud de l’Auvergne par exemple), quelques médecins Sentinelles, comparés à des effectifs de médecins généralistes libéraux actifs assez bas, contribuent à élever sensiblement ces ratios de représentativité (de fait, le Cantal semble jouir d’une couverture Sentinelles satisfaisante au regard de la représentativité des adhérents au réseau face à l’ensemble des praticiens généralistes).
En revanche, la situation en 2006 semble réellement préoccupante. La teinte d’ensemble de la carte est le jaune traduisant une représentativité faible des médecins Sentinelles. La comparaison avec la carte de 1985 s’impose d’emblé : il semble même que la situation actuelle soit plus problématique.
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Fig. n°23 : Représentativité des médecins Sentinelles au sein des médecins généralistes
116 Premièrement, le réseau en 1985 est en plein développement (la situation les années suivantes ne fait que confirmer ce point) ; deuxièmement, en dépit d’une tendance lourde à la baisse depuis le milieu des années 1990, il ne semble pas que les différentes campagnes de recrutement aient porté leurs fruits. La désaffection du réseau Sentinelles est préoccupante et pose la réelle question de la pérennité de ce réseau de surveillance en l’état.
Conclusion partielle
Face à la problématique de cette thèse qui vise à exploiter les données Sentinelles afin de les comparer à des données/facteurs socio-éco-environnementaux, nous pouvons considérer le réseau comme fiable. Seules les années les plus récentes sont caractérisées par des représentativités majoritairement faibles. De plus, les méthodes de redressement des cas sont suffisamment robustes mathématiquement pour que les estimations en sorties soient fiables. Il conviendra ainsi de prendre néanmoins quelques précautions. Si d’aventure, nous devions analyser une ou plusieurs épidémies en particulier, il sera nécessaire de s’interroger sur la qualité de couverture du réseau. Enfin, dans l’optique de croisement avec d’autres facteurs, il sera difficilement concevable de descendre à une échelle plus fine que la région pour l’ensemble des raisons précédemment mentionnées.
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Conclusion de partie
On l’a vu, les relations entre l’environnement et la santé soulèvent des questions depuis des millénaires. Tantôt caractérisée par une accélération du processus de création de connaissance, tantôt en repli, l’histoire a porté ces changements de l’antiquité grecque à nos jours. Peu à peu, en progressant, la pensée humaine introduisit d’autres variables explicatives. D’un milieu physique responsable de tous les maux (jusqu’aux mœurs mauvaises), on comprit que des variables relatives au milieu social pouvait être aussi bien explicatives dans l’occurrence de certaines pathologies. Il ne s’agissait pas cependant de passer d’un « tout milieu » à un « tout société » pour expliquer l’apparition des maladies. L’explication devait probablement se trouver à l’intersection milieu physique - milieu social et seule une habile combinaison des deux facteurs pouvait alors expliquer la maladie. Une des plus belles démonstrations géographiques en la matière reste l’évocation du complexe paludéen par Sorre (1933) où l’aire pathogène est le croisement entre un milieu marécageux favorable associée à certains bassins de population susceptibles. Il est évident, dans une thématique associée au risque, qu’un aléa infectieux ne représente pas un risque en l’absence de population, tout comme les vents catabatiques (>300 km.h-1) glissant sur le continent Antarctique n’ont jamais inquiété personne…
Ainsi, il s’agit bien d’évoquer un risque sanitaire, un risque grippal. L’aléa est donc le virus dont la fréquence de retour est annuelle. Un paramètre ne peut malgré tout pas être géographiquement traité : sa composition antigénique déterminant sa virulence. Nous pouvons néanmoins analyser des paramètres physiques jouant sur le virus, sur sa survie mais également jouant sur la vulnérabilité des individus. Si nous ne pouvons pas déterminer par avance la virulence de l’aléa, nous pouvons analyser les paramètres du milieu qui le stimulerons le mieux, qui lui permettrons de mieux pénétrer les organismes. Ceci est le pendant de l’étude relatif à l’aléa mais comme toute étude du risque en géographie, une part importante de l’analyse doit être consacrée à la/aux vulnérabilité(s). C’est le propre de l’analyse qualitative du risque en géographie, une dichotomie aléa/vulnérabilité dont l’évaluation aboutit à une spatialisation de ce risque. On le comprend, il va s’agir dans les parties suivantes de caractériser les conditions environnementales les plus favorables à la transmission du virus mais également de s’interroger sur l’égale ou l’inégale exposition au virus grippal à l’échelle des régions. Nous utiliserons pour ce faire, les données fournies par le réseau Sentinelles de surveillance épidémiologique : données satisfaisantes à un échelon
118 régional d’analyse. La partie qui suit visera d’abord à s’interroger, par le biais d’une analyse bibliographique, sur les conditions aérologiques favorables à la survie du virus mais également susceptibles d’accroitre la vulnérabilité « biologique » des individus. Nous chercherons également à mettre en avant ces conditions par l’intermédiaire d’une recherche des types de temps favorables au déclenchement épidémique. Enfin, dans le but de valider nos observations, nous les confronterons avec les données d’un autre pays afin de voir si ces « types de temps » générateurs de grippe sont également observables ailleurs.
