En tant que maître de stage universitaire, les médecins endossent plusieurs rôles : celui de médecin généraliste expérimenté, capable de mobiliser un ensemble de compétences transversales et celui d’enseignant responsable de la transmission des savoirs aux futurs médecins.
Ce que souhaitent avant tout transmettre les médecins, c’est une vision de la médecine ambulatoire qui s’inscrit dans une prise en charge globale du patient. Les médecins de l’étude sont particulièrement attentifs à la relation médecin-patient qui représente une des compétences fondamentales du métier de médecin généraliste.
relation médecin-patient. Plusieurs études ont en effet démontré l’efficacité de l’effet médecin. L’empathie, l’écoute attentive et la considération positive du patient ont été citées comme attitudes et habiletés relationnelles qui favorisent le soin (7).
Les médecins de l’étude ont parlé de sincérité et d’honnêteté dans leurs rapports avec leur patient. Ce sont des valeurs qui caractérisent un médecin digne de confiance. Sans être nommée, elle renvoie à la notion de congruence que C. Rogers a définie comme une des trois conditions propres au thérapeute et qui est essentielle à la construction de la relation d’aide (28)(4). Le médecin capable d’exprimer ouvertement ses sentiments témoigne de son authenticité, rassure et diminue la crainte d’être jugé, le patient peut alors parler librement. Cependant, un participant exprimait des craintes à exposer au patient ses doutes et ses hésitations. Le médecin considère ainsi qu’il doit montrer qu’il est solide et être infaillible dans son diagnostic pour gagner la confiance des patients. Cette attitude s’inscrit dans un modèle décisionnel paternaliste ancien, où le médecin en montrant son assurance rassure le patient qui pourrait alors, dans ce concept, suivre ses décisions en toute confiance.
Comme l’a justement décrit M. Balint le « remède médecin » permet d’une part de rassurer le patient mais également de lui apporter des conseils de prévention personnalisés et adaptés au mode de vie du patient (3). Les maîtres de stage comparent la relation médecin-patient à la relation pédagogique. Plusieurs médecins ont parlé d’éducation à la santé. Les programmes d’éducation thérapeutique sont nombreux et sont réalisés en ambulatoire ou au sein de services hospitaliers, de manière individuelle ou collective. Ceux-ci sont particulièrement adaptés aux patients atteints de maladies chroniques. Le terme « éducation » a été critiqué par certains médecins de l’étude. Il renvoie à une démarche d’information qui imposerait des conseils aux patients sans tenir compte de son mode de vie et de son vécu de la maladie.
Plusieurs travaux sont actuellement en cours pour déterminer les étapes du développement des compétences transversales du médecin généraliste. Des niveaux de compétences de novice à expert regroupent des aptitudes décrites à chaque étape (29). Concernant la compétence « relation communication approche centrée patient », l’interne compétent doit être capable de mener en autonomie un entretien centré sur le patient et de réfléchir à sa capacité communicationnelle. La démarche clinique de l’approche centrée patient (ACP) est maintenant bien définie et son efficacité est reconnue (10). Elle intègre à la fois les perspectives du médecin et celles du patient. Elle s’articule autour de 6 composantes décrites par M. Stewart and al. (5). L’entretien a alors pour objectif de répondre à des questions permettant de se centrer sur la compréhension du patient et sur ses attentes concernant le médecin ou les soins (30).
Un des résultats principaux de l’étude est que les médecins ont des représentations différentes de la relation médecin-patient. Les notions de décision partagée, d’alliance thérapeutique sont décrites mais leurs interprétations sont variées. Quelques médecins ont pu décrire des habiletés propres à l’ACP mais ce modèle est souvent confondu avec un modèle biopsychosocial où le patient est pris en charge dans sa globalité mais ses représentations et ses émotions sont peu explorées et n’ont qu’une place minime dans la décision thérapeutique. Malgré une attitude empathique et compréhensive, le médecin garde la responsabilité de la décision et recherche l’adhésion du patient. Le changement de position dans la relation qu’impose l’ACP est parfois difficile à accepter. En effet, les médecins doivent céder en partie leur place au patient dans l’interprétation du diagnostic et dans la décision thérapeutique. Ils doivent être capable d’entendre et d’intégrer les convictions personnelles du patient qui peuvent être différentes des leurs.
Par ailleurs, les maîtres de stage de l’étude ont également relevé que les internes en début de stage posent des questions fermées et adoptent parfois un comportement directif paternaliste. Ils attribuent cette posture à la formation initiale qui est principalement centrée sur le diagnostic de la maladie organique. Même si l’expérience des MSU a permis d’assouplir leur façon de mener l’entrevue médicale, ils n’ont pas tous conscience de l’influence que leur formation exerce encore sur leurs décisions. La « négociation » semble parfois orientée vers l’acceptation de la décision initiale du médecin. Ces résultats concordent avec ceux d’une thèse qualitative qui avait pour objectif de décrire le niveau « compétent » de la compétence communication-relation à partir du discours d’interne en fin de cursus. De la même manière, les internes avaient des difficultés à explorer les réactions, les craintes et les attentes du patient (31).
Ainsi, ce travail permet d’élaborer l’hypothèse qu’il existe une confusion entre l’approche centrée patient et l’approche globale qui intègre l’aspect psychosocial et environnemental autour du patient.
Enfin, les praticiens de l’étude s’accordent à dire que la compétence communication / relation médecin-patient s’apprend grâce à la théorie mais se développe surtout grâce à la pratique. La démarche de formation provient surtout d’un désir personnel d’approfondissement et d’une réflexion sur leur pratique. Les habiletés acquises sont citées de manières disparates et sont parfois difficiles à nommer. Des études ont pourtant démontré l’intérêt d’une formation à la communication (32)(9).
Certains médecins de l’étude expliquent leur scepticisme sur les formations aux techniques de communication car ils craignent que ces dernières s’apparentent à de la manipulation. En effet, un apprentissage efficient de la communication ne peut pas se limiter à l’application de méthodes. La relation médecin-patient est avant tout une relation interpersonnelle qui est influencée par la
permettent de mieux se connaître. L’objectif est de prendre conscience des facteurs personnels qui peuvent influencer notre manière d’être avec le patient (33). Plusieurs médecins de l’étude ont notamment parlé de l’importance de l’introspection et de la réflexion. La participation à un groupe Balint était aussi un des moyens permettant de prendre du recul sur la pratique.