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2
èmePartie
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Introduction
Nous l’avons vu, les liens entre des facteurs climatiques et la santé ont été mis en lumière dès l’antiquité grecque (Höppe, 1997). Importants jusqu'à l'arrivée des théories pastoriennes, ces liaisons furent moins considérées par la médecine contemporaine en faveur du développement de recherches d’échelles plus petites. Cependant, beaucoup de ces idées sont restées profondément ancrées dans les esprits et les changements environnementaux actuels ont renouvelé l'intérêt de l'impact du climat sur la santé humaine (Bentley 2007; Campbell- Lendrum 2007). Le domaine de la biométéorologie crée un cadre d’étude (Höppe 1997, Folk 1997) dans lequel le scientifique étudie les interactions entre l'atmosphère et la santé humaine. En tant que science environnementale, la biométéorologie exige l'association de beaucoup de spécialistes travaillant ensemble pour délier la complexité de ces études (Weihe 1979). Évidemment, nous sommes conscients que les pratiques sociales constituent un autre axe d'importance fondamentale pour l'explication de pathologies induites par le climat, mais ce thème ne sera pas développé ici.
Les liaisons entre le climat (et ses variations saisonnières) et les maladies (infectieux et non- infectieuses, aigues et chroniques) sont extrêmement complexes. Les effets les plus spectaculaires) du climat sur la santé humaine sont observés pour des catastrophes induites par des paroxysmes climatiques (Van Aalst 2006, Laaidi et al. 2006).On sait que les vagues de chaleur sont à l'origine de forts excès de mortalité, particulièrement dans des classes d'âge élevées, comme c'était le cas à Athènes en 1987 (Besancenot 1996), Chicago en 1995 (Kaiser
et al. 2007), ou en Europe en 2003 (Brucker 2005). Même si l'impact de paroxysmes climatiques sur la santé humaine est plutôt facile à démontrer, la nature des liaisons entre le climat et la santé est moins apparente si l’on considère les variations climatiques saisonnières. Plusieurs décennies de recherche ont mis en lumière des liens entre le climat et quelques maladies précises. Les exemples vont de maladies chroniques comme l'asthme (Beggs et 2005 Bambrick; D'Amato et al. 2007), aux maladies à vecteurs (Chaves et Pascual 2006, Pialoux et al. 2007, Sutherst 2004). Nous pourrions aussi mentionner la liaison mise en évidence entre l’oscillation australe El Niño (ENSO) et le choléra.
Dans des régions climatiques tempérées, quelques maladies - comme les syndromes grippaux (ILI) - arrivent saisonnièrement (Hope Simpson 1981, Grassly et Frazer2006). Cette
121 saisonnalité est traduite par pics épidémiques survenant entre octobre et mars dans l'hémisphère nord. Les épidémies sont de durées, de tailles et d’intensités différentes chaque année. Cette variabilité repose sur plusieurs explications : type de souche circulante, immunité naturelle de population, efficacité de vaccin disponible et facteurs probablement climatiques. Notre préoccupation, dans cette partie, est de savoir si des facteurs climatiques influencent le déclenchement épidémique. Cette hypothèse s’inscrit dans la lignée de résultats récents suggérant une causalité du froid sur le l’éruption de cas de grippe aviaire (Liu et al. 2007). Même si la grippe est une maladie infectieuse fréquente affectant chaque hiver 5 à 10 % de la population dans la zone climatique tempérée (OMS 2007), la reconnaissance de sa relation avec le climat est toujours partielle. Le but du présent travail est de chercher les situations météorologiques qui pourraient être associées au début des épidémies saisonnières de grippe en France.
Il conviendra, en outre, de s’interroger sur plusieurs points précis relatifs à la France. Quels facteurs climatiques caractérisent l’hiver en France métropolitaine ? Définir par généralisation un « climat hivernal français » serait une erreur. Des différences notables entre les mois de la « saison froide » existent, tout comme entre des régions françaises qui peuvent être distantes de plus de mille kilomètres.
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I - Lier le climat à la grippe
1 - Chercher un « temps à grippe »
Dans l’optique d’une recherche des paramètres incriminés dans le déclenchement épidémique, il convient de rappeler que la France, vaste territoire, n’est pas homogène du point de vue climatique. Si une certaine homogénéité globale saisonnière peut être entrevue, des différences notables peuvent être envisagées et aboutissent à un découpage climatique (réalisé de longue date par Météo France). Dans le cadre d’une étude relative à la grippe sur le territoire métropolitain, s’intéresser à la simple variabilité temporelle de facteurs hypothétiquement liés à l’incidence de phénomènes épidémiologiques masquerait des différences spatiales indéniables. Des facteurs de confusion liés à la mobilité (ie : aéroports par lesquels transitent nombre de virus) ou plus sociaux (périodes de vacances scolaires) ne doivent pas non plus être écartés. On comprend dès lors la nécessité d’une étude incluant tant la dimension spatiale que temporelle. Finalement, le but serait d’extrapoler des « types de temps » à partir des bulletins de Météo France, pour ensuite les croiser avec des variables socio-économiques.
1-1 Un hiver ? Des hivers !
Des différences notables dues au gradient d’océanité, à l’exposition des versants, à la latitude ou encore à l’altitude génèrent des caractéristiques climatiques régionales, locales qui s’exacerbent au cœur de l’été et de l’hiver. L'hiver est très doux sur les rivages occidentaux baignés par les eaux chaudes de la dérive nord atlantique. L'exposition au nord refroidit, celle du midi réchauffe. C'est ainsi que le versant nord des Cévennes est plus froid que le versant sud. De même, la Basse Provence de la Côte d’Azur, abritée du vent du nord par les Alpes et par les Cévennes, n'a pour ainsi dire pas « d'hiver ». Les vents du nord et de l'est, qui arrivent en France du nord en hiver des plaines glacées de l'Europe septentrionale, sont très froids. Ils contribuent à rendre rigoureux les climats de l'est et du nord du Massif central. Les vents de l'ouest et du sud-ouest, qui viennent de l'Atlantique, sont tièdes et humides ; comme ils règnent fréquemment sur nos côtes occidentales, ils les tempèrent pendant l'hiver. Le mistral, vent froid qui descend des Cévennes, refroidit la Provence Comtadine, tandis que le sirocco,
123 vent chaud de l'Afrique, la rend suffocante. Les pluies, en imprégnant l'atmosphère d'humidité, adoucissent la température.
1-2 La méthode des « types de temps »
P. Pedelaborde (1957) mit au point pour sa thèse une évaluation exhaustive des différents types de temps pouvant affecter le bassin parisien. Un travail considérable d’étude des cartes isobariques lui a permis d’isoler des cas de figures très distincts correspondant à des situations précises déterminant des types de temps : types cycloniques d’Ouest, types anticycloniques de Nord etc. … L’apport principal de cette méthode réside dans le fait qu’à partir de simples bulletins météorologiques (qui existent tels quels depuis 1864) il devient possible d’extrapoler une quantification des températures extrêmes, de l’humidité relative, de l’insolation, de la nébulosité ou encore du vent. De la sorte, nous obtenons des informations chiffrées sur les principaux indices climatiques dont nous avons besoin pour tenter d’établir des corrélations avec les paramètres épidémiologiques. P. Pedelaborde mentionne, malgré tout, l’opposition hivernale nette entre un type de temps troublé et un type de temps anticyclonique continental. Fait que l’on interprète autrement aujourd’hui à la lueur de l’oscillation nord atlantique
Choix et pertinence des paramètres
- la pression au sol
Trois types de situations barométriques sont possibles : anticyclonique, dépressionnaire, marais barométrique (nommé dans nos calendriers climatiques « 1015 » en référence à l’isobare en hPa du même nom). Le passage d’un type de temps anticyclonique à un type de temps dépressionnaire s’accompagne généralement d’une modification d’autres paramètres climatiques comme l’humidité (par l’apparition de précipitations) ou encore la température (en baisse du fait de la diminution d’insolation par interception du couvert nuageux)
- le flux d’altitude à 500 hPa (5,5 Km d’altitude)
Il est défini par les isohypses de la carte 500 hPa des bulletins et traduit ensuite, dans nos calendriers, par une mesure en degré (ex : flux d’est = 90°, flux de sud = 190°, flux d’ouest = 270° etc.). Ces directions auront une influence directe sur la situation au sol : un flux de nord aura, par exemple, pour effet d’infléchir les températures au sol.
124 - la nébulosité
Elle est déduite des informations stationnelles et des cartes d’insolation réelle rapportée à la durée théorique d’ensoleillement entre lever et coucher du soleil. Trois classes ont été définies : ciel dégagé, demi couvert et couvert. La nébulosité a également un impact au sol important en termes de température et d’humidité. Un temps couvert est plus humide qu’un temps dégagé. Un temps couvert dans une situation anticyclonique indique une humidité saturante dans les basses couches avec présence de brumes et brouillards (le temps de Novembre). Enfin, une forte nébulosité induit généralement une baisse des températures sauf dans le cas d’un flux de sud.
- les précipitations
Deux situations sont possibles : précipitations observées et absence de précipitations observées. Ce paramètre a une signature forte du point de vue de l’humidité. Très logiquement un temps pluvieux est un temps très humide : on observe une humidité saturante de 100% au moment de la précipitation. Notons que nous avons inclus dans les précipitations ce que Météo France nomme « traces » dans les relevés. S’il ne s’agit pas nécessairement de précipitations induites par une perturbation, cela peut correspondre à de la rosée. La présence de précipitations « occultes » nous indique que le point de saturation de l’air a été atteint durant la période de mesure (en particulier la nuit) et que, par conséquent, l’humidité est très forte.
- la température
La question est ici de savoir si la température joue un rôle dans le déclenchement épidémique. Y a-t-il un seuil critique de température ou une moyenne sur un certain nombre de jours ? Pour ce faire, nous avons conservé les extremums de températures pendant la journée, en prenant soin d’exclure les massifs montagneux. Plus précisément, nous avons extrait les températures minimales et maximales observées sur le territoire métropolitain pour les relevés de 6h et 18h.
Les calendriers climatiques nous donnent une vue synthétique des différents paramètres et permettent d’appréhender les périodes de changement radical du temps, ou au contraire de permanence relative de paramètres météorologiques. Il est possible aussi de les mettre visuellement en relation avec l’épidémie (début, fin, pic d’intensité). La question posée
125 est celle d’un « type de temps » à grippe ou celle du changement de temps ou encore des rythmes de changement. Un changement intervenant après une longue période stable induit- elle le même stress sur l’organisme qu’une fréquence rapide de changements ?
Afin de répondre à cette question nous nous proposons de réaliser ces calendriers pour y voir clair pour chaque hiver de la base de données puis de faire les analyses statistiques afin de dégager les facteurs explicatifs (Annexes n° I).
1-3 ONA - Grippe : un lien suspecté entre l’activité du virus en France et le temps qu’il fait
Si une corrélation existe entre des paramètres climatiques et l’incidence des syndromes grippaux, l’oscillation nord atlantique doit inexorablement rentrer en ligne de compte. En effet, cette oscillation gouverne les caractéristiques générales des hivers européens, saison durant laquelle la grippe sévit en France (Hope-Simpson, 1981). C’est en partant de ce postulat que nous avons tenté d’établir des corrélations entre l’indice d’ONA (moyenne d’octobre à mars) et les données des épidémies annuelles de grippe depuis 1984. Des calculs de corrélations ont permis de mettre en lumière des liens biens connus et démontrés de longue date (ex. plus l’épidémie est longue plus le nombre de cas est élevé) mais n’ont pas dégagé de liens probants entre notre indice d’oscillation nord atlantique et des caractéristiques épidémiques : le seuil de significativité de ces corrélations étant fixé à 0,53 avec un risque d’erreur de 0,01.
Tab. n°4 : ONA/grippe : une relation statistique de faible significativité
relation Coefficient de corrélation
ONA - pic 0.131516656
ONA - nombre de cas 0.075799667
Semaine de début - nombre de cas -0.617699199
Semaine de début - durée -0.308254858
ONA - durée -0.034578085
126 Les indices d’oscillation nord atlantique sont issus des banques de données de la NOAA. Il s’agit, dans le cas présent, de données mensuelles. Nous avons calculé un indice hivernal relatif à la période durant laquelle la grippe est observée (mois d’octobre à mars inclus) puis nous avons calculé des corrélations entre ces données d’ONA et les données relatives aux caractéristiques des épidémies : ces corrélations ne sont pas significatives ou faiblement. La qualité de la relation associant l’indice d’ONA avec la durée d’une épidémie, le nombre de cas observés ou encore le pic épidémique est de qualité médiocre (Tab. n°4 p.126). Par ailleurs, nous avons retrouvé des résultats déjà mis en lumière : plus l’épidémie démarre tôt et plus elle dure et plus le nombre de cas est élevé.
Face à l’absence de corrélation observable entre les données épidémiologiques et l’indice d’oscillation nord atlantique, un certain nombre de questions doivent être posées. Si les données du réseau Sentinelles sont perfectibles, les données d’ONA pourraient également poser problème et plus précisément la manière dont elles ont été utilisées. L’indice d’ONA, utilisé ici, correspond à une moyenne hivernale sur 6 mois. Or, à nos latitudes, au cours de ces six mois des circulations zonales alternent obligatoirement avec des circulations méridiennes. En période d’ONA positif (circulation zonale dominante), les épisodes de circulations méridiennes existent même s’ils sont peu nombreux. De même, en période d’ONA négatif (circulation méridienne dominante) les flux d’ouest se manifestent encore souvent. Donc, un pas de temps d’analyse moyenné sur six mois ne peut pas être valablement comparé à des données à pas de temps hebdomadaires comme celui des données Sentinelles. Il aurait été